尹飛 殷茵 黃文生 張軍航 李昀

氣胸是胸外科常見的疾病，通常由肺大泡破裂引起。肺大泡直接破入縱隔導(dǎo)致縱隔氣腫。并發(fā)胸膜外氣腫者臨床上較為少見，文獻(xiàn)鮮有報道。我院近期收治1例肺大泡破裂并發(fā)胸膜外氣腫、縱隔氣腫被誤診為氣胸的病例，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

患者，男性，31歲，因突發(fā)左側(cè)胸痛1天于2019年11月16日到中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院急診就診?；颊? d前下午無明顯誘因突發(fā)左側(cè)前胸及后背刺痛，持續(xù)性，程度較輕，深呼吸及活動時加重，夜間休息時減輕，伴輕度胸悶及咳少許白色黏痰，無畏寒、發(fā)熱等不適。起病以來胸痛無明顯緩解，胸部正側(cè)位X線片示“左側(cè)氣胸伴感染可能，肺壓縮10%”（圖1A，B）。擬診“左側(cè)自發(fā)性氣胸”收住入院。

入院體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏71 min-1，血壓122/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸22 min-1。氣管居中，頸部及胸部無捻發(fā)感。雙肺叩診清音，左肺呼吸音稍減弱，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。余體征無異常。

既往史及個人史無特殊。

入院進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均無異常。心電圖示：①竇性心律；②前側(cè)壁、下壁導(dǎo)聯(lián)T波低平。胸部CT示：①縱隔氣腫并左側(cè)胸膜外氣腫；②左上肺下舌段肺大泡（圖2）。

予休息、低流量吸氧（2 L/min）、普米克令舒1 mg+可必特2.5 mL霧化吸入2次/d ×3 d，患者胸痛及咳痰緩解。2019年11月19日復(fù)查胸部X線片示：左側(cè)胸膜外氣腫較前吸收。予出院。2020年2月21日電話隨訪，患者一般情況良好，無訴不適。

圖1 入院胸部正側(cè)位X線片注：A，B．入院時胸片。箭頭：胸膜線；★：胸膜外氣腫。

圖2 胸部CT注：A．橫斷位；B．冠狀位；C．矢狀位。箭頭：肺大泡及破口；*：前縱隔氣腫；★：胸膜外氣腫。

討 論

胸膜腔為臟層、壁層胸膜構(gòu)成的密閉腔隙性結(jié)構(gòu)。胸膜外間隙指壁層胸膜與肋骨內(nèi)側(cè)面、膈肌之間的間隙。胸膜外間隙包括脂肪組織、疏松結(jié)締組織、淋巴結(jié)、血管、胸內(nèi)筋膜和肋間最內(nèi)肌等結(jié)構(gòu)。胸膜外脂肪組織緊貼壁層胸膜，其將壁層胸膜與胸內(nèi)筋膜層分開，平均厚度約250 μm。胸內(nèi)筋膜為一層厚約250 μm的疏松結(jié)締組織，覆蓋在肋間最內(nèi)肌、肋骨、肋軟骨和胸骨的內(nèi)側(cè)面，與椎前筋膜共同組成為一層纖維彈力層[1]。

絕大部分情況下，肺大泡破裂后，氣體沿臟層胸膜破口進(jìn)入胸膜腔，從而產(chǎn)生氣胸。如果臟、壁層胸膜粘連，則會出現(xiàn)局限性氣胸或包裹性氣胸。本例患者胸部CT提示肺大泡位于左上肺下舌段臟層胸膜下，緊貼縱隔胸膜，考慮肺大泡處臟層與縱隔胸膜緊密粘連，因此肺大泡破裂后，氣體未進(jìn)入胸膜腔形成氣胸，而直接從破口進(jìn)入前縱隔，導(dǎo)致前縱隔氣腫。隨著壓力增高，氣體沿前縱隔與壁層胸膜外的疏松間隙，擴(kuò)散至整個左側(cè)壁層胸膜外，從而出現(xiàn)胸膜外氣腫的表現(xiàn)（圖2）。仔細(xì)閱讀X線片可發(fā)現(xiàn)，正位片提示此患者的胸膜線比氣胸患者的胸膜線要略厚，且胸膜線與壁層胸膜之間可見線條狀陰影（圖1A）。側(cè)位片示胸骨后方有一增寬的透亮區(qū)，將縱隔胸膜推移向后呈線條狀陰影（圖1B）。結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)分析可知，此增厚的胸膜線為緊貼的臟層、壁層胸膜，線條狀陰影為胸內(nèi)筋膜及胸膜外結(jié)締組織。以上特征可與氣胸相鑒別。

本患者縱隔氣腫量較少，因此在胸片上未發(fā)現(xiàn)明確的縱隔氣腫的影像學(xué)特征，如胸腺帆影征、大血管輪廓征、管狀血管征、支氣管雙壁征、膈肌連續(xù)征和心包積氣等[2-3]。需要注意的是，縱隔氣腫除上述常見的特征外，部分患者，如呼吸窘迫綜合征的嬰幼兒中，因膈肌面胸膜與膈肌之間，或者壁層腹膜與膈肌之間組織較為疏松，縱隔氣體沿疏松的組織間隙擴(kuò)散，將膈肌與胸膜或膈肌與腹膜分離開，形成膈肌面胸膜外氣腫或腹膜外氣腫，使得膈肌清晰顯影，影像學(xué)上極易與膈下游離氣體混淆[4-6]。此外，氣體亦可進(jìn)入腹腔或腹膜后，形成腹腔積氣或腹膜后積氣。

胸膜外氣腫臨床較為少見，易誤診為氣胸，兩者治療方式有所差異。氣胸多為肺大泡破裂所致。少量氣胸常采用吸氧、休息的方法，中、大量氣胸則采用胸腔穿刺抽氣或者胸腔閉式引流術(shù)。若以上保守治療效果不佳，出現(xiàn)氣胸量增多或者持續(xù)漏氣，則可采用胸腔鏡肺大泡切除術(shù)以達(dá)到根治目的。而胸膜外氣腫一般外傷時常見，自發(fā)性少見。如果是外傷性胸膜外氣腫，應(yīng)積極處理胸部傷口，防止積氣進(jìn)一步進(jìn)入壁層胸膜與胸壁之間的疏松組織之間。若是因肺大泡破裂引起的自發(fā)性胸膜外氣腫，程度較輕時，亦可采取吸氧、休息等方式，目的與少量氣胸時一樣，適當(dāng)?shù)奈跤欣跉怏w的吸收。若氣腫量較大，出現(xiàn)壓迫肺，甚至縱隔氣腫、或者壁層胸膜破裂形成氣胸的情況時，則應(yīng)采取胸骨上窩切開引流氣體或者胸腔閉式引流術(shù)進(jìn)行處理。本例患者因起病時僅為少量胸膜外氣腫，雖然X線片誤診為氣胸，仍予吸氧保守治療，同時因患者合并咳痰癥狀，同期給予霧化、祛痰。治療3天后患者癥狀緩解，復(fù)查X線提示胸膜外氣腫吸收，考慮肺大泡破口愈合或者粘連而未再漏氣所致。

綜上，建議：①仔細(xì)閱讀胸部正側(cè)位X線片，辨別胸膜線與胸壁之間是否有紋理，如明確無肺紋理，則可診斷為氣胸，如存在紋理區(qū)，同時胸膜線略增厚，則應(yīng)警惕胸膜外氣腫的可能；②從X線片上仔細(xì)辨別是否合并縱隔氣腫的影像學(xué)特征；③對于鑒別困難者，建議行胸部CT檢查，既可鑒別胸膜外氣腫與氣胸，亦可明確肺部及縱隔等部位病變情況。