李文杰

【摘要】例妊娠合并尿毒癥患者行血液透析治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?；颊哂捎谌焉飳?dǎo)致慢性腎功能衰竭急性加重，并發(fā)腦梗死，合并妊娠高血壓綜合征，需行血液透析治療及終止妊娠。通過細(xì)致的心理疏導(dǎo)，使得患者及家屬正式病情和配合治療，透析過程中給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、血氧飽和度及血壓的嚴(yán)密監(jiān)測護(hù)理，無肝素抗凝治療過程密切觀察透析器及管路凝血情況。

【關(guān)鍵詞】妊娠? 尿毒癥? 血液透析? 護(hù)理

妊娠合并腎功能不全是圍產(chǎn)期惡性疾病之一，母嬰并發(fā)癥多，妊娠期易合并心功能不全、高血壓、腦血管意外、貧血、感染等，絕大多數(shù)患者選擇及早中止妊娠。在即將成為母親的喜悅中突然轉(zhuǎn)變到需行血液透析來維持，加上疾病導(dǎo)致的病理生理改變，患者的心理和生理都承受著很大的壓力，透析治療難度加大，護(hù)理上有著很多不同于單純透析患者的地方。

一、病患資料

患者，女性，28歲，孕2產(chǎn) 0，本次妊娠孕14+周尚未行常規(guī)產(chǎn)前檢查，無明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛，伴有視物模糊、胸悶、心悸、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1d，無腹痛、腹瀉，無單側(cè)肢體乏力。到當(dāng)?shù)貗D幼保健院住院治療，測血壓 240/138 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血肌酐708 μmol/L，血紅蛋白78 g/L，尿蛋白（++++）、尿潛血（+++），予降壓、對癥治療，患者癥狀無明顯緩解，轉(zhuǎn)入我院腎內(nèi)科治療。入院體查：血壓 253/163mmHg，顏面浮腫，皮膚黃染，雙呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，雙下肢無浮腫。

二、護(hù)理過程

（一）透析前護(hù)理

妊娠期的腎臟疾病中，慢性腎小球腎炎或其他慢性腎臟疾病一般在妊娠前就存在，少數(shù)于妊娠時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，本個(gè)案就屬于此種情況。患者因在?？漆t(yī)院治療病情未見緩解，遂充滿期待轉(zhuǎn)來我院治療，但得知病情而不能繼續(xù)妊娠，并要靠透析才能生存時(shí)，難以接受現(xiàn)實(shí)，遲遲不愿在血液透析治療同意書及引產(chǎn)同意書上簽名。患者住院第2天突然出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，頭顱CT檢查證實(shí)為腦梗死?；颊吲c家屬情緒極度緊張、恐懼、擔(dān)憂，更加不敢面對疾病，患者還產(chǎn)生了絕望心理，準(zhǔn)備放棄治療與腹中胎兒共生死、不合作等逆反行為。

（二）血液透析護(hù)理

由于患者孕期生理改變和合并尿毒癥的病理生理改變，特意安排1名患者較為信任的主管護(hù)師全程負(fù)責(zé)患者的血液透析治療及護(hù)理，情緒不穩(wěn)定時(shí)允許其丈夫陪護(hù)。由于孕婦處于高代謝狀態(tài)，首次透析應(yīng)選擇生物相容性良好的透析器，面積不宜過大，以免體外循環(huán)血量過多，造成患者低血壓及失衡的發(fā)生。該例患者使用1.3m2小面積的FreseniusF6 透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，透析機(jī)為費(fèi)森尤斯系列透析機(jī)。 患者的超濾量也不宜過大，若水腫不明顯，原則上不脫水。

（三）無肝素透析抗凝的護(hù)理

由于患者要行引產(chǎn)術(shù)，因此在引產(chǎn)前1次及引產(chǎn)術(shù)后2次透析治療均采取無肝素抗凝治療，以免增加引產(chǎn)術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。按照操作標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)預(yù)沖管路，并連接導(dǎo)管開始治療。治療中囑患者處于安靜狀態(tài)，以保證足夠的血流量。足夠的血流量是確保透析效率，避免出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象和血流量不足，容易引起機(jī)器報(bào)警及血泵停止，而增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。患者透析過程中，血流量維持在100～200 mL/min。 同時(shí)注意觀察透析器及管路是否有血凝塊， 是否有纖維素堵塞中空纖維或粘附在透析器膜上， 每15～30min用無菌生理鹽水100～200 mL沖洗1次。

三、護(hù)理效果

患者和家屬精神壓力大，思想復(fù)雜，情緒波動(dòng)，給予細(xì)致、個(gè)體化的心理護(hù)理，患者正視疾病并配合治療。安排1名患者較為信任的主管護(hù)師全程負(fù)責(zé)患者的血液透析治療及護(hù)理，經(jīng)過精心的護(hù)理，使得透析過程無高血壓危象及高血壓引起的腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，也使得在無肝素透析治療中無出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。患者住院15天病情穩(wěn)定后，行引產(chǎn)術(shù)，后于門診維持性血液透析治療，回訪恢復(fù)良好。

四、討論

血液透析是尿毒癥最主要最有效的治療方法，因此血液透析的正確操作與護(hù)理至關(guān)重要。首先要為孕婦營造一個(gè)安靜舒適的治療環(huán)境，使患者處于一個(gè)全身心放松的狀態(tài);由于妊娠的特殊性，需選用生物相容性良好的血仿膜空心纖維透析器，透析膜面積不宜過大，以免透析量大從而引起孕婦血壓降低;用碳酸氫鹽液透析，因?yàn)樘妓釟潲}液引起的反應(yīng)較少;透析機(jī)選用多功能、監(jiān)測系統(tǒng)完善的透析機(jī)，以利于在透析時(shí)對孕婦、胎兒進(jìn)行多方面監(jiān)測;動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)，要嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染，盡量一次穿刺成功，減少對孕婦及胎兒的影響;采用低分子肝素或者無肝素透析，以防止孕婦出血或早產(chǎn)，在圍手術(shù)前后1周需采用無肝素血液透析，以防止出血。

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