余飛鵬

摘 要 信息技術(shù)不斷發(fā)展，使現(xiàn)代生活中的數(shù)據(jù)信息隨處可見(jiàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)院工作的關(guān)鍵部分，其信息建立可以幫助醫(yī)護(hù)人員充分了解患者實(shí)際情況，提供更加貼心的服務(wù)。隨著信息技術(shù)不斷推廣，其在醫(yī)療保險(xiǎn)中也發(fā)揮了重要作用。本文基于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行討論，分析信息化技術(shù)在其管理中的應(yīng)用，針對(duì)數(shù)據(jù)信息的作用與現(xiàn)階段不足提出科學(xué)的建議，意在推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)順利開(kāi)展。

關(guān)鍵詞 數(shù)據(jù)信息 醫(yī)療保險(xiǎn) 管理 應(yīng)用

一、引言

2020年是國(guó)家衛(wèi)健委規(guī)定的加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理年，其中醫(yī)保管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要一環(huán)。當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院都屬于醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并在不斷發(fā)展中將醫(yī)保與醫(yī)院管理體系結(jié)合在一起，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)也是同等重要的內(nèi)容。隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式也在不斷變更和完善。為了更好地面對(duì)新時(shí)期信息化建設(shè)，需要借助財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)信息有效提升醫(yī)保管理水平，為醫(yī)院信息化建設(shè)提供保障與發(fā)展動(dòng)力。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)應(yīng)用財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)信息的作用

（一）為醫(yī)療結(jié)算與監(jiān)控提供數(shù)據(jù)支持

當(dāng)前醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療結(jié)算對(duì)象，是基于患者參與的項(xiàng)目信息予以核定的。在患者將自身參與的診療項(xiàng)目費(fèi)用繳清后，醫(yī)院系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成患者繳費(fèi)的賬目清單，便于醫(yī)院對(duì)醫(yī)療方面的費(fèi)用進(jìn)行分析和結(jié)算?；卺t(yī)保數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用，將患者繳費(fèi)項(xiàng)目構(gòu)建在醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)中，可以完善數(shù)據(jù)信息，有效提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的工作效率。由于醫(yī)療不斷發(fā)展，現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)呈現(xiàn)出復(fù)雜性的特點(diǎn)，再加上國(guó)家政策原因，不同的人群在醫(yī)療中享受的待遇有所差別。為保證醫(yī)保報(bào)銷的公正性，醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)都需要對(duì)項(xiàng)目費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格的審核，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)內(nèi)部的項(xiàng)目信息進(jìn)行監(jiān)督和審查，重點(diǎn)針對(duì)患者自費(fèi)項(xiàng)目等。醫(yī)保數(shù)據(jù)信息可以基于患者將費(fèi)用信息積累在一起，在便于審查的同時(shí)，保障信息的真實(shí)性。

（二）為經(jīng)營(yíng)管理提供指導(dǎo)

當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理多數(shù)是按照總額支付的方式付款，醫(yī)療保險(xiǎn)基于醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)要進(jìn)一步提升管理水平，這就需要醫(yī)院在兼顧醫(yī)生管理力度的同時(shí)，核對(duì)好信息，避免出現(xiàn)核對(duì)不準(zhǔn)的情況。此外，對(duì)于數(shù)據(jù)庫(kù)也要進(jìn)一步完善，根據(jù)不同費(fèi)用調(diào)整結(jié)構(gòu)，制定完善的管理方案。醫(yī)院要切實(shí)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)，有效把握實(shí)際運(yùn)營(yíng)中存在的問(wèn)題，為未來(lái)發(fā)展提供助力。在對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，找尋問(wèn)題產(chǎn)生的實(shí)際原因，采取有效的措施進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整。要保證數(shù)據(jù)信息的可靠性，為醫(yī)院發(fā)展提供有保障的數(shù)據(jù)，而不會(huì)因?yàn)榉钦鎸?shí)數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院發(fā)展造成影響。數(shù)據(jù)信息可靠性與共享功能都為醫(yī)院長(zhǎng)足發(fā)展提供了有效的依據(jù)，在醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程中充分發(fā)揮自身價(jià)值，及時(shí)針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行處理，保證醫(yī)院健康發(fā)展。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)信息化建設(shè)的優(yōu)勢(shì)

（一）優(yōu)化收費(fèi)管理，提升信息化管理水平

基于信息化技術(shù)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)管理，需要對(duì)醫(yī)院涉及的各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，做好信息管理工作[1]，對(duì)收費(fèi)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)走向進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)各項(xiàng)收費(fèi)確定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，做好相關(guān)的收費(fèi)信息分類，避免出現(xiàn)亂收費(fèi)的現(xiàn)象。此外，信息化建設(shè)可以避免人工差錯(cuò)的發(fā)生，可以有效提升醫(yī)院的信息化管理水平。

（二）優(yōu)化收費(fèi)系統(tǒng)，保障費(fèi)用公開(kāi)透明

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，患者的繳費(fèi)也是醫(yī)院內(nèi)部流動(dòng)資金的重要來(lái)源。住院期間的患者享受到的服務(wù)費(fèi)用高昂，收費(fèi)會(huì)存在一定的突發(fā)性，而一旦醫(yī)療數(shù)據(jù)出現(xiàn)差錯(cuò)，對(duì)于醫(yī)院的聲譽(yù)將有極大影響?；诮y(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可以保障患者在出院后查明住院消費(fèi)清單，提升收費(fèi)的透明度。此外，醫(yī)院出示的相關(guān)收費(fèi)票據(jù)也是重要的憑證，對(duì)于患者后期報(bào)銷，醫(yī)院內(nèi)部審核等都具有重要作用。對(duì)于票據(jù)等數(shù)據(jù)，醫(yī)院會(huì)基于信息核實(shí)建立審核系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院資金流向加以控制。加強(qiáng)對(duì)藥品采購(gòu)、醫(yī)保等環(huán)節(jié)的審核監(jiān)督，確保數(shù)據(jù)來(lái)源的可靠性。

（三）控制數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院開(kāi)展信息化建設(shè)管理的同時(shí)，有效控制數(shù)據(jù)安全也是重中之重。要針對(duì)系統(tǒng)建立完善的保護(hù)防御系統(tǒng)，保證系統(tǒng)的安全性，降低信息泄露等問(wèn)題出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)對(duì)防御軟件的優(yōu)化建設(shè)，可以使人員處理信息時(shí)更加可靠，還可以降低信息系統(tǒng)被攻擊、被篡改的風(fēng)險(xiǎn)，有效對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控，保障管理工作的安全性。

四、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用與發(fā)展

（一）注重醫(yī)保數(shù)據(jù)挖掘

醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息應(yīng)用中需要注重對(duì)數(shù)據(jù)的挖掘，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)加以分析，找到更好的管理方法，基于各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析指標(biāo)，確保數(shù)據(jù)的可靠性。醫(yī)院獲取信息的來(lái)源是醫(yī)院系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理，兩種信息來(lái)源之間存在一定關(guān)聯(lián)性。醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部信息是對(duì)未經(jīng)處理的信息加以分析，因?yàn)榇祟愋畔⒊尸F(xiàn)分散且復(fù)雜的狀態(tài)，需要對(duì)其進(jìn)行整合?；谥T多信息建立信息化管理平臺(tái)，可以有效收集數(shù)據(jù)，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)決策提供科學(xué)性依據(jù)。而人們與醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生關(guān)系，從中獲取事實(shí)信息比醫(yī)療系統(tǒng)信息更加全面，獲取方法也更加便利。

如何將獲得的信息進(jìn)行有效整合是當(dāng)前管理中亟待解決的問(wèn)題。隨著醫(yī)療政策出臺(tái)，要將政策與醫(yī)療有效結(jié)合，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，之后基于信息建立平臺(tái)，保證信息的共享性。為了有效對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，保障數(shù)據(jù)的整合效率，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)價(jià)值，就要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘，確?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)的有效利用。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部數(shù)據(jù)采集力度，將收集數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)整合，完善醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)庫(kù)，確保在醫(yī)院工作開(kāi)展的各個(gè)環(huán)節(jié)中，產(chǎn)生的數(shù)據(jù)都具有真實(shí)可靠的特性，可以為醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作提供依據(jù)。對(duì)于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的分析，需要借助信息化技術(shù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行智能分析，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開(kāi)展。

（二）強(qiáng)化醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

醫(yī)院應(yīng)用數(shù)據(jù)信息時(shí)，需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中不明確的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過(guò)篩查數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)找到問(wèn)題所在，通過(guò)智能分析找到問(wèn)題的實(shí)際負(fù)責(zé)人，妥善解決問(wèn)題。如果因?yàn)橄到y(tǒng)存在問(wèn)題或者政策不合理導(dǎo)致問(wèn)題出現(xiàn)，需向上級(jí)反應(yīng)，重新對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找到相關(guān)負(fù)責(zé)人，針對(duì)產(chǎn)生的問(wèn)題商討解決方案。想對(duì)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行有效分析，就需要對(duì)醫(yī)院包含的一系列費(fèi)用進(jìn)行整合。在此期間，需要按照醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)院收費(fèi)狀況進(jìn)行結(jié)果對(duì)比分析等操作，為醫(yī)院制定發(fā)展戰(zhàn)略提供參考依據(jù)。在確認(rèn)管理方向后，將數(shù)據(jù)以電子數(shù)據(jù)的形式上傳到數(shù)據(jù)庫(kù)中，之后利用軟件進(jìn)行分析，對(duì)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)變化加以監(jiān)督，分析其產(chǎn)生變化的原因。還要在日常工作時(shí)加強(qiáng)各科室之間的有效溝通，便于數(shù)據(jù)信息有效性的充分發(fā)揮。

（三）增強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性

為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用數(shù)據(jù)信息的有效性，數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性一定要得到保證，數(shù)據(jù)失真會(huì)給醫(yī)院管理帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)與問(wèn)題[2]。在實(shí)際進(jìn)行數(shù)據(jù)信息建設(shè)時(shí)，一定要保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。醫(yī)院需要按照付款總額對(duì)各方面確定管理指標(biāo)，對(duì)各項(xiàng)服務(wù)環(huán)節(jié)、藥品價(jià)位、費(fèi)用等支付情況進(jìn)行對(duì)應(yīng)分析，強(qiáng)化對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的審核力度。在保障數(shù)據(jù)真實(shí)性的同時(shí)，強(qiáng)化管理水平。

（四）確保醫(yī)保數(shù)據(jù)共享

數(shù)據(jù)信息建設(shè)中為了保證數(shù)據(jù)的作用，要基于系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)，確保各個(gè)科室獲得的數(shù)據(jù)能保持一致，這樣也可以有效避免數(shù)據(jù)重復(fù)的問(wèn)題。共享數(shù)據(jù)的內(nèi)容要從醫(yī)院的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)開(kāi)始共享，針對(duì)一些日常的費(fèi)用，通過(guò)共享對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。另外，要對(duì)數(shù)據(jù)錄入方法作出規(guī)范，保證數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作能順利開(kāi)展。共享數(shù)據(jù)還能保證各部門(mén)之間協(xié)同作業(yè)，體現(xiàn)出數(shù)據(jù)的有效性。保證數(shù)據(jù)共享、傳輸?shù)陌踩?，就可以基于安全的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)信息化建設(shè)。建立數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)，網(wǎng)絡(luò)安全構(gòu)建也是建設(shè)的重點(diǎn)之一，需要設(shè)置防火墻等軟件加固信息系統(tǒng)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)隔離，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的順利開(kāi)展。

五、結(jié)語(yǔ)

加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的數(shù)據(jù)信息化建設(shè)，對(duì)于醫(yī)院長(zhǎng)久發(fā)展與管理能力的提升都有極大的推動(dòng)作用。為了更好地推動(dòng)信息化建設(shè)，在實(shí)際管理過(guò)程中，醫(yī)院要注重?cái)?shù)據(jù)挖掘工作，對(duì)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行有效分析，確保數(shù)據(jù)的可靠性，保障數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)完善。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析，為醫(yī)院決策提供依據(jù)，確保各個(gè)流程工作開(kāi)展。

（作者單位為鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

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[2] 王慶濤，呂迎麗.數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的應(yīng)用效果[J].信息與電腦（理論版），2020，32（07）：199-200.