田文華 段光鋒

摘要：我國城鄉(xiāng)居民大病保險中大病的界定和補償分為“按病種”和“按費用”兩種方式，補償方式的選擇對大病保險的建設和發(fā)展具有重要意義。目前尚未見有文獻對大病保險不同補償方式的效果進行比較研究。文章運用微觀模擬方法構(gòu)建大病保險微觀模擬模型，包括：基礎數(shù)據(jù)模塊、醫(yī)療服務利用模塊、政策實施模塊和效應分析模塊。在綜合分析國內(nèi)政策和國外經(jīng)驗的基礎上，設計方案主要選擇大病保險的起付線、報銷比例和個人自負封頂線等3個政策參數(shù)，并依據(jù)其不同程度和水平，共組合出14種補償方案。文章利用2015—2016年上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務的微觀數(shù)據(jù)，對設計方案進行模擬。結(jié)果顯示，上海市“按病種”的補償方案具有更高的受益率和醫(yī)保實際補償比，大病保險基金支出對受益人數(shù)的變化最為敏感，在“按費用”補償?shù)那闆r下，高費用段的大病保險補償效應相對較弱，設置大病保險個人自負封頂線對基金收支平衡的影響較小。建議大病保險的補償應基于當?shù)鼗踞t(yī)療保險的實際情況：一方面要突出大病保險的定位，發(fā)揮基本醫(yī)保和大病保險的協(xié)同保障作用;另一方面建立醫(yī)療費用負擔和個人或家庭經(jīng)濟收入的關聯(lián)機制，通過“按病種”和“按費用”結(jié)合的方式，精準識別大病保障對象，設立個人自負封頂線，提高大病保險制度的保障效果。

關鍵詞：大病保險; 補償; 微觀模擬

F840.684A011411

一、 引?言

2015年我國開始全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，以減輕大病患者的醫(yī)療費用負擔，避免“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。在確定大病保險補償對象時，大部分地區(qū)以醫(yī)療費用作為界定大病的標準，即將個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)厣弦荒甓热司芍涫杖氲膮⒈Ｕ咦鳛檠a償對象。上海市是極少數(shù)以病種和治療方式作為大病界定標準的城市，《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》將重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神?。┧l(fā)生的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民大病保險的保障范圍。

我國大病保險對大病的界定標準有“按病種”和“按費用”兩種方式。按照病種界定大病的優(yōu)點是費用較易控制，管理相對簡單、操作性強，缺點是保障范圍有局限性，公平性有所欠缺;按照費用界定大病具有較強的針對性，凡個人承擔的醫(yī)療費用超過規(guī)定額度均可進入大病保障范圍，公平性較好，但醫(yī)療費用難于控制，醫(yī)保基金超支的風險較大（沈煥根 等，2013; 朱曉文，2013）。國外盡管醫(yī)療保障制度各異，但都有針對大病醫(yī)療保障的制度安排?？傮w來看，商業(yè)重疾險以病種保障為主，而國家或社會醫(yī)療保險則多以醫(yī)療費用和被保險人的支付能力作為大病保障的依據(jù)，如美國的醫(yī)療照顧計劃（Medicare）、新加坡的健保雙全計劃、日本的高額醫(yī)療費報銷制度等（楊文沁，2007; 孫冬悅 等，2013）。部分國家還做了個人自負醫(yī)療費用封頂?shù)闹贫劝才?，如美國商業(yè)健康保險和德國社會醫(yī)療保險都規(guī)定個人自負超過一定限額則不需要再分擔醫(yī)療費用（周競 等，2013）。

保險的本質(zhì)是風險轉(zhuǎn)移和分攤，疾病風險從醫(yī)學和經(jīng)濟學角度來看可分為對健康帶來的危害和與之相對應的經(jīng)濟損失（疾病的經(jīng)濟負擔），這也正是按病種和費用兩種大病界定標準的理論基礎。但兩種標準并不是割裂的，在大病病種的界定中通?？紤]了費用因素。盡管疾病可以通過預防措施減少其發(fā)生概率，但其造成的健康危害只能由個體承擔，能夠轉(zhuǎn)移和分攤的只有疾病的經(jīng)濟損失。因而，補償方案的設計是大病保險有效運行的關鍵，也是完善大病保險制度的重點研究方向。本研究基于上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的微觀數(shù)據(jù)，在以醫(yī)療費用作為大病界定標準的前提下，模擬不同補償方案下大病保險的運行情況，并與以病種為界定標準的大病保險實際運行結(jié)果進行對比，以期為大病保險補償模式的優(yōu)化提供證據(jù)和建議。

二、 文獻綜述

醫(yī)療保險補償方案的設計實際上是建立費用分攤機制，其合理性直接關系到醫(yī)療保險基金使用的有效性和公平性，從而影響到制度目標能否達成。李程躍等（2013）從保障的風險范圍將補償模式分為3種類型：風險型——主要針對高風險進行補償;福利型——主要針對低風險人群，關注受益面;福利風險型——上述兩者的結(jié)合。但不管何種補償模式在方案設計時均需明確起付線、封頂線和補償比。張英潔等（2008）指出在補償方案設計中應重點考慮起付線、封頂線、補償比、診療及藥品目錄4方面內(nèi)容。《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）指出大病保險主要針對高額醫(yī)療費用，各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險，而《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）指出大病保險針對的是高額醫(yī)療費用，具體標準由地方政府根據(jù)實際情況確定。大病保險的起付線涉及大病的認定標準，大部分地區(qū)以醫(yī)療費用作為大病的認定標準，將其分為相對標準和絕對標準，相對標準以個人承擔的醫(yī)療費用超過人均可支配收入的一定比例為依據(jù)，絕對標準規(guī)定了大病保險的具體起付金額（唐興霖 等，2017）。僅有少數(shù)省市規(guī)定了大病病種：山東省在建立大病保險制度之初，采取了按病種費用補償與按額度補償相結(jié)合的辦法，但從2015年起，取消了按病種補償;上海市則一直將重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療的病人作為大病保險對象，并且未設定起付線。在其他方面，大部分省區(qū)市未設定大病保險報銷封頂線，醫(yī)療費用為符合基本醫(yī)保報銷目錄內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用，補償比采取固定報銷比例和分段漸進報銷比例（費用越高，報銷比例越高）兩種模式（王琬，2014; 唐興霖 等，2017）。

隨著大病保險制度的推進，關于大病保險運行效果評價的研究日益增多。顧海等（2016）從大病保險政策制度目標、運行過程、實施效果3個方面對江蘇省4個地市的大病保險實施情況進行了評價分析。丁一磊等（2017）從人口覆蓋、籌資、基金支出、大病補償、大病醫(yī)療費用5個方面建立了農(nóng)村居民重大疾病保障制度評價指標體系。對6個省101個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的評價分析如下：東中部地區(qū)的農(nóng)村居民重大疾病保障制度的整體運行水平優(yōu)于西部地區(qū)，籌資指標和大病保障補償指標是影響制度運行的兩個關鍵因素。高廣穎等（2017）從大病保險平均補償比、大病患者醫(yī)療支出負擔、災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率等方面評估新農(nóng)合大病保險制度對緩解災難性衛(wèi)生支出的效果，認為大病保險對緩解災難性衛(wèi)生支出有一定作用，但是效果不顯著，大病保險起付線的設置應與當?shù)亟?jīng)濟水平掛鉤。劉彤彤等（2018）根據(jù) “結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模型從制度覆蓋、基金籌集、基金使用、受益程度、參保滿意度5個方面構(gòu)建了大病保險實施效果的評價指標體系。韓文甫等（2018）從公平和效益兩個方面的6個指標構(gòu)建了大病保險績效評價指標體系。吳君槐等（2019）通過對北京市大病保險補償?shù)哪M測算認為：根據(jù)人群收入水平設置差異化的大病保險起付線能夠有效降低邊緣性貧困人群因大病保險起付線的約束而陷入貧困的概率，增加大病保險制度的受益面。戴偉（2019） 比較福建、湖北、吉林、青海四地大病保險運行狀況后認為：大病保險以醫(yī)療費用高低作為準入標準存在發(fā)生災難性醫(yī)療支出患者補償不足、基金被低自費額度患者占用的問題，致使其功能定位不明確，缺乏對特定病種的篩選，容易出現(xiàn)過度治療或推高醫(yī)療費用的負面激勵。目前大病保險補償效果評價的指標重點關注幾個方面：大病保險制度的廣度（受益面）、深度（補償效果）和可持續(xù)性（基金的收支情況）。上述研究者分別利用所構(gòu)建的指標體系對不同地區(qū)大病保險運行情況進行了實證分析，但均是以醫(yī)療費用作為大病的界定標準，尚未見有基于醫(yī)療費用和病種兩種不同補償模式的大病保險運行效果的比較研究，僅有少數(shù)學者對“按費用”和“按病種”兩種補償方式進行了理論分析。王宗凡（2010）分析了基于病種和費用兩種方式保障門診大病的差異，認為基于病種補償，受益人群相對較少，管理難度相對較小，容易有效控制醫(yī)療費用，基金的使用效率也相對較高，但在公平性方面不及費用補償。周晉等人（2016）通過數(shù)學建模方法分別針對是否按照病種界定“大病”、費用籌資方式、報銷起付線等問題來比較不同大病保險體系的公平和效率狀況，結(jié)果顯示僅以費用界定大病可使參保人享有更好的公平性，同樣的醫(yī)保資金在無病種限制的補償方案中產(chǎn)生的總效用大于有病種限制的補償方案。仇雨臨（2019）等人認為高額醫(yī)療費用的界定方式、起付線和封頂線的設置與大病保險制度的目標不符，大病保險具有普惠效應，對真正面臨災難性醫(yī)療支出風險的人群保障水平有限，因而需要進一步優(yōu)化大病的界定標準。上述研究從理論上探討了基于病種和費用兩種大病補償方式的差異，但缺少相關的實證研究案例。

上海市城鄉(xiāng)居民大病保險將4類疾病納入大病保險的保障范圍，患4類疾病的大病患者的醫(yī)療費用在基本醫(yī)療保險報銷后，個人自負的費用由大病保險資金再報銷55%。該補償模式與以醫(yī)療費用界定大病的補償模式完全不同。本研究擬利用微觀模擬方法，基于上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務利用的微觀數(shù)據(jù)，模擬在以醫(yī)療費用作為大病界定標準的情形下大病保險的受益人群覆蓋面、實際補償效果和大病保險基金的支付壓力，并與現(xiàn)實中以病種作為大病界定標準的大病保險實際運行結(jié)果進行比較分析，以期為大病保險政策的完善提供決策參考和依據(jù)。

三、模型與數(shù)據(jù)

1. 大病保險微觀模擬模型設計

微觀模擬是由美國Orcutt教授于1957年提出的一種基于微觀個體定量研究宏觀經(jīng)濟政策效應的分析工具，其以微觀個體（個人、家庭等）作為描述和模擬的對象，以某項政策的具體內(nèi)容或?qū)嵤┺k法作為干預措施，模擬有關政策實施過程，通過定量計算政策實施后微觀主體的行為結(jié)果來分析評價政策的宏觀效應（溫海瀅，2008）。微觀模擬較多用于研究稅收制度改革、養(yǎng)老保險制度改革和社會救助制度改革等對居民收入分配、社會公平和財政收支的影響（張世偉 等，2009）。在醫(yī)療保障領域，李一平（2005）、李照金（2005）等人構(gòu)建了鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險微觀模擬模型，并對醫(yī)療保障政策的效果進行了模擬預測，李玲等人（2006）構(gòu)建了昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險微觀模擬模型。熊林平等人（2014）應用微觀模擬模型對鎮(zhèn)江市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策、昆明市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策和居民醫(yī)療保險政策進行模擬分析。上述研究為醫(yī)療保險政策的微觀模擬提供了經(jīng)驗，也證明了微觀模擬模型在醫(yī)保政策調(diào)整決策中的應用價值。

（1） 模型設計的基本思路

大病保險是在基本醫(yī)療保險基礎上對醫(yī)療費用負擔較重的參保者進行進一步補償，以減輕高額醫(yī)療費用負擔?；诖蟛”ｋU的制度定位和政策目標，在模型設計時主要基于以下幾點考慮：一是所模擬的大病保險補償方案與基本醫(yī)療保險補償規(guī)則相銜接;二是以參保個體為對象，匯總其在一年內(nèi)所有真實發(fā)生的門診和住院服務利用數(shù)據(jù)，按照就醫(yī)和報銷的流程模擬其在新的補償方案之下個人和保險基金分別負擔的醫(yī)療費用情況;三是以起付線、補償比、封頂線作為政策模擬的參數(shù)，以受益人數(shù)、補償程度、基金支付等作為效應指標;四是采用靜態(tài)微觀模擬模型，即假定補償規(guī)則的變化短期內(nèi)不會引起醫(yī)療服務供需雙方行為的改變，由于補償規(guī)則的變化對醫(yī)療服務行為產(chǎn)生的影響難以定量估算，并且模擬的期限較短，為簡化模型故做這種假設。

（2） 模型的構(gòu)成

大病醫(yī)療保險微觀模擬模型由4個模塊構(gòu)成：基礎數(shù)據(jù)模塊、醫(yī)療服務利用模塊、政策實施模塊和效應分析模塊。

基礎數(shù)據(jù)模塊用來儲存?zhèn)€體的基本信息，描述個體的屬性特征，建立與其他模塊的邏輯關系，以滿足政策模擬的需要。此模塊數(shù)據(jù)通過抽樣調(diào)查獲得，具體方法是按照性別、年齡進行分層，然后按照2%的抽樣比例從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員中抽取相應的參保個體，記錄其性別、年齡、人員類別等基本信息，以身份編號作為唯一標識碼，與其他模塊建立邏輯關系。（見圖1）

醫(yī)療服務利用模塊用來儲存?zhèn)€體在一個年度內(nèi)的門診和住院服務利用的信息，以真實發(fā)生的醫(yī)療服務來模擬測算醫(yī)療費用及個人和醫(yī)?；鸱謸那闆r。該模塊依據(jù)基礎數(shù)據(jù)模塊中抽取的參保人編號，調(diào)取每一個研究對象一年內(nèi)所有的門診和住院就醫(yī)記錄，主要信息包括就診時間、就診機構(gòu)級別、醫(yī)療費用及其構(gòu)成情況、醫(yī)保支付、個人自負和自費情況等，按照基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險兩個層次進行模擬.先按照基本醫(yī)療保險的報銷規(guī)則分擔醫(yī)療費用，在此基礎上將符合大病保險保障范圍的個體按照所設計的大病補償方案進行模擬。

政策實施模塊按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補償規(guī)定和所設計的大病補償方案（具體見下文）設定相應的規(guī)則，并將這些規(guī)則施加于個體醫(yī)療服務利用的過程中，從而實現(xiàn)政策模擬的過程。政策實施模塊通過政策參數(shù)的調(diào)整對個體施加影響，大病保險模擬的政策參數(shù)主要包括大病的界定標準（醫(yī)療費用或病種）、起付標準、補償比、醫(yī)保支付封頂線、個人自負封頂線，通過政策參數(shù)的組合來實現(xiàn)對不同補償方案的模擬。

效應分析模塊用于輸出宏觀系統(tǒng)結(jié)果，即對政策干預后個體的微觀變化進行疊加匯總，從而獲得宏觀的政策效應。政策效應需要選擇合適的觀測指標，根據(jù)大病保險的政策目標和文獻分析結(jié)果，本研究擬從大病保險受益面、大病保險補償度和大病保險基金支付3個方面分析評價大病保險的運行結(jié)果，具體指標包括大病保險受益人數(shù)及受益率、大病保險人均補償金額、實際補償比、個人自負占比、基金支付總額。

（3） 補償方案的設計

上海市從2014年7月開始實施城鄉(xiāng)居民大病保險，對重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，對個人自負的費用，納入本市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷50%，2017年報銷比例提高至55%。上海市以病種和治療方式為大病界定標準，對大病范圍內(nèi)的門診和住院費用均予以補償，不設定起付線和封頂線。本研究擬比較按病種和按費用兩種大病界定方式的差異，在綜合分析國內(nèi)各省區(qū)市大病保險方案和國外經(jīng)驗的基礎上，設計模擬方案時主要考慮3個政策參數(shù)：大病保險的起付線、報銷比例和個人自負封頂線。目前，大病保險起付線設立的主要依據(jù)是上一年度人均可支配收入，鑒于有學者認為人均可支配收入遠高于災難性衛(wèi)生支出的標準（朱銘來 等，2013），本研究將起付線設定為4個水平，由高到低依次為：人均可支配收入、人均可支配收入的80%、人均可支配收入的50%和人均可支付能力（家庭非食品消費支出）的40%。鑒于上海市大病保險現(xiàn)行報銷比例為55%，并且2019年國務院政府工作報告明確提出大病保險報銷比例由50%提高到60%，為保持政策延續(xù)性，本研究將報銷比例設定為55%和60%兩個水平。大病報銷封頂線通常是設定基金支付的封頂線，大病保險是為了防止因病致貧，因而在補償方案中引入了個人自負封頂線，將個人自負封頂線設定為人均可支配收入和無個人自負封頂線兩個水平?；谌齻€政策參數(shù)的不同水平，共組合出14種補償方案進行模擬（表1）。

2. 樣本數(shù)據(jù)描述

數(shù)據(jù)來源于上海市醫(yī)療保險報銷結(jié)算系統(tǒng)，通過分層抽樣獲得，按照2%的抽樣比例，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保者中抽取個體及其在一個年度內(nèi)的所有門診和住院記錄，本研究共抽樣調(diào)查了2015和2016兩個年度的數(shù)據(jù)（見表2）。

四、 模擬結(jié)果

1. 預設方案模擬結(jié)果

表3和表4分別展示了2015年、2016年各種預設補償方案的模擬結(jié)果和大病保險實際補償方案的運行結(jié)果。

隨著大病保險起付線的升高，大病保險受益人數(shù)和受益率有較大幅度的降低，當起付線為人均可支付能力的40%時（2015年為7937元，2016年為10205元），受益率最高，當起付線為人均可支配收入時（2015年為47710元，2016年為49867元），受益率最低，2015年受益率最高的方案是最低方案的26.96倍，2016年受益率最高的方案是最低方案的24.06倍。在保持報銷比例不變的情況下，大病保險人均補償金額隨著起付線的升高而逐漸升高。在保持起付線不變、報銷比例由55%提高至60%的情況下，大病保險人均補償金額在無個人自負封頂線的方案中（方案1—8）提高9%左右，而在有個人自負封頂線的方案中（方案9—14），因報銷比例提高帶來的人均補償金額提高的比例低于9%，并且在起付線越高的方案組中人均補償金額提高的比例越低，表明隨著自負封頂線的設立和起付線的提升，報銷比例提高產(chǎn)生的補償效應在減弱。醫(yī)保實際補償比在2015年和2016年呈現(xiàn)不同的趨勢，在報銷比例和有無個人自負封頂線保持相同的情況下，2015年醫(yī)保實際補償比最高的是以人均可支付能力的40%作為起付線的方案，醫(yī)保實際補償比最低的是以人均可支配收入的50%作為起付線的方案，而2016年醫(yī)保實際補償比則隨著起付線的降低而逐漸升高。個人自負醫(yī)療費用占比呈現(xiàn)出隨著起付線的降低而逐漸降低的趨勢，而個人自費的醫(yī)療費用占比隨著起付線的降低有上升的趨勢。大病保險對醫(yī)保報銷提升的效應隨著起付線的降低而逐漸升高，提高大病保險報銷比例對醫(yī)保報銷提升的效應非常微弱。個人自負封頂線的設立在較高起付線的方案組中對醫(yī)保報銷提升的效應較大，隨著起付線的降低而減小。大病保險支出總額對起付線的變化最為敏感，隨著受益人數(shù)的增加，大病保險基金支出快速增加，相鄰兩檔起付線之間基金支出最高增幅達200%以上;而因報銷比例提高所增加的大病保險基金支出則較為緩和，最高增幅在9%左右;個人自負封頂線的設立在高起付線組對大病保險基金支出帶來的影響較大，如2015年，以個人可支配收入的80%為起付線，報銷比例為55%，因設立個人自負封頂線所導致大病保險基金支出的增幅為25%，而在起付線最低的組，個人自負封頂線僅使大病保險基金支出增加1%。

2. 預設方案與實際方案的比較

上海目前實施的是以病種和治療方式作為大病界定標準的補償方案，從實際運行結(jié)果看，2015年和2016年大病保險的受益率分別為2.23‰和4.59‰，大病保險基金支出分別為3040.36萬元和7831.21萬元。與預設的以費用作為大病界定標準的補償方案相比，現(xiàn)行大病保險方案具有更高的基金支出和受益率，只低于起付線為人均可支付能力的40%的補償方案。盡管現(xiàn)行方案的人均補償金額并不高，但其醫(yī)保實際補償比均高于預設方案，2015年和2016年分別達到了75.54%和74.61%，大病保險對醫(yī)保報銷提升的效應也較大，2015年和2016年均超過了13個百分點，個人自負和自費的比例也低于預設方案。

五、 結(jié)論與啟示

1. 主要結(jié)論

本文運用微觀模擬方法，利用上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的微觀數(shù)據(jù)，模擬分析了以醫(yī)療費用和病種兩種不同的大病界定標準下的多個補償方案的運行結(jié)果，主要有以下四點結(jié)論。

一是上海市以病種作為大病界定標準的補償方案具有更好的補償效果。通常認為，以病種界定大病相比以費用界定大病，大病保險的受益面相對較?。ǘ镙x，2013; 王宗凡，2010），但從模擬結(jié)果看，僅當起付線設定為人均可支付能力的40%時（2015年為7937元，2016年為10205元），現(xiàn)行的病種補償方案的受益率低于費用補償方案，但當起付線設定為人均可支配收入的50%（2015年為23855元，2016年為24934元）及以上時，病種補償方案的受益率遠高于費用補償方案。從實際補償效果看，2015年和2016年上海市大病保險使醫(yī)療保險實際補償比分別上升了13.82%和13.47%（包括門診和住院費用），高于所有的以費用界定大病的補償方案。上海市大病保險采用病種補償?shù)姆绞叫枰邆湟欢ǖ臈l件和基礎：（1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的保障范圍包括了門診和住院費用且沒有設置醫(yī)保支付封頂線，對巨額醫(yī)療支出已經(jīng)有一定的保護作用，降低了個人醫(yī)療費用負擔（陳珉惺 等，2017）;（2）在基本醫(yī)保的基礎上，上海選擇了重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療等需要長期治療且醫(yī)療費用負擔較重的病種作為大病保險的保障范圍。在基本醫(yī)療保險具有較高保障水平的基礎上，將特定病種納入大病保險，不僅保證了受益面，而且增強了大病保險的保障對象的針對性。

二是大病保險基金的支出受大病保險受益率和受益人數(shù)的影響程度較大。從模擬結(jié)果看，大病保險基金支出對受益人數(shù)的變化最為敏感，如在保持報銷比例在55%的情況下，2015年不同的起付線下大病保險受益率分別為0.23‰、0.39‰、1.01‰、6.20‰，其所對應的大病保險基金支出分別為610.54萬元、1155.38萬元、2423.82萬元、8332.56萬元。大病保險受益率主要取決于大病的界定標準，在以費用為界定標準時取決于起付線的高低，而在以病種為界定標準時取決于病種發(fā)生概率。這提示在設計大病保險補償政策時，應重點考慮大病的界定標準，使大病保險基金能夠平穩(wěn)可持續(xù)運行。

三是在以費用界定大病的情況下，高費用段的大病保險補償效應相對較弱。在以費用界定大病的情況下，報銷比例可采取固定報銷比例和分段漸進式報銷比例。本次模擬的補償方案采用固定的報銷比例，隨著起付線的提高，盡管大病患者的人均補償金額在提高，但因大病保險所提升的醫(yī)保報銷百分點卻在逐漸降低，表明醫(yī)療費用越高的大病患者，大病保險對減輕其醫(yī)療費用負擔的程度反而較小。從理論上講，大病保險要實現(xiàn)防止因病致貧的目標，醫(yī)療費用越高的患者應該得到更高的補償，而實際上大病保險僅是一種二次報銷的形式，對醫(yī)療費用較重的大病患者的保護作用并不顯著。

四是設置大病保險個人自負封頂線對大病保險基金的穩(wěn)定性沖擊不大。表5顯示了在起付線和報銷比例不變的情況下，因設置個人自負封頂線引起大病保險基金支出的變化情況。起付線越高因設置個人自負封頂線所導致的大病保險基金支出的增幅越大，但由于起付線高，大病保險受益人數(shù)較少，基金支出的總額反而較少，而在較低起付線的補償方案下，由于起付線低使得超過個人自負封頂線的大病患者數(shù)量非常少，因此引起的大病保險基金支出增幅較小?？傮w來看，設置大病保險個人自負封頂線對基金的平衡影響不大，但對極少數(shù)高額醫(yī)療費用的大病患者能夠起到較大的保護作用。

2. 政策啟示

大病保險是為了解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、 因病返貧”問題而做出的一項制度安排，自實施以來在一定程度上提高了大病保障水平，但大病保險在制度定位、政策設計和補償模式等方面仍存在爭議（王琬 等，2019）。本文為比較大病保險不同補償模式的運行效果提供了一個研究案例，基于研究結(jié)果主要有以下三點政策啟示。

一是在完善上海市大病保險政策層面，上海市現(xiàn)行的以病種作為大病界定標準的補償模式具有較好的效果，兼顧了大病保險受益面和保障對象的針對性。在進一步完善大病保險政策時，可以從兩方面考慮：（1）增加大病病種，遴選醫(yī)療費用高、患病率低的病種納入大病保障對象，盡管這些患者醫(yī)療費用較高，但由于人數(shù)較少，不會對大病保險基金帶來太大壓力;（2）在大病病種基礎上設定大病保險的費用界定標準，少部分不在當前規(guī)定病種之列但產(chǎn)生高額醫(yī)療費用的患者納入大病保障對象，因而在確定大病保險補償對象時可以將病種和費用結(jié)合起來，并可考慮設定個人自負封頂線，切實解決少數(shù)高額醫(yī)療費用患者的經(jīng)濟負擔，增強大病保險對重點人群的保障作用。

二是在對其他地區(qū)大病保險的借鑒意義層面，大病保險的補償設計和保障效果與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策是密切相關的，需要發(fā)揮基本醫(yī)保和大病保險的協(xié)同保障作用。上海市大病保險之所以采取病種補償模式是因為基本醫(yī)療保險保障范圍包括門診和住院服務且不設報銷封頂線，已經(jīng)能夠較大程度上減輕患者的自負醫(yī)療費用。在以費用作為大病界定標準的補償模式下，如果基本醫(yī)療保險報銷水平低，則符合大病保障的人數(shù)就較多，反之大病保障人數(shù)就較少，大病保險的籌資本身就來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，因而要通過合理的政策設計來切割基本醫(yī)保和大病保險的比例，使之相互協(xié)同，共同提高保障效果。那么，首先是要通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險化解醫(yī)療風險，根據(jù)各地實際，通過擴大保障范圍（門診）、提高報銷比例和醫(yī)保支付封頂線等方式合理提高基本醫(yī)療保險的保障水平，使大部分人的醫(yī)療保障問題在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)得到解決，其次是對于基本醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費用負擔仍較重的少數(shù)群體再由大病保險進行保障。

三是在大病保險制度的發(fā)展層面，需要進一步突出大病保險的定位，發(fā)揮大病保險對災難性醫(yī)療支出的精準保障作用。城鄉(xiāng)居民大病保險建立的背景是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平較低、醫(yī)療費用負擔較重，其定位是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，目標是防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出。基于費用的大病補償模式存在補償對象泛化的問題，基于病種的大病補償模式盡管補償對象更加聚焦，但在政策執(zhí)行過程中都是對醫(yī)療費用的二次報銷，沒有突出針對發(fā)生災難性醫(yī)療支出家庭提供保障的特點（姜學夫，2018）。因而在完善大病保險制度過程中，要合理確定災難性衛(wèi)生支出的標準，建立醫(yī)療費用負擔和個人或家庭經(jīng)濟收入的關聯(lián)機制，擴大政府部門間信息共享范圍，精準識別大病保險的保障對象，并依據(jù)家庭經(jīng)濟狀況確定個人自負封頂線，切實降低災難性醫(yī)療支出的發(fā)生率，提高大病保險制度的保障效果。

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A MicroSimulation Analysis of Compensation Scheme of Urban

and Rural Residents Critical Illness Insurance in Shanghai

TIAN Wenhua?1，?DUAN Guangfeng?2

1. School of Social Development and Public Policy， Fudan University，

Shanghai 200433， China;

2. Faculty of Military Health Service， Naval Medical University， Shanghai 200433， China

The definition and compensation of critical illness in urban and rural residents critical illness insurance in our country are divided into two types： “according to the type of disease” and “according to medical expenditure”. The choice of compensation scheme is of great significance to the construction and development of critical illness insurance. At present， there is no literature to compare the effects of different compensation schemes for critical illness insurance. In this paper， microsimulation method is used to build a critical illness insurance microsimulation model， which includes： basic data module， medical service utilization module， policy implementation module and effect analysis module. Based on a comprehensive analysis of domestic policies and foreign experience， the design plan mainly selects three policy parameters： deductible， reimbursement ratio and individualpays capping line， and according to their different degrees and levels， a total of 14 kinds of compensation schemes are combined. The micro data of the urban and rural residents medical service utilization in Shanghai from 2015 to 2016 was used to simulate the designing plan. The results showed that the Shanghai “according to disease type” compensation scheme had a higher benefit rate and a higher actual medical insurance compensation ratio. The critical illness insurance fund expenditure was most sensitive to changes in the number of beneficiaries. The compensation effect of the critical illness insurance was relatively weak， and the setting of the individualpays capping line for critical illness insurance had little effect on the funds balance of payments. It is recommended that the compensation for critical illness insurance should be based on the actual situation of local basic medical insurance. On the one hand， the position of critical illness insurance should be highlighted， and the coordinated protection of basic medical insurance and critical illness insurance should be exerted. On the other hand， the correlation mechanism between medical expenses and personal or family economic income should be established. Through a combination of “according to the type of disease” and “according to medical expenditure”， identify the target of critical illness insurance accurately， establish individualpays capping line， and improve the guarantee effect of the critical illness insurance system.

critical illness insurance;?compensation;?microsimulation