李爽 張健

受訪(fǎng)專(zhuān)家：

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院大內(nèi)科主任、心血管內(nèi)科主任醫(yī)師? 許頂立

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師? 劉巍

“支架價(jià)格終于降下來(lái)了！”近日，冠脈支架降價(jià)的新聞讓百姓拍手叫好。11月5日，首次國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材冠脈支架集中帶量采購(gòu)在天津市產(chǎn)生擬中選結(jié)果。通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)，此次產(chǎn)生擬中選產(chǎn)品10個(gè)，支架價(jià)格從均價(jià)1.3萬(wàn)元左右下降至700元左右，預(yù)計(jì)全國(guó)患者將于明年1月用上國(guó)家集采降價(jià)后的中選產(chǎn)品。

冠脈支架步入千元時(shí)代，患者直接受益

對(duì)于多數(shù)冠心病患者來(lái)說(shuō)，發(fā)病主要原因在于心臟冠狀動(dòng)脈狹窄或斑塊破裂引起的供血不足，而要想恢復(fù)冠狀動(dòng)脈供血，就需要一個(gè)將血管“撐起來(lái)”的工具，這就是冠脈支架。今年9月14日，國(guó)家醫(yī)療保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)在天津召開(kāi)國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)和使用工作啟動(dòng)會(huì)，這是國(guó)家首次觸及高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域。其中，冠脈支架是啟動(dòng)帶量采購(gòu)后的首個(gè)品種。本次集采共有11家企業(yè)參與投標(biāo)，涉及我國(guó)境內(nèi)注冊(cè)上市的26個(gè)冠脈支架產(chǎn)品，最終競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)生了擬中選產(chǎn)品10個(gè)，分屬于8家中外企業(yè)。與2019年相比，相同企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價(jià)93%，其中，國(guó)內(nèi)產(chǎn)品平均降價(jià)92%，進(jìn)口產(chǎn)品平均降價(jià)95%。據(jù)悉，這些產(chǎn)品都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床常用的主流產(chǎn)品，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)意向采購(gòu)量的70%以上，按意向采購(gòu)量計(jì)算，預(yù)計(jì)將節(jié)約109億元。

“新聞一出心情非常激動(dòng)！”南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院大內(nèi)科主任、心血管內(nèi)科主任醫(yī)師許頂立說(shuō)，這將是件持續(xù)利好的事，后續(xù)可以帶動(dòng)冠脈球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等一系列相關(guān)配套設(shè)備的生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行投標(biāo)，進(jìn)而帶來(lái)更優(yōu)的價(jià)格調(diào)整。在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間里，不少患者被“高價(jià)支架”拒于門(mén)外，高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高也是老百姓反映“看病貴”的主要問(wèn)題之一?，F(xiàn)在，這些降為“千元戶(hù)”甚至“百元戶(hù)”的支架，將讓患者們直接受益。

多方因素推動(dòng)支架大幅降價(jià)

早期，支架價(jià)格十分高昂，絕大多數(shù)普通人是難以承受的。我國(guó)大概在20世紀(jì)90年代開(kāi)始推廣心臟介入支架手術(shù)，那時(shí)的支架全部為進(jìn)口產(chǎn)品，單價(jià)達(dá)2萬(wàn)—3萬(wàn)元，再加上手術(shù)費(fèi)用、一次性配置設(shè)備費(fèi)用等，患者安一個(gè)支架要花費(fèi)5萬(wàn)—6萬(wàn)元，其中支架材料費(fèi)約占整體費(fèi)用的40%左右。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師劉巍說(shuō)，1999年，我國(guó)首個(gè)國(guó)產(chǎn)支架上市，支架價(jià)格才逐漸有所下降，但在冠脈支架市場(chǎng)中，國(guó)產(chǎn)支架單價(jià)大約在9000元—1.1萬(wàn)元，進(jìn)口支架約1.5萬(wàn)—1.9萬(wàn)元，最貴的治療性藥物支架或放射性支架可達(dá)2萬(wàn)—3萬(wàn)元。關(guān)鍵是，有些患者可能一次不止放一個(gè)支架，所以會(huì)覺(jué)得費(fèi)用更高。2019年，江蘇省率先進(jìn)行了省級(jí)冠脈支架招采工作，將部分支架價(jià)格壓縮在2850—8666元。

兩位專(zhuān)家表示，此次大幅降價(jià)，確實(shí)從側(cè)面反映了此前支架價(jià)格的虛高。中國(guó)價(jià)格協(xié)會(huì)的一項(xiàng)分析指出，支架從出廠或進(jìn)口到醫(yī)院銷(xiāo)售給患者，中間環(huán)節(jié)平均加價(jià)2.28倍。過(guò)去，醫(yī)院使用的支架都是由代理商去協(xié)調(diào)企業(yè)生產(chǎn)，整體供應(yīng)鏈層級(jí)較多，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要獲取自己的利潤(rùn)，結(jié)果必然是產(chǎn)品終端的價(jià)格很高。劉巍說(shuō)：“帶量采購(gòu)使生產(chǎn)企業(yè)直接對(duì)接醫(yī)院，把中間環(huán)節(jié)的水分全擠出來(lái)了?！?/p>

許頂立說(shuō)：“國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)政策，有效治理了高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高及流通亂象，但此次支架價(jià)格能大幅降低，更多還是基于多方面的‘機(jī)緣巧合?！弊钪饕氖菐Я坎少?gòu)政策支持。國(guó)家以行政手段調(diào)節(jié)市場(chǎng)，明確采購(gòu)數(shù)量，給予中選企業(yè)穩(wěn)定的市場(chǎng)預(yù)期，節(jié)約了營(yíng)銷(xiāo)費(fèi)用，壓縮了流通環(huán)節(jié)的水分，進(jìn)而促使價(jià)格回歸合理水平。第二，國(guó)內(nèi)外支架普遍降價(jià)。外國(guó)很多一、二代支架已過(guò)專(zhuān)利期，國(guó)產(chǎn)仿制支架相對(duì)成本較低，這就有了更多降價(jià)空間。第三，市場(chǎng)需求量大?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》顯示，目前我國(guó)心血管病患病人數(shù)達(dá)3.3億，其中冠心病1100萬(wàn);從2009年到2018年，中國(guó)冠心病手術(shù)量從23萬(wàn)例發(fā)展到超過(guò)91.52萬(wàn)例，年增長(zhǎng)速度為10%—20%。以冠心病患者人均植入1.46個(gè)支架估算，我國(guó)每年要用近150萬(wàn)個(gè)支架，且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。第四，“充分競(jìng)價(jià)”條件成熟。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)醫(yī)用耗材市場(chǎng)規(guī)模約為3200億元，其中高值醫(yī)用耗材為1500億元，僅冠脈支架的總費(fèi)用就占掉了150億元左右。由于臨床用量較大、市場(chǎng)規(guī)模滿(mǎn)足競(jìng)爭(zhēng)條件，“充分競(jìng)價(jià)”條件已較為成熟，因此冠脈支架成為國(guó)家首個(gè)高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域集采品種較為合適。

三個(gè)改變和三個(gè)問(wèn)題要重視

“支架價(jià)格降這么低，很多患者既高興又擔(dān)憂(yōu)，擔(dān)心降價(jià)后支架質(zhì)量無(wú)法保證;擔(dān)心醫(yī)生使用支架會(huì)受到限制，影響自己的治療效果;還有人擔(dān)心便宜后會(huì)濫用，導(dǎo)致過(guò)度治療問(wèn)題?；颊叩膿?dān)憂(yōu)可以理解，但臨床上，降價(jià)不會(huì)妨礙醫(yī)生從專(zhuān)業(yè)層面來(lái)判別具體使用哪種支架?！痹S頂立說(shuō)，此次降價(jià)主要帶來(lái)三個(gè)較明顯的改變：1. 降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此次集中帶量采購(gòu)的支架能夠覆蓋80%—90%的患者。也就是說(shuō)，除了病變較為特殊或嚴(yán)重的患者，絕大部分患者都可以使用更為便宜的支架。2. 緩解相關(guān)醫(yī)患矛盾。曾經(jīng)不少患者因支架價(jià)格昂貴而對(duì)醫(yī)生安裝支架的建議頗有微詞，無(wú)論其是否真的需要安裝，都認(rèn)定醫(yī)生會(huì)從中獲利。支架“平價(jià)化”可以讓患者以平常心態(tài)面對(duì)這件事，減輕對(duì)醫(yī)生的偏見(jiàn)。3. 杜絕支架濫用情況。之前曾曝出的濫用支架情況，很多都是由于醫(yī)者道德缺失，給患者安裝了不必要的支架。此次價(jià)格降低反而讓不良醫(yī)者無(wú)利可圖，也讓醫(yī)生看病更純粹，更以病人病情特點(diǎn)為核心，打消了個(gè)別妄圖從中獲利者的意圖。

劉巍表示，雖然支架價(jià)格降低，但能不能真正使廣大患者得到實(shí)惠，還需要政府、醫(yī)院采取一系列配套措施。我們還需重點(diǎn)關(guān)注幾個(gè)問(wèn)題，做好后續(xù)工作，才能讓帶量采購(gòu)這件惠民好事可持續(xù)地發(fā)揮積極作用。

1. 支架質(zhì)量監(jiān)管要具體化。除了保證中選產(chǎn)品質(zhì)量可追溯，還需確保每一個(gè)產(chǎn)品應(yīng)用到患者身上是安全有效的。劉巍表示，每一個(gè)合格支架的誕生，要經(jīng)過(guò)多道工藝，必須層層消毒和把關(guān)。如果企業(yè)為降低制造成本，減少一道工序，就可能有安全隱患。政府后續(xù)可能還需出臺(tái)更具體的監(jiān)管措施來(lái)保障支架質(zhì)量。

2. 提升基層醫(yī)療水平。醫(yī)療資源不平衡的現(xiàn)實(shí)下，基層醫(yī)院和年輕醫(yī)生需要更多培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。如今，國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)，把支架的價(jià)格降低了，但基層醫(yī)療水平欠發(fā)達(dá)的現(xiàn)狀還沒(méi)有解決。只有更多醫(yī)生掌握了支架安裝技術(shù)，并不斷推陳出新，才能讓廣大患者受益。政府和醫(yī)院仍需對(duì)口支援基層醫(yī)院及相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)交流，“不能出現(xiàn)支架安得起了，醫(yī)生卻做不了手術(shù)的尷尬情況”。

3. 處理好醫(yī)生價(jià)值回歸的難題。在過(guò)去幾十年“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式下，醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值被嚴(yán)重低估。一場(chǎng)介入手術(shù)，醫(yī)生需穿著30多斤重的鉛衣，在手術(shù)臺(tái)前站3—4個(gè)小時(shí)或更久，但這部分勞動(dòng)價(jià)值往往被忽略。帶量采購(gòu)政策擠干了支架耗材的水分，讓患者受益的同時(shí)，也該考慮如何保障醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值回歸。建議政府和醫(yī)院協(xié)調(diào)處理，通過(guò)提高工資待遇、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等方法，讓醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值與待遇相匹配，調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性。

（《生命時(shí)報(bào)》2020年11月10日）