李爽 張健

受訪專家：

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院大內(nèi)科主任、心血管內(nèi)科主任醫(yī)師? 許頂立

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師? 劉巍

“支架價格終于降下來了！”近日，冠脈支架降價的新聞讓百姓拍手叫好。11月5日，首次國家組織高值醫(yī)用耗材冠脈支架集中帶量采購在天津市產(chǎn)生擬中選結(jié)果。通過競爭，此次產(chǎn)生擬中選產(chǎn)品10個，支架價格從均價1.3萬元左右下降至700元左右，預計全國患者將于明年1月用上國家集采降價后的中選產(chǎn)品。

冠脈支架步入千元時代，患者直接受益

對于多數(shù)冠心病患者來說，發(fā)病主要原因在于心臟冠狀動脈狹窄或斑塊破裂引起的供血不足，而要想恢復冠狀動脈供血，就需要一個將血管“撐起來”的工具，這就是冠脈支架。今年9月14日，國家醫(yī)療保障局會同有關(guān)部門在天津召開國家組織高值醫(yī)用耗材集中采購和使用工作啟動會，這是國家首次觸及高值醫(yī)用耗材領域。其中，冠脈支架是啟動帶量采購后的首個品種。本次集采共有11家企業(yè)參與投標，涉及我國境內(nèi)注冊上市的26個冠脈支架產(chǎn)品，最終競爭產(chǎn)生了擬中選產(chǎn)品10個，分屬于8家中外企業(yè)。與2019年相比，相同企業(yè)的相同產(chǎn)品平均降價93%，其中，國內(nèi)產(chǎn)品平均降價92%，進口產(chǎn)品平均降價95%。據(jù)悉，這些產(chǎn)品都是醫(yī)療機構(gòu)臨床常用的主流產(chǎn)品，覆蓋醫(yī)療機構(gòu)意向采購量的70%以上，按意向采購量計算，預計將節(jié)約109億元。

“新聞一出心情非常激動！”南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院大內(nèi)科主任、心血管內(nèi)科主任醫(yī)師許頂立說，這將是件持續(xù)利好的事，后續(xù)可以帶動冠脈球囊、導管、導絲等一系列相關(guān)配套設備的生產(chǎn)企業(yè)進行投標，進而帶來更優(yōu)的價格調(diào)整。在過去很長一段時間里，不少患者被“高價支架”拒于門外，高值醫(yī)用耗材價格虛高也是老百姓反映“看病貴”的主要問題之一?，F(xiàn)在，這些降為“千元戶”甚至“百元戶”的支架，將讓患者們直接受益。

多方因素推動支架大幅降價

早期，支架價格十分高昂，絕大多數(shù)普通人是難以承受的。我國大概在20世紀90年代開始推廣心臟介入支架手術(shù)，那時的支架全部為進口產(chǎn)品，單價達2萬—3萬元，再加上手術(shù)費用、一次性配置設備費用等，患者安一個支架要花費5萬—6萬元，其中支架材料費約占整體費用的40%左右。首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師劉巍說，1999年，我國首個國產(chǎn)支架上市，支架價格才逐漸有所下降，但在冠脈支架市場中，國產(chǎn)支架單價大約在9000元—1.1萬元，進口支架約1.5萬—1.9萬元，最貴的治療性藥物支架或放射性支架可達2萬—3萬元。關(guān)鍵是，有些患者可能一次不止放一個支架，所以會覺得費用更高。2019年，江蘇省率先進行了省級冠脈支架招采工作，將部分支架價格壓縮在2850—8666元。

兩位專家表示，此次大幅降價，確實從側(cè)面反映了此前支架價格的虛高。中國價格協(xié)會的一項分析指出，支架從出廠或進口到醫(yī)院銷售給患者，中間環(huán)節(jié)平均加價2.28倍。過去，醫(yī)院使用的支架都是由代理商去協(xié)調(diào)企業(yè)生產(chǎn)，整體供應鏈層級較多，每個環(huán)節(jié)都需要獲取自己的利潤，結(jié)果必然是產(chǎn)品終端的價格很高。劉巍說：“帶量采購使生產(chǎn)企業(yè)直接對接醫(yī)院，把中間環(huán)節(jié)的水分全擠出來了?！?/p>

許頂立說：“國家?guī)Я坎少徴撸行е卫砹烁咧滇t(yī)用耗材價格虛高及流通亂象，但此次支架價格能大幅降低，更多還是基于多方面的‘機緣巧合?！弊钪饕氖菐Я坎少徴咧С?。國家以行政手段調(diào)節(jié)市場，明確采購數(shù)量，給予中選企業(yè)穩(wěn)定的市場預期，節(jié)約了營銷費用，壓縮了流通環(huán)節(jié)的水分，進而促使價格回歸合理水平。第二，國內(nèi)外支架普遍降價。外國很多一、二代支架已過專利期，國產(chǎn)仿制支架相對成本較低，這就有了更多降價空間。第三，市場需求量大?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2019》顯示，目前我國心血管病患病人數(shù)達3.3億，其中冠心病1100萬;從2009年到2018年，中國冠心病手術(shù)量從23萬例發(fā)展到超過91.52萬例，年增長速度為10%—20%。以冠心病患者人均植入1.46個支架估算，我國每年要用近150萬個支架，且呈逐年增長趨勢。第四，“充分競價”條件成熟。數(shù)據(jù)顯示，中國醫(yī)用耗材市場規(guī)模約為3200億元，其中高值醫(yī)用耗材為1500億元，僅冠脈支架的總費用就占掉了150億元左右。由于臨床用量較大、市場規(guī)模滿足競爭條件，“充分競價”條件已較為成熟，因此冠脈支架成為國家首個高值醫(yī)用耗材領域集采品種較為合適。

三個改變和三個問題要重視

“支架價格降這么低，很多患者既高興又擔憂，擔心降價后支架質(zhì)量無法保證;擔心醫(yī)生使用支架會受到限制，影響自己的治療效果;還有人擔心便宜后會濫用，導致過度治療問題?；颊叩膿鷳n可以理解，但臨床上，降價不會妨礙醫(yī)生從專業(yè)層面來判別具體使用哪種支架?！痹S頂立說，此次降價主要帶來三個較明顯的改變：1. 降低患者醫(yī)療負擔。此次集中帶量采購的支架能夠覆蓋80%—90%的患者。也就是說，除了病變較為特殊或嚴重的患者，絕大部分患者都可以使用更為便宜的支架。2. 緩解相關(guān)醫(yī)患矛盾。曾經(jīng)不少患者因支架價格昂貴而對醫(yī)生安裝支架的建議頗有微詞，無論其是否真的需要安裝，都認定醫(yī)生會從中獲利。支架“平價化”可以讓患者以平常心態(tài)面對這件事，減輕對醫(yī)生的偏見。3. 杜絕支架濫用情況。之前曾曝出的濫用支架情況，很多都是由于醫(yī)者道德缺失，給患者安裝了不必要的支架。此次價格降低反而讓不良醫(yī)者無利可圖，也讓醫(yī)生看病更純粹，更以病人病情特點為核心，打消了個別妄圖從中獲利者的意圖。

劉巍表示，雖然支架價格降低，但能不能真正使廣大患者得到實惠，還需要政府、醫(yī)院采取一系列配套措施。我們還需重點關(guān)注幾個問題，做好后續(xù)工作，才能讓帶量采購這件惠民好事可持續(xù)地發(fā)揮積極作用。

1. 支架質(zhì)量監(jiān)管要具體化。除了保證中選產(chǎn)品質(zhì)量可追溯，還需確保每一個產(chǎn)品應用到患者身上是安全有效的。劉巍表示，每一個合格支架的誕生，要經(jīng)過多道工藝，必須層層消毒和把關(guān)。如果企業(yè)為降低制造成本，減少一道工序，就可能有安全隱患。政府后續(xù)可能還需出臺更具體的監(jiān)管措施來保障支架質(zhì)量。

2. 提升基層醫(yī)療水平。醫(yī)療資源不平衡的現(xiàn)實下，基層醫(yī)院和年輕醫(yī)生需要更多培訓學習機會。如今，國家?guī)Я坎少?，把支架的價格降低了，但基層醫(yī)療水平欠發(fā)達的現(xiàn)狀還沒有解決。只有更多醫(yī)生掌握了支架安裝技術(shù)，并不斷推陳出新，才能讓廣大患者受益。政府和醫(yī)院仍需對口支援基層醫(yī)院及相關(guān)技術(shù)培訓交流，“不能出現(xiàn)支架安得起了，醫(yī)生卻做不了手術(shù)的尷尬情況”。

3. 處理好醫(yī)生價值回歸的難題。在過去幾十年“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式下，醫(yī)護人員的勞動價值被嚴重低估。一場介入手術(shù)，醫(yī)生需穿著30多斤重的鉛衣，在手術(shù)臺前站3—4個小時或更久，但這部分勞動價值往往被忽略。帶量采購政策擠干了支架耗材的水分，讓患者受益的同時，也該考慮如何保障醫(yī)生的勞動價值回歸。建議政府和醫(yī)院協(xié)調(diào)處理，通過提高工資待遇、醫(yī)事服務費等方法，讓醫(yī)生的勞動價值與待遇相匹配，調(diào)動醫(yī)生積極性。

（《生命時報》2020年11月10日）