徐林梅，汪海松，蔡東妙(通信作者)

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 (福建廈門 361000)

乳腺日間手術(shù)屬于門診中一類常見的手術(shù)，常見的有導(dǎo)管病變、乳腺囊腫切開等，患者術(shù)后即可回歸正常生活。乳腺日間手術(shù)常用的麻醉方法是局部浸潤麻醉，不僅操作方便，且具有較高的安全性，但患者若對疼痛較為敏感，則無法發(fā)揮麻醉的效果，且手術(shù)舒適度不夠。而對患者實施全身麻醉對監(jiān)護(hù)方面具有較高的要求，患者于術(shù)后需開展麻醉蘇醒，花費更高，應(yīng)用于乳腺日間手術(shù)中存在一定的局限性。胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉可打破這一局限，與全身麻醉相比，其具備更高的安全性，不僅操作方法簡便，而且具有一定的臨床價值。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺日間手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月我院收治的行乳腺日間手術(shù)的62例患者，按照隨機(jī)分配原則將其分為對照組(34例)和試驗組(28例)。對照組年齡29～54歲，平均(43.1±4.3)歲；試驗組年齡26～55歲，平均(42.9±4.5)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均對本研究知情，且自愿配合本研究工作，簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會認(rèn)證批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者在進(jìn)入手術(shù)室后，嚴(yán)密觀察生命體征，留置靜脈通道，以患者的體重為標(biāo)準(zhǔn)為其予以右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)1 μg/kg，10 min內(nèi)完成泵注。

對照組予以局部浸潤麻醉阻滯，手術(shù)執(zhí)行者根據(jù)患者實際狀況為其應(yīng)用0.5%羅哌卡因(陜西博森生物制藥股份集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052238)對患者局部實施浸潤麻醉。

試驗組在超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯：患者取俯臥位，從患者胸椎移行區(qū)域最明顯的位置選取第7頸椎棘突，向下依次選擇T2、T3、T4胸椎，穿刺點根據(jù)手術(shù)范圍確定，較大的范圍穿刺三點，較小的范圍穿刺兩點；運用超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：L11-3VNs，探頭頻率6～12 MHz)對患者的椎旁間隙展開掃描，取濃度為0.5%的羅哌卡因 20 ml，將其與8～10 cm的神經(jīng)穿刺針相連接，利用超聲引導(dǎo)針尖在穿刺時與椎旁間隙相連接，緩緩注入藥物；在超聲引導(dǎo)過程中，若患者胸膜向下部移動表明針尖位置完全正確，繼續(xù)為患者推注麻醉藥物，每點注射10 ml。

1.3 臨床評價

(1)觀察兩組入室時(T0)、麻醉后5 min(T1)、切皮時(T2)、手術(shù)10 min(T3)、術(shù)畢(T4)時間點的心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(2)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組的疼痛程度，在0～10 cm刻度尺上標(biāo)注0～10分，10分為劇烈疼痛，0分為無疼痛。(3)記錄兩組的手術(shù)時間、麻醉補救次數(shù)，麻醉補救是根據(jù)患者的疼痛忍受程度評估后，并由手術(shù)操作人員進(jìn)行1次局部浸潤麻醉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、麻醉補救次數(shù)比較

試驗組手術(shù)時間短于對照組，麻醉補救次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、麻醉補救次數(shù)比較

2.2 兩組不同時間點的MAP、HR、VAS評分比較

兩組在T0、T1、T2、T3、T4時間點MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組在T1、T2、T3、T4時間點的VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

乳腺日間手術(shù)開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后會出現(xiàn)劇烈的疼痛。胸腔鏡手術(shù)因在很大程度上保留了胸廓的完整性與呼吸功能，已逐漸被用于胸外科手術(shù)治療中，但部分患者術(shù)后仍會出現(xiàn)重度疼痛。疼痛會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，潮氣量減少，并對自發(fā)深吸氣造成抑制，加重患者的肺通氣不足狀態(tài)[1-3]。疼痛會對患者的咳嗽反射造成抑制，易導(dǎo)致肺不張和肺部感染。乳腺解剖位置相對較淺，若疾病為良性，手術(shù)創(chuàng)傷往往較小，患者術(shù)后恢復(fù)速度也較快。因此，在門診中乳腺日間手術(shù)極為常見。麻醉是開展手術(shù)的必要條件，在選取麻醉方法時，應(yīng)重點考慮舒適性、經(jīng)濟(jì)性、安全性。局部浸潤麻醉操作簡便，麻醉效果較好，在乳腺日間手術(shù)中應(yīng)用較廣，但因為該麻醉方法需對手術(shù)操作區(qū)域進(jìn)行麻醉，患者的舒適度會受到影響，存在一定的局限性。

近年來，在超聲引導(dǎo)下穿刺麻醉技術(shù)已經(jīng)在臨床實踐中得到了廣泛的應(yīng)用，該技術(shù)可提高手術(shù)穿刺成功率，發(fā)揮麻醉的最大效果，同時準(zhǔn)確對手術(shù)位置進(jìn)行麻醉，有效阻滯局部神經(jīng)叢。阻滯處于T1～T5范圍，可滿足不同乳腺手術(shù)方面的要求。椎旁間隙屬于相通組織間隙，單點注射即可對諸多節(jié)段起到阻滯作用，但藥物擴(kuò)散往往不確定[4-6]。大容量單點注射易引起藥物擴(kuò)散，增加椎管內(nèi)出現(xiàn)阻滯的風(fēng)險。為提高麻醉阻滯效果，本研究展開小劑量麻醉藥物多點穿刺注射，取得了顯著的麻醉效果，且局部麻醉浸潤會明顯減輕患者的術(shù)中疼痛，并不會對患者的HR、MAP造成影響。胸椎旁神經(jīng)阻滯可對人體神經(jīng)起到阻滯作用，減輕患者的疼痛程度，且不會對患者的血流動力學(xué)、肢體功能運動造成影響，麻醉具有較高的安全性[6-8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組在T0、T1、T2、T3、T4時間點的MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組在T2、T3、T4時間點的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組的手術(shù)時間短于對照組，麻醉補救次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。疼痛是評價患者麻醉效果最直觀的因素，同時會對患者的手術(shù)進(jìn)程產(chǎn)生影響。局部浸潤麻醉不能有效起到神經(jīng)阻滯的作用。在手術(shù)期間多次使用麻醉補救，會延長患者的手術(shù)時間。因此，超聲引導(dǎo)下運用胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛極為必要。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)麻醉阻滯用于乳腺日間手術(shù)患者中的麻醉效果較好，可減輕疼痛感，縮短手術(shù)時間，且無須多次麻醉。

表2 兩組不同時間點的MAP、HR、VAS評分比較