魏南服，王翠寶，陳強，江巍(通信作者)

1 廈門市第五醫(yī)院麻醉科 (福建廈門 361000)；2 廈門市第三醫(yī)院麻醉科 (福建廈門 361000)

骨折是老年人的常見嚴重損傷，尤其是髖部骨折已成為繼心腦血管疾病、腫瘤后的第三大老年人“殺手”[1]。髖部骨折的發(fā)生與老年人骨質疏松有關，且以股骨頸骨折、轉子間骨折最為常見，往往會導致患者活動受限，生命質量降低。隨著老年人年齡的不斷增長，其機體生理功能逐漸減退，耐受能力逐漸減弱，其對術后鎮(zhèn)痛措施提出了更高的要求。2019年6月，福建省立醫(yī)院召開了納布啡用于超聲引導髂筋膜間隙阻滯多中心啟動學術會議，會議提出超聲引導髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合納布啡可進一步提高髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛效果[2]。但目前尚缺少相關的報道與研究。納布啡是阿片受體激動-拮抗劑，兼具激動-拮抗雙效作用，鎮(zhèn)痛效果明顯，且安全可靠。為此，本研究旨在探討超聲引導下髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合納布啡在老年全髖關節(jié)置換術患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年9月我院收治的82例擇期行全髖關節(jié)置換術的老年患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各41例。對照組男25例，女16例；年齡65～80歲，平均年齡(72.33±5.15)歲；體重45～80 kg，平均(66.41±10.23)kg。試驗組男22例，女19例；年齡67～80歲，平均(73.29±6.10)歲；體重47～80 kg，平均(67.30±11.17)kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：存在全髖關節(jié)置換術的手術指征；理解及溝通能力正常；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；無藥物過敏史；知曉本研究的內容及意義，自愿簽署知情同意書。排除標準：合并凝血功能障礙、心理疾患、肝功能不全、腎功能不全、外周神經(jīng)病變等疾病；對局部麻醉藥過敏，且穿刺點局部皮膚感染；在研究過程中因個人原因主動退出。

1.2 方法

鎮(zhèn)痛前，囑患者禁食12 h、禁水5 h，待進入手術室后，建立靜脈通路，予以吸氧，連接多功能心電監(jiān)護儀，監(jiān)測、記錄生命體征及血氧飽和度變化情況。

兩組均行腰硬聯(lián)合麻醉：取左側臥位，于L3-4間隙進行穿刺，在蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB，批號進口藥品注冊證號H20140763，10 ml:100 g)1.8～2.0 ml，向頭端置入硬膜外導管，控制阻滯平面約為T8；術中輸注0.5 μg/kg右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批號:1710221，2 ml:0.2 mg)，在10 min內輸注完畢，然后改為0.5 μg/(kg·h)持續(xù)輸注；術后靜脈注射2 mg托烷司瓊(浙江震元制藥有限公司，批號200302，5 ml:5 mg)。

腰硬聯(lián)合麻醉后，試驗組連接以納布啡為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵，時間為10 min；對照組予以舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字H20054171，1 ml:50 μg)和羅哌卡因為主的硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)泵，術后送至麻醉恢復室。

1.3 觀察指標

(1)以視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)為工具評估兩組術后不同時間點(24、36、48 h)靜息狀態(tài)(平臥)及運動時(膝關節(jié)屈曲45 ℃)的疼痛程度，分值范圍為0～10分，分值越高表示患者的疼痛程度越嚴重[1]。(2)統(tǒng)計兩組術后不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組術后不同時間點靜息狀態(tài)及運動時VAS評分比較

試驗組術后24、36、48 h靜息狀態(tài)及運動時VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后不同時間點靜息狀態(tài)及運動時VAS 評分比較(分，

2.2 兩組術后不良反應發(fā)生情況比較

試驗組術后不良反應發(fā)生率為7.32%(3/41)，包括惡心嘔吐1例、尿潴留1例、呼吸抑制1例。對照組術后不良反應發(fā)生率為24.39%(10/41)，包括惡心嘔吐5例、尿潴留3例、呼吸抑制2例。兩組術后不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.470，P<0.05)。

3 討論

髂筋膜腔隙屬于潛在的腔隙，前后方分別是髂筋膜、髂腰肌，淺層有闊筋膜覆蓋，髂筋膜后方走行神經(jīng)較多，包括閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)等。已有研究指出，超聲引導技術下髂筋膜間隙阻滯，不僅可以提高麻醉醫(yī)師操作成功率，而且有助于保護血管、神經(jīng)組織，利于觀察局部麻醉藥物的擴散、減少局部麻醉藥物的用量等。因此，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯較傳統(tǒng)方法更安全[3-4]。

PCEA、PCIA是老年全髖關節(jié)置換術患者的常用術后鎮(zhèn)痛方法，但術后易出現(xiàn)一定的不良反應，如惡心嘔吐、鎮(zhèn)痛效果差、尿潴留、硬膜外血腫等，嚴重影響患者的鎮(zhèn)痛效果及術后恢復進程。納布啡作為新型激動-拮抗型嗎啡類藥物，主要通過激動κ受體、拮抗μ受體來發(fā)揮作用，具有安全性高、鎮(zhèn)痛效果明顯、起效快且作用持久、成癮性低、鎮(zhèn)痛活性強、呼吸抑制作用弱、維持穩(wěn)定血流動力學變化等特點，是臨床常用的一種鎮(zhèn)痛藥物[5]。納布啡與同等鎮(zhèn)痛劑量嗎啡的呼吸抑制效果相同，但其具有天花板效應，可有效預防不良反應，即在不影響呼吸中樞活性藥物麻醉效果的基礎上，單次用量超過30 mg，同時不會增加呼吸抑制風險。

本研究結果顯示，試驗組術后24、36、48 h靜息狀態(tài)及運動時視覺模擬評分法(VAS)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組術后不良反應發(fā)生率為7.32%，低于對照組的24.39%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合納布啡可進一步提高患者的臨床整體鎮(zhèn)痛效果，且不良反應少，有助于保證患者的安全。因此，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合納布啡在老年全髖關節(jié)置換術患者中具有良好的應用前景，但由于相關報道較少，建議今后繼續(xù)探究超聲引導下髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合納布啡的臨床價值，以優(yōu)化老年患者的術后鎮(zhèn)痛效果[6]。

綜上所述，對老年全髖關節(jié)置換術患者予以超聲引導下髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合納布啡為主的術后鎮(zhèn)痛方案，可取得理想的鎮(zhèn)痛效果，且安全性高。