萬自成，徐國平，汪躍，祝斐(通信作者)

解放軍第一七一醫(yī)院 (江西九江 332000)

高血壓腦出血是卒中患者中病死率最高的腦血管病，其中又以基底節(jié)區(qū)腦出血最為常見。患者因神經(jīng)核團損傷和神經(jīng)纖維聯(lián)系中斷，后期會伴有不同程度的后遺癥，多表現(xiàn)為偏癱，嚴(yán)重為意識障礙，甚至死亡[1]。有效的治療方式可改善疾病預(yù)后，提高患者生命質(zhì)量。目前，對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的主要治療方式為外科手術(shù)治療和藥物治療，在外科治療手段中，微創(chuàng)手術(shù)已成為腦出血手術(shù)的主流術(shù)式，其具有創(chuàng)傷小、安全快速、操作簡單等優(yōu)點。本研究將微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的治療中，并與常規(guī)去骨瓣血腫清除術(shù)比較，以探尋較佳的治療方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年3月至2018年3月收治的120例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者作為研究對象，根據(jù)患者適應(yīng)證及家屬意愿分為試驗組和對照組，各60例。試驗組男38例，女22例；年齡38～72歲，平均(55.17±4.82)歲；發(fā)病時間1～23 h，平均(7.82±2.11)h；高血壓病史2～21年，平均(7.63±1.29)年；血腫量14～78 ml，平均(56.12±2.25)ml。對照組男42例，女18例；年齡36～70歲，平均(54.83±4.72)歲；發(fā)病時間1～20 h，平均(7.60±2.28)h；高血壓病史1～23年，平均(7.50±1.32)年；血腫量12～76 ml，平均(55.22±2.50)ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)解放軍第一七一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床明確診斷為高血壓腦出血；經(jīng)影像學(xué)檢查血腫位于基底節(jié)區(qū)，未破入腦室；(2)首次發(fā)病，且發(fā)病時間≤24 h；(3)血腫量為30～100 ml，手術(shù)指征明確，無禁忌證；(4)無外傷、腫瘤、凝血功能障礙；(5)患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血腫位于小腦、腦葉、腦干等部位；(2)凝血功能障礙，或伴有嚴(yán)重出血傾向；(3)腦疝晚期，重要臟器明顯衰竭；(4)心、肺、腎等重要器官功能不全或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)去骨瓣血腫清除術(shù)：于全身麻醉成功后，根據(jù)術(shù)前CT定位，切割開患者顱骨，翻開骨瓣，確定血腫腔；在顯微鏡下抽吸血腫，注意動作輕柔，保護周圍腦組織；待血腫清除后，縫合硬腦膜，放置引流管，行常規(guī)去骨瓣減壓。試驗組實施微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：術(shù)前CT定位明確血腫部位的穿刺點，常規(guī)消毒，于局部麻醉后切開患者穿刺點頭皮，將穿刺針緩慢置入靶點，拔除針芯接5 ml注射器緩慢抽吸血腫，抽吸過程中注意血液顏色、阻力變化及是否存在腦組織，然后采用0.9%氯化鈉注射液等量置換沖洗血腫腔并充分沖洗引流。

1.3 臨床評價

(1)比較兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間及血腫清除率[血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后復(fù)查血腫量)/術(shù)前血腫量×100%]。(2)分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、7、14、28 d，比較兩組神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)水平及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分[NIHSS評分與神經(jīng)功能缺損程度成正比]。(3)記錄兩組術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及血腫清除率比較

試驗組手術(shù)出血量少于對照組，手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，血腫清除率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及血腫清除率比較

2.2 兩組NSE水平及NIHSS評分比較

術(shù)前及術(shù)后28 d，兩組NSE水平及NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、7、14 d，試驗組NSE水平及NIHSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組NSE水平及NIHSS評分比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后，兩組再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組電解質(zhì)紊亂、肺部感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血為常見的腦血管病，患者一旦患病，顱內(nèi)壓迅速增高，當(dāng)顱腦的代償能力到達極限后易發(fā)生腦疝并致死；此外，因血腫血紅蛋白、凝血酶及白細胞等多種細胞因子被釋放，可導(dǎo)致腦水腫。因此，清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓、防止腦水腫是治療的關(guān)鍵。由于藥物治療效果較慢，加之在一定程度上會對神經(jīng)細胞造成損害，因此，手術(shù)仍為臨床首選方式。

傳統(tǒng)去骨瓣血腫清除術(shù)手術(shù)視野大，血腫暴露充分，術(shù)者可在直視下較為徹底地清除血腫及壞死組織，使顱內(nèi)壓得到明顯降低。但該術(shù)式需在全身麻醉下進行，術(shù)中出血量多，手術(shù)時間長，同時，開顱會損傷正常腦組織，不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。

本研究中，試驗組采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)前可在CT下完成定位，對血腫進行分次清除，最大限度地降低對機體的損害。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快。NSE具有神經(jīng)保護作用和神經(jīng)營養(yǎng)作用，當(dāng)腦組織和神經(jīng)元細胞受到破壞后，NSE會被釋放到腦脊液并進入血液循環(huán)，從而表現(xiàn)為NSE水平增高[3-4]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、7、14 d，試驗組NSE水平及NIHSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)可促進血腫周圍腦組織循環(huán)改善，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，試驗組電解質(zhì)紊亂、肺部感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這是由于患者因腦出血神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，抗感染能力下降；電解質(zhì)紊亂與術(shù)后患者出汗、嘔吐以及應(yīng)用脫水劑有關(guān)[5-6]。但通過對兩組血腫清除率進行比較，結(jié)果顯示，試驗組血腫清除率低于對照組，考慮是微創(chuàng)手術(shù)不能在直視下進行操作，手術(shù)視野小，故血腫清除率相對較低[7-9]?？傊?，微創(chuàng)手術(shù)適用于血腫量較少的患者，對于血腫量較大，超過100 ml的患者不建議采用微創(chuàng)的治療方式。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)術(shù)式，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，可有效改善患者的神經(jīng)功能，降低NSE水平，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。