李春紅

啟東市婦幼保健院婦科，江蘇啟東 226200

剖宮產(chǎn)作為一種異常分娩的主要處理手段， 隨手術(shù)水平的逐漸提升， 選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦數(shù)量也逐漸增加。 剖宮產(chǎn)手術(shù)作為產(chǎn)科領(lǐng)域較為重要的手術(shù)，受我國(guó)二胎政策的逐步開放的影響， 有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的產(chǎn)婦數(shù)量正逐年增加， 這也增加了瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)患者的手術(shù)數(shù)量[1]。 二次剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)瘢痕子宮患者的手術(shù)難度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均較高[2]。 因此，為減少孕婦在術(shù)中的損傷，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)的有效性與安全性，該院在足月妊娠孕婦中，方便抽選出該院自2018 年1 月—2019年12 月接收的存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史孕婦80 例， 對(duì)子宮切口的不同方式進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的足月妊娠孕婦中， 方便抽選出存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史孕婦80 例， 按剪開膀胱子宮反折與否，將80 例孕婦隨機(jī)分為對(duì)照組（40 例）與觀察組（40 例）。對(duì)照組孕婦中，年齡23～39 歲，平均年齡（30.2±3.8）歲；孕周37～40 周，平均孕周（39.1±0.6）周；2 次手術(shù)間隔時(shí)間2～7 年，平均間隔時(shí)間（4.3±1.4）年。觀察組孕婦中，年齡24～39 歲，平均年齡（29.9±3.3）歲；孕周37～41 周，平均孕周（39.9±0.2）周；兩次手術(shù)間隔時(shí)間16 個(gè)月～8 年，平均間隔時(shí)間（5.2±1.6）年。 兩組孕婦年齡、孕周等資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比性明顯。孕婦及家屬均自愿參與實(shí)驗(yàn)，倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)該研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病例均為二次剖宮產(chǎn)足月妊娠孕婦，所有產(chǎn)婦入院后，均未進(jìn)行試產(chǎn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心、肝、腎臟重要疾病患者；不滿足二次剖宮產(chǎn)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)患者。

1.2 方法

將該次研究所選的兩組孕婦均給予腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉方式， 對(duì)照組孕婦于原皮膚瘢痕切口位置進(jìn)行逐層切開， 隨后進(jìn)入腹腔， 并將孕婦子宮下段暴露出來(lái)，采取剪開膀胱子宮腹膜反折、下推膀胱的子宮切口手術(shù)方式，在孕婦原子宮下段肌層瘢痕位置上1 cm 處對(duì)肌層進(jìn)行切開，長(zhǎng)度約2 cm 左右，隨后將胎膜刺破，將切口位置的羊水吸凈后， 使切口橫向朝兩側(cè)進(jìn)行鈍性分離，并逐步將切口延長(zhǎng)10 cm 左右，隨后將四指探入羊膜腔內(nèi)，采取LOA 位或ROA 位，托住胎頭，由助手對(duì)孕婦宮底略微加壓，以托住胎頭的方式完成分娩。

觀察組孕婦于原皮膚瘢痕切口位置進(jìn)行逐層切開，隨后進(jìn)入腹腔，并將孕婦子宮下段暴露出來(lái)，在原手術(shù)瘢痕位置上1 cm 處對(duì)膀胱子宮腹膜反折、肌層進(jìn)行切開， 無(wú)需對(duì)膀胱子宮反折進(jìn)行剪開處理， 作2 cm左右的小切口后，將胎膜刺破，將切口位置的羊水吸凈后，使切口橫向朝兩側(cè)進(jìn)行剪開分離，并逐步將切口延長(zhǎng)10 cm 左右，將四指探伸至羊膜腔內(nèi)，采取LOA 位或ROA 位，托住胎頭，由助手對(duì)孕婦宮底略微加壓，以托住胎頭的方式實(shí)現(xiàn)分娩完成。 對(duì)新生兒呼吸道予以及時(shí)清理，切斷臍帶后，將胎盤取出，用紗布對(duì)孕婦宮腔進(jìn)行擦拭， 并對(duì)宮壁注射催產(chǎn)素。 為防止發(fā)生出血情況，使用環(huán)鉗夾住切口，使用可吸收線對(duì)孕婦子宮肌層予以縫合， 清除患者盆腔積血與積液后， 關(guān)閉患者腹腔，以無(wú)菌敷料予以固定。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)孕婦二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)時(shí)間、切口撕裂、胎頭娩出受阻及膀胱損傷情況等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行有效觀察與記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

經(jīng)SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料用（）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量情況

對(duì)照組孕婦手術(shù)時(shí)間（51.13±7.00）min、術(shù)中出血量（352.42±23.54）mL，顯著高于觀察組的（43.68±5.45）min、術(shù)中出血量（151.41±13.42）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.311、46.920，P＜0.05）。

2.2 孕婦子宮切口撕裂、胎頭娩出受阻情況

對(duì)照組孕婦發(fā)生子宮切口撕裂、 胎頭娩出受阻情況分別有8 例（20%）、6 例（15%），明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.806、4.505，P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組孕婦二次剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮切口撕裂與胎頭娩出受阻情況比較

2.3 孕婦膀胱損傷情況

對(duì)照組孕婦發(fā)生膀胱損傷情況為6 例（15%），明顯多于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.505，P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦二次剖宮產(chǎn)手術(shù)膀胱損傷情況對(duì)比

3 討論

存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦， 其膀胱子宮反折受瘢痕與子宮下段肌層脆弱、粘連緊及彈性低等因素影響，在接受二次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)， 當(dāng)肌層被切開前下推膀胱時(shí)，易增加剝離面的滲血率[3-4]。 由于子宮下段瘢痕處組織部分子宮肌層較薄，欠缺彈性，當(dāng)下推子宮膀胱時(shí)，使下段肌層組織變得更薄，胎兒分娩時(shí)，易導(dǎo)致切口朝下撕裂風(fēng)險(xiǎn)，從而引發(fā)膀胱與輸尿管損傷[5-6]。

膀胱子宮腹膜反折具有較好韌性， 是由腹膜構(gòu)成的，在二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中，不分離膀胱子宮腹膜反折，不僅對(duì)減少切口撕裂與鄰近臟器損傷具有重要保護(hù)作用，還對(duì)子宮下段肌層的加強(qiáng)作用存在重要意義[7-8]。 瘢痕組織由于缺乏彈性，會(huì)導(dǎo)致孕婦分娩時(shí)出現(xiàn)胎頭娩出困難，予加行切口上緣正中小切口，有助于胎頭娩出[9-10]。觀察組孕婦在原切口位置上1 cm 作一小切口后橫行剪開， 有效規(guī)避了因瘢痕組織欠缺彈性而引發(fā)的胎頭娩出困難情況，保障了母嬰安全[11-12]。

結(jié)果表明，對(duì)照組孕婦手術(shù)時(shí)間（51.13±7.00）min、術(shù)中出血量 （352.42±23.54）mL， 顯著高于觀察組的（43.68±5.45）min、 術(shù)中出血量（151.41±13.42）mL （P＜0.05）。對(duì)照組孕婦發(fā)生子宮切口撕裂、胎頭娩出受阻情況分別為8 例（20%）、6 例（15%），明顯多于觀察組（P＜0.05）。 對(duì)照組孕婦發(fā)生膀胱損傷情況為6 例（15%），明顯多于觀察組（P＜0.05）。 這與王珂[13]研究結(jié)果“對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（49.26±6.84）min、術(shù)中出血量（314.82±26.41）mL，相比于觀察組的（33.87±5.92）min 與（201.37±22.69）mL明顯更高 （P＜0.05）； 對(duì)照組切 口撕 裂8 例， 占比21.05%，相比于觀察組的1 例（2.63%）更多（P＜0.05）”相符合。

瘢痕子宮孕婦行不剪開膀胱子宮反折、下推膀胱，在原瘢痕位置上1 cm 作一切口后橫向剪開并娩出胎兒的剖宮產(chǎn)手術(shù)， 相比于剪開膀胱子宮反折的剖宮產(chǎn)手術(shù)，不僅縮短了孕婦的臨床手術(shù)時(shí)間，減少了胎頭娩出困難發(fā)生情況， 還有效避免了子宮切口撕裂與鄰近臟器損傷，確保了母嬰分娩安全[14]。

綜上所述， 瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)手術(shù)無(wú)需對(duì)膀胱子宮反折予以剪開，僅需在原瘢痕切口位置上1 cm 作一切口后橫向剪開并娩出胎兒， 該方式相比于剪開膀胱子宮反折方式，在縮短了手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，胎頭娩出受阻率、切口延長(zhǎng)率也較低，臨床應(yīng)用效果也較好。