丁金玉，劉雪琴，李龍倜，李 敏，丁武華

會陰側(cè)切是指在產(chǎn)婦進行自然分娩時于會陰側(cè)切45°來幫助胎兒娩出。但會陰側(cè)切助產(chǎn)方式存在諸多對產(chǎn)婦不利的因素，如會增加損傷、疼痛、出血等[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步及生活水平的提高，人們在分娩方面的要求越來越高，尋找既能促進產(chǎn)婦順利分娩，又能減少對產(chǎn)婦的損害的助產(chǎn)模式十分必要。無創(chuàng)助產(chǎn)是一種自然分娩，無需在產(chǎn)婦會陰作切口，避免了會陰側(cè)切助產(chǎn)方式對會陰的損傷。近年來，因無創(chuàng)助產(chǎn)方式順應(yīng)當(dāng)前產(chǎn)科服務(wù)需求，有助于提高助產(chǎn)服務(wù)治療，被越來越多地應(yīng)用于陰道分娩過程中[2]。比較不同方式在陰道分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果及對盆底功能的影響，為臨床選擇助產(chǎn)方式提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2019年4月于十堰市太和醫(yī)院采用陰道分娩的96例產(chǎn)婦作為本次研究對象。納入標準：(1)會陰發(fā)育良好，有自然分娩意向，符合陰道分娩指征[3]；(2)產(chǎn)婦年齡23～36歲；(3)均為單胎妊娠，足月分娩，無妊娠合并癥、并發(fā)癥；(4)產(chǎn)婦骨盆正常，無頭盆不稱；(5)產(chǎn)婦無精神疾病或溝通障礙；(6)新生兒各項指標正常，無先天性疾病或畸形；(7)研究對象知情同意本次研究。排除標準：(1)嚴重內(nèi)、外科疾病；(2)盆腔手術(shù)史；(3)合并泌尿系統(tǒng)感染；(4)超重或肥胖產(chǎn)婦。本研究征得醫(yī)院倫理委員會批準。觀察組產(chǎn)婦年齡(28.62±5.41)歲，范圍24～36歲；體質(zhì)量(64.74±10.32) kg，范圍67～80 kg；孕周(37.52±3.18)周，范圍34～40周；孕次(1.82±0.53)次，范圍1～4次。對照組產(chǎn)婦年齡(28.92±5.68)歲，范圍23～34歲；體質(zhì)量(65.29±10.07)kg，范圍66～79 kg；孕周(37.69±3.25)周，范圍34～41周；孕次(1.79±0.52)次，范圍1～3次。2組產(chǎn)婦的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用會陰側(cè)切助產(chǎn)方式：(1)當(dāng)產(chǎn)婦具備自然分娩條件后，進入產(chǎn)房，采用半臥位，分開雙腿，雙腳放置在腳踏上，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦正確進行腹壓。(2)當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)會陰聯(lián)合緊張時，在麻醉后進行會陰45°斜切方式進行助產(chǎn)，保護會陰。(3)在產(chǎn)婦肛門和陰道口皮膚見鋪消毒巾，助產(chǎn)士應(yīng)用左手俯屈胎頭，控制胎兒出頭速度，右手拇指張開頂住會陰部，在產(chǎn)婦宮縮的同時向上內(nèi)方向托壓。分娩期間右手不離開產(chǎn)婦會陰部。(4)胎兒娩出后，將胎兒頭部向下，抬高身體，擠壓羊水，并做斷臍處理。

觀察組采用無創(chuàng)助產(chǎn)方式：(1)產(chǎn)婦入院后給予分娩知識介紹和指導(dǎo)，確保產(chǎn)婦在分娩過程中能正確配合助產(chǎn)士，順利完成分娩。(2)產(chǎn)婦具備自然分娩條件后送入產(chǎn)房，取半臥位，雙腿屈張，在助產(chǎn)士指導(dǎo)下進行腹壓。(3)胎兒頭部露出4～5cm后，在產(chǎn)婦宮縮時，由助產(chǎn)士單手或雙手托住胎兒頭部，控制胎兒娩出速度，在間歇時放松。(4)在此期間，觀察產(chǎn)婦會陰狀況，并根據(jù)產(chǎn)婦會陰膨隆情況指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸、用力，即宮縮時張口哈氣，間歇時用力，讓胎兒在宮縮間歇緩慢娩出。(5)胎頭娩出后，清理羊水、口鼻分泌物等，繼續(xù)等待下一次宮縮，直至胎兒緩慢、完全娩出，最后剪斷臍帶。

表2 觀察組和對照組產(chǎn)婦會陰撕裂、水腫和疼痛程度情況比較[例(%)]

表3 觀察組和對照組產(chǎn)婦盆底纖維肌力情況比較[例(%)]

1.3 觀察指標 (1)觀察2組產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后2 h出血量、縫合線消耗量。(2)觀察2組產(chǎn)婦會陰撕裂、水腫、疼痛程度。會陰撕裂程度包括會陰完整(無裂傷)、撕裂Ⅰ度(會陰和陰道入口皮膚或黏膜撕裂，未傷及肌層)、撕裂Ⅱ度(裂傷達到肌層，且累及陰道后壁黏膜)、撕裂Ⅲ度(裂傷擴展至拱門外括約肌)[4]。會陰水腫程度評價標準：0度為無水腫，輕度為會陰稍有隆起，指壓后有凹陷痕跡，中重度為會陰明顯凸起，指壓后凹陷明顯，且恢復(fù)慢[5]。疼痛評價采用視覺模擬評分法，0分無痛，1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～8分為重度疼痛、9～10分為劇烈疼痛[6]。(3)觀察2組產(chǎn)婦盆底纖維肌力情況。采用PHENIXU4盆底功能檢測儀檢測Ⅰ類、Ⅱ類纖維肌力，分級標準：共0～5級。0～2級以下代表盆底纖維肌肌力不正常，3～5級代表盆底纖維肌肌力正常[9]。(4)觀察2組產(chǎn)婦膀胱旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動度，采用會陰二維B超檢測。(5)隨訪6個月，觀察2組產(chǎn)婦盆底障礙性疾病發(fā)生情況，包括壓力性尿失禁、性功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 19.0軟件作統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后2 h出血量和縫合線消耗量 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后2 h出血量及縫合線消耗量均明顯少于對照組產(chǎn)婦(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后2 h出血量和縫合線消耗量比較(x±s)

2.2 會陰撕裂、水腫和疼痛情況 觀察組產(chǎn)婦會陰撕裂、水腫、疼痛程度均低于對照組產(chǎn)婦(P<0.05)。見表2。

2.3 盆底纖維肌力情況 2組產(chǎn)婦盆底Ⅰ類纖維肌肌力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組產(chǎn)婦盆底Ⅱ類纖維肌力明顯大于對照組產(chǎn)婦(P<0.05)。見表3。

2.4 產(chǎn)后3 d膀胱旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動度比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后3d膀胱旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動度均小于對照組產(chǎn)婦(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組和對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后3 d膀胱旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動度比較[(°)，x±s]

2.5 盆底功能障礙發(fā)生率 觀察組產(chǎn)婦壓力性尿失禁和性功能障礙發(fā)生率明顯高于對照組產(chǎn)婦(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組和對照組產(chǎn)婦盆底功能障礙性疾病發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

女性分娩屬于正常生理過程，其中陰道分娩被認為是最符合人體生理結(jié)構(gòu)的一種自然分娩方式[7]。倡導(dǎo)產(chǎn)婦進行自然分娩，提高助產(chǎn)服務(wù)水平，確保生產(chǎn)順利進行是當(dāng)前產(chǎn)科發(fā)展趨勢。但是在自然分娩過程中，因胎兒過大、產(chǎn)婦經(jīng)驗不足及緊張、恐懼、不安等不良情緒的影響，易導(dǎo)致產(chǎn)程時間延長，增加難產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率，甚至影響嬰兒健康[8]。因此，在產(chǎn)婦生產(chǎn)過程需要借助助產(chǎn)方式輔助分娩。

會陰側(cè)切助產(chǎn)方式是通過斜切會陰進行助產(chǎn)。切開會陰有利于在胎兒娩出時擴大陰道出口，從而縮短產(chǎn)程，且能夠避免盆底組織出現(xiàn)過度伸張，減少對盆底功能的影響[9]。但這是一種創(chuàng)傷性助產(chǎn)方式，會給產(chǎn)婦恢復(fù)帶來較多不利因素，包括增加產(chǎn)婦創(chuàng)傷和出血量、延緩產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)、提高產(chǎn)后并發(fā)癥風(fēng)險等。且會陰側(cè)切助產(chǎn)方式需要向會陰內(nèi)上方托壓，易導(dǎo)致會陰產(chǎn)后出現(xiàn)腫脹、疼痛以及裂傷等[10]。無創(chuàng)助產(chǎn)方式是指在產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中不給于過多干預(yù)和保護，只需進行實時助產(chǎn)減少會陰損傷。無創(chuàng)助產(chǎn)方式遵循自然分娩過程，強調(diào)產(chǎn)婦與助產(chǎn)士之間的配合。在生產(chǎn)過程中，通過指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸、用力，幫助產(chǎn)婦娩出，可有效避免會陰側(cè)切及助產(chǎn)手法給產(chǎn)婦會陰造成的損傷[11]。同時，無創(chuàng)助產(chǎn)方式在會陰充分擴張的情況下讓胎兒自然、緩慢的從陰道順利脫出，有利于降低會陰損傷程度。通過比較發(fā)現(xiàn)，采用無創(chuàng)分娩方式的產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后2 h出血量及縫合線消耗量均明顯少于對照組產(chǎn)婦；從產(chǎn)婦會陰損傷程度來看，采用無創(chuàng)助產(chǎn)方式的產(chǎn)婦會陰裂傷、水腫、疼痛程度均低于采用會陰側(cè)切助產(chǎn)方式的產(chǎn)婦。由此證實，無創(chuàng)助產(chǎn)方式對減輕產(chǎn)婦會陰損傷具有積極作用。這是由于無創(chuàng)分娩減少了醫(yī)療干預(yù)，避免了會陰側(cè)切創(chuàng)傷，減輕了會陰損傷程度，從而也減少了出血量和縫合線消耗量。

在產(chǎn)婦進行陰道分娩過程中，盆底組織會因過度牽拉而導(dǎo)致產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，甚至引起壓力性尿失禁、性功能障礙等盆底功能障礙性疾病，影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量[12]。通過比較發(fā)現(xiàn)，采用無創(chuàng)助產(chǎn)方式的產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底II類纖維肌肌力明顯大于采用會陰側(cè)切助產(chǎn)方式的產(chǎn)婦；經(jīng)會陰二維B超檢測，采用無創(chuàng)助產(chǎn)方式的產(chǎn)婦產(chǎn)后膀胱旋轉(zhuǎn)角度和膀胱頸移動度均小于采用會陰側(cè)切助產(chǎn)方式的產(chǎn)婦；且采用無創(chuàng)助產(chǎn)方式的產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁、性功能障礙發(fā)生率低于采用會陰側(cè)切助產(chǎn)方式的產(chǎn)婦。由此提示，采用無創(chuàng)助產(chǎn)方式有助于保護產(chǎn)婦盆底功能。原因在于會陰側(cè)切助產(chǎn)方式通過側(cè)切和手法強行保護會陰，會造成盆底肌肉、筋膜損傷，而無創(chuàng)助產(chǎn)方式則減少了對盆底肌的壓迫，利于盆底功能保持以及產(chǎn)后恢復(fù)，對減少盆底功能障礙性疾病具有積極作用。

綜上所述，無創(chuàng)助產(chǎn)方式較會陰側(cè)切助產(chǎn)方式的出血量、縫合線消耗量更少，產(chǎn)婦會陰撕裂、水腫、疼痛程度更輕，且通過會陰二維B超檢測可知無創(chuàng)助產(chǎn)方式利于減輕產(chǎn)婦盆底功能損傷，降低盆底功能障礙性疾病發(fā)生風(fēng)險，有臨床推廣應(yīng)用價值。