陳 玲，汪 惠，王嘉鋒

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)(left atrial appendage closure, LAAC)是一項(xiàng)對(duì)中高風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者以及長(zhǎng)期口服抗凝治療禁忌證患者進(jìn)行的一項(xiàng)手術(shù)。手術(shù)過(guò)程包括經(jīng)房間隔穿刺，左側(cè)附件的血管造影，和封閉裝置的定位[1]。在所有這些操作階段，患者不能有體位的變動(dòng)，突然的運(yùn)動(dòng)會(huì)增加包括心房穿孔和心包填塞在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。為了保持患者體位并允許長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)食道三維超聲心動(dòng)圖(3D-TEE)檢查，經(jīng)皮LAAC通常需要在全身麻醉下進(jìn)行[2]。全身麻醉不僅帶來(lái)了氣道控制、肌松藥殘余及圍術(shù)期肺部并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，還導(dǎo)致了手術(shù)周轉(zhuǎn)率和費(fèi)效比的降低。有利的藥理特性如快速起效和蘇醒，使得丙泊酚常與阿片類藥物聯(lián)合使用成為介入手術(shù)治療期間鎮(zhèn)靜的首選[3]。然而，不良反應(yīng)如低血壓、低氧血癥和高碳酸血癥被文獻(xiàn)多次報(bào)道[4]。由于不具有呼吸抑制和對(duì)氣體交換的不利作用，右美托咪定被認(rèn)為是用于鎮(zhèn)靜高?；颊咛娲捶拥乃幬颷5]。本文探討了2種鎮(zhèn)靜技術(shù)代替全身麻醉用于LAAC術(shù)的可行性和安全性的小型實(shí)驗(yàn)性研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究已獲本院醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。本臨床試驗(yàn)納入行LAAC術(shù)患者共60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚-瑞芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜組(PR組，n=30)和右美托咪定鎮(zhèn)靜組(DEX組，n=30)。2組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況

1.2 麻醉方法 2種鎮(zhèn)靜技術(shù)由3名心臟介入手術(shù)麻醉主治醫(yī)師實(shí)施。根據(jù)隨機(jī)化結(jié)果決定鎮(zhèn)靜技術(shù)的選擇。所有患者在到達(dá)手術(shù)室前30 min接受2 mg咪達(dá)唑侖靜脈預(yù)先給藥。入室后，置入橈動(dòng)脈導(dǎo)管，通過(guò)面罩給予高流量吸氧(8 L/min)，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)饧坝袆?chuàng)動(dòng)脈壓。PR組患者以1～2 mg·kg-1·h-1開(kāi)始輸注丙泊酚并滴定以達(dá)到中度鎮(zhèn)靜水平，以0.01～0.04 μg·kg-1·min-1輸注瑞芬太尼。DEX組患者放置橈動(dòng)脈導(dǎo)管后立即以0.7 μg·kg-1·h-1的速率開(kāi)始輸注右美托咪定；20 min后，將劑量調(diào)整在0.2～1.4 μg·kg-1·h-1的推薦范圍內(nèi)，以達(dá)到中度鎮(zhèn)靜水平。

在接受鎮(zhèn)靜的患者中，記錄對(duì)鎮(zhèn)靜“補(bǔ)救治療”的需求，并且定義為在該過(guò)程期間(由主治麻醉師評(píng)估)需要推注給予丙泊酚和/或阿片類藥物的量。通常，在患者不適的情況下，給予丙泊酚以加深鎮(zhèn)靜作用；然而，還建議介入醫(yī)生在受影響的一側(cè)用1%利多卡因重復(fù)局部麻醉。在持續(xù)疼痛的情況下，則補(bǔ)充阿片類藥物?！俺晒Φ逆?zhèn)靜性挽救療法”被定義為在不需要轉(zhuǎn)換為全身麻醉的情況下實(shí)現(xiàn)成功鎮(zhèn)靜的情況。

按照ASA的定義，將深度鎮(zhèn)靜作為目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度，并由麻醉科主治醫(yī)師進(jìn)行臨床評(píng)估。每位患者的鎮(zhèn)靜水平通過(guò)鎮(zhèn)靜警覺(jué)評(píng)分(observer′s assessment of alertness/sedation scale，OAA/S)進(jìn)行評(píng)估，范圍為0～5，其中0=患者對(duì)斜方肌的擠壓沒(méi)有反應(yīng)，5=患者聽(tīng)見(jiàn)自己名字做出反應(yīng)。一旦患者的OAA / S評(píng)分為1，即置入TEE食道探頭。

介入治療醫(yī)生在手術(shù)開(kāi)始時(shí)用1%利多卡因10 ml進(jìn)行腹股溝局部浸潤(rùn)麻醉。轉(zhuǎn)換為全身麻醉被定義為圍手術(shù)期氣管內(nèi)插管的需要，但需要排除與手術(shù)相關(guān)原因的插管病例。手術(shù)相關(guān)病例原因包括血管損傷、心包填塞、冠狀動(dòng)脈阻塞和瓣膜栓塞等。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 設(shè)定2組的主要結(jié)局指標(biāo)為動(dòng)脈血?dú)舛趸挤謮?PaCO2)和氧分壓(PaO2)。其他次要結(jié)局指標(biāo)包括圍術(shù)期血管活性藥物使用率、圍術(shù)期電除顫及心肺復(fù)蘇的發(fā)生率。圍手術(shù)期低血壓[平均動(dòng)脈壓低于65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]無(wú)論何時(shí)發(fā)生，均用單次5 μg靜脈注射去甲腎上腺素治療。在需要超過(guò)5次推注去甲腎上腺素的情況時(shí)，開(kāi)始連續(xù)去甲腎上腺素輸注。在同時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩(低于40次/min)和低血壓的情況時(shí)，或血管加壓藥難治性低血壓(平均動(dòng)脈壓力65 mmHg)的情況下，給予腎上腺素治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)經(jīng)Excel 2003軟件錄入，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。在能檢測(cè)到組間5 mmHg差異的前提下，設(shè)定檢驗(yàn)效能為0.8，顯著性水平為0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)前動(dòng)脈血?dú)釶aCO2和PaO2數(shù)值無(wú)顯著差別；術(shù)后DEX組動(dòng)脈血?dú)釶aCO2值顯著低于PR組，且動(dòng)脈血?dú)釶aO2值顯著高于PR組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者圍術(shù)期血管活性藥物使用率、圍術(shù)期電除顫及心肺復(fù)蘇的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 PR組和DEX組患者手術(shù)及麻醉情況

3 討論

評(píng)估左心耳的大小和解剖結(jié)構(gòu)，確認(rèn)LAAC裝置的最佳定位需要TEE指導(dǎo)。這就需要全身麻醉的配合來(lái)減少手術(shù)過(guò)程中患者的疼痛和不適[6]。然而，這一要求增加了LAAC術(shù)的復(fù)雜性和成本，同樣重要的是，全身麻醉有一定缺點(diǎn)。吸入麻醉劑可能具有神經(jīng)毒性，在老年人群中可導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙[7]。本研究結(jié)果表明，單純應(yīng)用右美托咪定的中度鎮(zhèn)靜對(duì)于促進(jìn)TEE指導(dǎo)下的LAAC術(shù)既安全又有效。

盡管在各項(xiàng)標(biāo)志性研究中均推薦使用全身麻醉，而在最近發(fā)表的歐洲調(diào)查中，約有50%的LAAC操作在鎮(zhèn)靜下進(jìn)行[8]。但這些報(bào)道中，沒(méi)有關(guān)于鎮(zhèn)靜藥物類型，步驟和結(jié)果的詳細(xì)描述，或并沒(méi)有麻醉醫(yī)師的現(xiàn)場(chǎng)支持。最近在一項(xiàng)涉及80名患者的研究中，LAAC過(guò)程中使用了靜脈丙泊酚和咪唑安定的聯(lián)合[9]。之前也已經(jīng)探索了在LAAC程序中避免全身麻醉的其他方法。Niselsen-Kudsk等[10]報(bào)道了使用心內(nèi)超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)10例患者的LAAC植入。他們的結(jié)果表明，與TEE相當(dāng)?shù)淖罴褕D像可以通過(guò)位于冠狀竇內(nèi)的心內(nèi)超聲心動(dòng)圖探頭獲得。在Wang等[11]報(bào)道的一份病例報(bào)告中，嘗試使用經(jīng)鼻微小食管超聲心動(dòng)圖探頭在清醒下引導(dǎo)LAAC裝置植入。

吸入性肺炎是深度鎮(zhèn)靜的潛在并發(fā)癥[12]。同樣，其也可以發(fā)生在全身麻醉或TEE檢查本身。在本研究中，通過(guò)胸部X線和血細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)，特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)這種并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)。本研究患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎。深度鎮(zhèn)靜與全身麻醉相比，在LAAC手術(shù)中是否更常發(fā)生吸入性肺炎需要在更大的患者人群中進(jìn)一步調(diào)查。全身麻醉在LAAC裝置植入術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，廣泛支持的觀點(diǎn)是其在裝置放置期間能夠產(chǎn)生短暫的呼吸暫停的能力[13]。然而，根據(jù)這項(xiàng)小型研究中的經(jīng)驗(yàn)，裝置釋放在呼吸運(yùn)動(dòng)方面并未受到任何重大影響。在第1天通過(guò)TEE監(jiān)測(cè)，在一名患者中檢測(cè)到Amplatzer cardiac plug(ACP)裝置的移位。在該患者中，所有裝置釋放標(biāo)準(zhǔn)，即預(yù)期著陸區(qū)處的葉片位置，至少三分之二位于左回旋動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，除了葉片的形狀出現(xiàn)過(guò)度壓縮之外，滿足與左心耳頸部對(duì)齊的裝置的取向，瓣與瓣膜之間的良好分離，盤(pán)的凹度以及由盤(pán)沒(méi)有泄漏覆蓋的左心耳開(kāi)口。ACP裝置的過(guò)度壓縮可能會(huì)導(dǎo)致葉片上的穩(wěn)定導(dǎo)線無(wú)法鉤到左心耳壁上，存在立即或晚期移位的風(fēng)險(xiǎn)。因此，其被認(rèn)為與采用深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉無(wú)關(guān)。

本文是一個(gè)關(guān)于采用右美托咪定中度鎮(zhèn)靜代替全身麻醉用于LAAC術(shù)的可行性和安全性的小型實(shí)驗(yàn)性研究，結(jié)果可能需要在大樣本隨機(jī)對(duì)照研究中進(jìn)行證實(shí)。 最后，并未在這項(xiàng)研究中評(píng)估患者對(duì)鎮(zhèn)靜過(guò)程的滿意度。盡管如此，本研究所得出的數(shù)據(jù)表明，LAAC術(shù)可以安全有效地在右美托咪定鎮(zhèn)靜下實(shí)施。