煒 桑，小平措

腦出血是高血壓患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成高血壓患者死亡的主要原因[1]。尤其是高原高血壓患者，因患者處于高原生存環(huán)境，伴發(fā)紅細(xì)胞增多癥(polycythemia，PV)概率顯著增加，其血液粘度增加為高原高血壓伴發(fā)腦出血的重要誘因[2]。但有關(guān)PV與高原高血壓腦出血的具體機(jī)制及定量分析，臨床卻鮮有報道。本研究回顧性分析了西藏軍區(qū)總醫(yī)院150例高原高血壓患者臨床資料，分析PV與高原高血壓患者伴發(fā)腦出血的關(guān)系，為臨床診療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析西藏軍區(qū)總醫(yī)院2018年4月至2019年4月間收治的150例高原高血壓患者臨床資料，將其分為觀察組(54例，高原高血壓合并PV)和對照組(96例，高原高血壓未合并PV者)。觀察組患者中男性34例，女性20例；年齡(40.29±9.72)歲；體質(zhì)量指數(shù)(20.34±1.79)kg/m2；高血壓分級：1級25例，2級14例，3級15例。對照組患者中男性52例，女性44例；年齡(39.48±11.06)歲；體質(zhì)量指數(shù)(20.12±2.01)kg/m2；高血壓分級：1級43例，2級25例，3級28例。2組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)患者收縮壓(systolic pressure，SBP)>140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(diastolic pressure，DBP)>90 mmHg；(2)患者年齡>18歲，均世居于高原地區(qū)；(3)患者病歷資料完整。排除合并有嚴(yán)重心肺疾病、入院前已接受PV相關(guān)治療及繼發(fā)性高血壓者。

1.2 方法 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會白血病淋巴瘤學(xué)組推薦標(biāo)準(zhǔn)對PV進(jìn)行診斷[4]，主要標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)：男性>165 g/L，女性>160 g/L；(2)活檢可見三系高度增生伴多形性巨核細(xì)胞；(3)Janus激酶2突變。次要標(biāo)準(zhǔn)：血清內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)低于正常值。滿足3項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為PV。

患者入院后采用美國迪姆DMS300-4A型24 h動態(tài)心電圖儀監(jiān)測患者24 h內(nèi)平均心率，計算24 h內(nèi)正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of 24-hour normal RR interval，SDNN)、24 h內(nèi)夜間相鄰RR間期之差均方根(24-hour mean heart rate and the adjacent RR interval at night，rMSSD)及24 h內(nèi)每5 min節(jié)段平均正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of average RR interval in 5-min segments of 24 hours，SDANN)。同時采用日本尼士DS-250動態(tài)血壓監(jiān)測儀計算24 h平均SBP(24 h SBP)和24 h平均DBP(24h DBP)。根據(jù)夜間血壓均值下降程度記錄杓型血壓節(jié)律發(fā)生率，即夜間血壓均值較日間血壓下降10%～20%即可判定為杓型血壓節(jié)律[5]。

在患者入院后24 h內(nèi)收集肘靜脈血5 ml，采用iChem-320型全自動生化分析儀檢測2組患者活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)水平。檢測患者Hb水平。腦出血以顱內(nèi)計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)和核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查發(fā)現(xiàn)出血灶為準(zhǔn)[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者24 h心率相關(guān)指標(biāo)情況比較 觀察組24 h平均心率和24 h rMSSD均低于對照組，24 h SDNN和24 h SDANN均高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者24 h動態(tài)血壓情況比較 觀察組24 h SBP和24 h DBP均高于對照組，ΔSBP、ΔDBP及杓型血壓率均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 觀察組與對照組高原高血壓患者24 h心率相關(guān)指標(biāo)情況比較(x±s)

表2 觀察組與對照組高原高血壓患者24 h動態(tài)血壓比較(x±s)

2.3 2組患者凝血四項(xiàng)情況比較 觀察組患者APTT、PT及TT均低于對照組，F(xiàn)ib高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組高原高血壓患者凝血四項(xiàng)情況比較(x±s)

2.4 Hb判斷高原高血壓發(fā)生腦出血的價值分析 觀察組腦出血28例，腦出血率51.85%；對照組26例，腦出血率27.08%。2組患者腦出血發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.202，P=0.002)。以是否發(fā)生腦出血為狀態(tài)變量，以患者Hb水平為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線(圖1)，結(jié)果顯示Hb預(yù)測高原高血壓患者發(fā)生腦出血的AUC為0.790(S.E.=0.036，P<0.01，95%CI=0.719～0.860)，靈敏度0.907，特異度0.594，最佳截斷值175.50 g/L。

注：Hb預(yù)測高原高血壓伴發(fā)腦出血風(fēng)險的ROC分析，靈敏度為0.907，特異度為0.594圖1 Hb預(yù)測高原高血壓伴發(fā)腦出血的ROC分析

3 討論

高血壓腦出血是因腦實(shí)質(zhì)微動脈長期處于高血壓狀態(tài)，使微血管逐漸硬化，導(dǎo)致最終血管破裂形成的出血性疾病。部分患者還可能誘發(fā)腦梗死和腦疝，引發(fā)不良預(yù)后[7]。高原地區(qū)高血壓患者因長期處于寒冷生存環(huán)境，紅細(xì)胞代償性增加，使PV概率顯著升高，進(jìn)而導(dǎo)致患者血液粘度和紅細(xì)胞壓積增加[8]。對于合并PV的高原高血壓患者，更易發(fā)生腦出血。本研究顯示觀察組24 h SBP和24 h DBP均高于對照組，可能為PV的發(fā)生使組織微循環(huán)障礙所致[9]。格桑頓珠等[10]認(rèn)為合并PV的患者血液粘稠度更高，隨著PV進(jìn)展，導(dǎo)致炎癥因子分泌增加，并與高血壓發(fā)揮協(xié)同作用，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加出血概率。

本研究通過對比腦出血與未出血的高原高血壓患者24 h心率特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)觀察組24 h平均心率和rMSSD均低于單純高血壓患者，可能因PV的發(fā)生增強(qiáng)了高原高血壓患者交感神經(jīng)功能，使夜間副交感神經(jīng)活性被抑制，進(jìn)而造成交感神經(jīng)功能紊亂[11]，導(dǎo)致心臟節(jié)律失調(diào)和氧化應(yīng)激異常[12]，進(jìn)而加快血管硬化，增加腦出血等心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示2組患者凝血四項(xiàng)差異明顯，與周陽等[13]報道一致，提示PV的發(fā)生可能改變患者凝血機(jī)制。PV發(fā)生后，機(jī)體出現(xiàn)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)和血小板黏附率降低的特點(diǎn)[14]，即成為凝血障礙和血管內(nèi)皮損傷的重要誘因，使腦出血幾率成倍增加。鐘欣等[15]認(rèn)為高原高血壓患者Hb分子結(jié)構(gòu)和類型異化，隨著Hb水平升高，血小板數(shù)量逐漸減少，使紅細(xì)胞聚集性能顯著降低[16]，增加腦出血風(fēng)險，而Hb水平異常升高是診斷PV的重要依據(jù)。因而，本研究采用ROC分析Hb與腦出血風(fēng)險的定量關(guān)系，結(jié)果顯示Hb預(yù)測高原高血壓的AUC為0.790，靈敏度達(dá)0.907，提示當(dāng)Hb超過175.50 g/L時應(yīng)高度警惕腦出血風(fēng)險，及時采取措施控制Hb水平。

綜上所述，PV將增加高原高血壓患者腦出血風(fēng)險，可能與PV造成交感神經(jīng)興奮性紊亂和血壓節(jié)律失調(diào)有關(guān)，監(jiān)測Hb水平有助于預(yù)測腦出血風(fēng)險。