孫菊，陳豆通訊作者)

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽)

0 引言

膝骨性關(guān)節(jié)炎( KOA) 是一種常見的多發(fā)的膝部退行性骨關(guān)節(jié)炎，以膝關(guān)節(jié)軟骨的退變和破壞為主要病理表現(xiàn)，常常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作的疼痛、腫脹及不同程度的下肢活動(dòng)障礙。膝骨性關(guān)節(jié)炎因其發(fā)病率高的特點(diǎn)，已被并入世界三大疾病的行列，現(xiàn)僅次于心血管疾病和創(chuàng)傷性疾病[1]。該病在中老年人群多見，有報(bào)道[2]認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎增生性改變有80%發(fā)生在50 歲以上人群，約90%是60 歲以上，70 歲以上可達(dá)100%，與其它慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心病等）一樣嚴(yán)重影響著中老年人群的生活質(zhì)量[3]。因此，較早而精確的進(jìn)行早期診斷和有效的護(hù)理干預(yù)是改善和控制膝骨性關(guān)節(jié)炎的決定性因素居家護(hù)理是在有醫(yī)囑的前提下，護(hù)士直接到患者家中，應(yīng)用護(hù)理程序向家庭中有疾病的個(gè)人（即出院后的患者或需要長期居家療養(yǎng)的慢性病患者）提供連續(xù)的、系統(tǒng)的基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[4]。這種護(hù)理模式可以讓患者在自己的居家環(huán)境中獲得健康照顧和護(hù)理服務(wù)，達(dá)到促進(jìn)健康、維護(hù)健康及預(yù)防疾病的目的。

膝骨性關(guān)節(jié)炎目前尚無特效的治療，而只能使用一些醫(yī)療手段來干預(yù)緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。因此，對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用有效的居家護(hù)理方案對(duì)延緩疾病病程發(fā)展和促進(jìn)康復(fù)很重要。在有效的居家護(hù)理方案指導(dǎo)下，可以讓病患和家屬真實(shí)的感受到護(hù)理人員精湛業(yè)務(wù)素質(zhì)和良好的護(hù)理服務(wù)。強(qiáng)調(diào)膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效居家護(hù)理方案，推行居家護(hù)理的理念和構(gòu)建，及加強(qiáng)家庭健康教育是很有必要的。有效的居家護(hù)理方案可促進(jìn)患者及其家庭的更好康復(fù)，減少疾病的反復(fù)發(fā)作次數(shù)和住院頻率。

1 方法與資料

1.1 一般資料

選取本科室2017年01月至06月就診出院的膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者150 例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各75 例，其中觀察組75 例，男32 例，女43 例；平均(68.34±40.55) 歲；對(duì)照組75 例，男35 例，女40 例；平均(67.89±42.36) 歲。2 組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)膝關(guān)節(jié)（KOA）的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動(dòng)受限，遇寒冷時(shí)或勞動(dòng)后加重，形寒肢冷，腰膝酸軟，上下樓或下蹲不適感。

（1）主癥：關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸，形寒肢冷；

（2）次癥：局部壓痛，關(guān)節(jié)腫脹，行走困難，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，肢體肌肉萎縮；

（3）影 像 學(xué) 分 級(jí)：將KOA 的X 線 情 況 按Kellgren 和Laerence 標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。

0 級(jí)：正常；

1 級(jí)：骨質(zhì)增生不明顯；

2 級(jí)：骨質(zhì)部分增生或關(guān)節(jié)間隙輕度狹窄；

3 級(jí)：骨質(zhì)大部分增生或關(guān)節(jié)間隙中度狹窄；

4 級(jí)：骨質(zhì)增生廣泛、關(guān)節(jié)間隙狹窄嚴(yán)重或有關(guān)節(jié)硬化征象。

具備主癥中的任意一項(xiàng)和次癥中2 項(xiàng)者，影像學(xué)分級(jí)0-4級(jí)的患者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合膝骨關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（2）年齡在40 到70 歲之間；

（3）影像學(xué)分級(jí)為0-4 級(jí)；

（4）受試者自愿并簽署知情同意書；

（5）對(duì)本研究意義有正確認(rèn)識(shí)，對(duì)研究人員的觀察和評(píng)價(jià)有良好的依從性。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合骨關(guān)節(jié)炎診斷納入標(biāo)準(zhǔn)者；

（2）年齡小于40 歲或大于70 歲者；

（3）合并其它免疫性疾病：如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病、急性外傷等；

（4）合并有心、肺、腦功能嚴(yán)重異常者；

（5）妊娠期或哺乳期婦女；

（6）依從性差，無法判斷干預(yù)效果者。

1.5 方法

1.5.1 入選的150 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者均在實(shí)施干預(yù)措施前填寫自制調(diào)查表，采用問卷調(diào)查方式了解患者對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識(shí)的知曉狀況及對(duì)居家護(hù)理服務(wù)的需求程度，以便儲(chǔ)備基礎(chǔ)資料。調(diào)查表內(nèi)容包括：調(diào)查對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征、日常生活行為方式 (飲食、吸煙、飲酒、鍛煉等)、對(duì)疾病相關(guān)資訊了解程度、疾病的危害性和預(yù)防控制措施的認(rèn)知情況等。另外，還包括患者對(duì)居家護(hù)理指導(dǎo)護(hù)士的服務(wù)滿意程度。調(diào)研護(hù)士負(fù)責(zé)問卷的發(fā)放和回收工作，在問卷調(diào)查過程中，必須加強(qiáng)與患者的溝通，以提高患者參與調(diào)查的積極性和主動(dòng)性，保證問卷的真實(shí)性和可靠性。

1.5.2 建立膝骨性關(guān)節(jié)炎居家護(hù)理方案干預(yù)小組

（1）確定居家護(hù)理方案干預(yù)小組：組長1 名，組員3 名，均為骨科護(hù)士。學(xué)歷為本科及以上，工作年資在三年以上的護(hù)理師。（2）在相關(guān)理論的指導(dǎo)下，制定居家訪視流程、記錄模式及成效評(píng)價(jià)的方法。（3）對(duì)參與護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)與考核，使其熟練掌握居家護(hù)理方案服務(wù)的工作內(nèi)容。（4）按照研究制定的訪視流程進(jìn)行居家訪視及護(hù)理干預(yù)，并準(zhǔn)確真實(shí)記錄和評(píng)估，按照居家護(hù)理方案效果評(píng)分表對(duì)患者存在問題進(jìn)行干預(yù)前后評(píng)分，進(jìn)而研究居家護(hù)理方案干預(yù)措施的有效性。

1.5.3 對(duì)照組給與骨科常規(guī)護(hù)理及治療

遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療及無力治療，指導(dǎo)患者功能鍛煉及飲食，給予心理護(hù)理，減輕心理壓力等。

觀察組在對(duì)照組骨科常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給與居家護(hù)理模式干預(yù)：按照陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院出院病患隨訪標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行普通電話隨訪，骨病科護(hù)士不進(jìn)行上門隨訪及特殊家庭護(hù)理指導(dǎo)。干預(yù)組和對(duì)照組連續(xù)觀察2 個(gè)月，觀察期間非特殊情況，不得進(jìn)行任何其他形式的物理治療和手術(shù)治療。

1.5.4 護(hù)理措施

根據(jù)前期家庭的評(píng)估結(jié)果，確定患者及家庭存在的健康問題。對(duì)現(xiàn)存問題的特性、解決問題的能力、預(yù)防的可能性、認(rèn)識(shí)問題的差異度進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估，找出需要解決的主要健康問題。在護(hù)患雙方確定現(xiàn)存的和潛在的健康問題后，由護(hù)士和家庭成員共同制訂居家護(hù)理方案計(jì)劃。首先選取患者需求度最高的健康問題給予優(yōu)先解決，并在全面分析的基礎(chǔ)上，選擇有效、可行、針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理措施并執(zhí)行。具體干預(yù)措施包括以下幾個(gè)方面：（1）疾病健康宣教。在實(shí)施居家護(hù)理方案的過程中，根據(jù)患者的文化程度、認(rèn)知能力，采用適當(dāng)、靈活多樣，多種方式的，以及患者愿意接受的方式進(jìn)行系統(tǒng)的疾病知識(shí)教育，提高其對(duì)參與護(hù)理措施的主動(dòng)性和康復(fù)計(jì)劃的依從性。如對(duì)于文化程度較高、接受能力強(qiáng)的患者可借助宣傳手冊(cè)，多媒體幻燈片等形式進(jìn)行宣教指導(dǎo)；而對(duì)于文化程度偏低的患者可借助于關(guān)節(jié)模型，結(jié)合實(shí)際病例，向患者講解的同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行宣教，取得家屬的配合與支持，盡可能的提高患者和家庭對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。（2）飲食干預(yù)：針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病誘因。指導(dǎo)患者多食含蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、膠原蛋白等食物，以促進(jìn)骨骼、關(guān)節(jié)更好的進(jìn)行鈣質(zhì)代謝。對(duì)于肥胖患者指導(dǎo)控制體重，減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)荷。對(duì)于更年期的女性患者可遵醫(yī)囑指導(dǎo)適當(dāng)補(bǔ)充雌激素等。（3）改變不良生活方式：如避免風(fēng)寒、潮濕、刺激，注意四季保暖。另外，生活活動(dòng)中避免反復(fù)下蹲，盡量減少上下樓梯的次數(shù)，不做長跑、爬山等劇烈運(yùn)動(dòng)，并戒煙戒酒等。（4）藥物指導(dǎo)干預(yù)：指導(dǎo)患者正確的服藥方法、劑量。嚴(yán)禁擅自增減用藥劑量以確保用藥的療效。（5）培養(yǎng)患者對(duì)自身病情和癥狀的自查及監(jiān)測能力：和患者討論在發(fā)病期間可能出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)（如疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等），提高患者早期發(fā)現(xiàn)病情變化的能力，以便盡早就醫(yī)，尋求進(jìn)一步的治療。（6）心理支持：護(hù)士主動(dòng)積極熱心的與患者交流，盡量滿足患者的合理治護(hù)要求，取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，以減輕患者緊張、恐懼、焦慮的情緒及心理負(fù)擔(dān)，使其能保持積極的心理狀態(tài)接受各種干預(yù)措施。（7）功能鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確的早期功能鍛煉，并強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)和持之以恒的重要性。功能鍛煉的內(nèi)容可根據(jù)患者的具體病情制定個(gè)性化的訓(xùn)練，如股四頭肌等張等長收縮訓(xùn)練、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、無負(fù)重空中蹬車鍛煉、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)等，以達(dá)到維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的目的。同時(shí)，在允許的情況下，提高患者日常活動(dòng)能力和耐受力，可進(jìn)行散步、游泳等。（8）家庭指導(dǎo)：取得至少一名家屬的配合，讓家屬參與到患者的居家護(hù)理方案的干預(yù)計(jì)劃中，起到協(xié)作、監(jiān)督、支持的家庭作用，保證患者能夠切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施。

1.5.5 觀察指標(biāo)

①VAS 評(píng)分：4 個(gè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后VAS 評(píng)分比較

見表1。

表1 2 組護(hù)理后VAS 評(píng)分比較（±s，單位：分）

表1 2 組護(hù)理后VAS 評(píng)分比較（±s，單位：分）

注：兩組間護(hù)理前比較，P＞0.05; 護(hù)理后，兩組間同期比較，P＜0.05。

組別 n 護(hù)理前 護(hù)理3 天后 護(hù)理7 天后對(duì)照組 75 5.13±0.92 4.45±0.32* 3.23±0.87*觀察組 75 5.07±0.76 3.17±0.76* 1.18±0.12*t 0.668 -2.538 -2.075 P 0.763 0.000 0.000

2.2 兩組患者護(hù)理前后 功能評(píng)分比較

見表2。

表2 2 組護(hù)理后ODI 評(píng)分比較（±s，單位：分）

表2 2 組護(hù)理后ODI 評(píng)分比較（±s，單位：分）

注：兩組間護(hù)理前比較，P＞0.05; 護(hù)理后，兩組間同期比較，P＜0.05。

組別 n 護(hù)理前 護(hù)理3 天后 護(hù)理7 天后對(duì)照組 75 82.7±4.4 63.9±1.6* 43.2±2.8*觀察組 75 84.6±3.2 58.0±2.3* 36.6±1.1*t 0.441 3.168 9.394 P 0.858 0.001 0.000

2.3 兩組患者護(hù)理評(píng)分

見表3。

表3 2 組護(hù)理后ODI 評(píng)分比較（±s，單位：分）

表3 2 組護(hù)理后ODI 評(píng)分比較（±s，單位：分）

注：兩組間護(hù)理前比較，P＞0.05; 護(hù)理后，兩組間同期比較，P＜0.05。

組別 n 護(hù)理前 護(hù)理3 天后 護(hù)理7 天后對(duì)照組 75 80.27±0.92 69.22±1.98* 57.12±1.38*觀察組 75 82.32±0.32 60.67±2.17* 42.16±0.93*t 1.393 3.162 55.158 P 0.41 0.001 0.000

3 討論

由于骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年升高，應(yīng)用和推廣居家護(hù)理方案的理念可安全、方便、實(shí)惠、高效的預(yù)防早中期骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，減少其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，此理念一旦推廣使用，將對(duì)社區(qū)醫(yī)療護(hù)理、慢病居家護(hù)理和骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防康復(fù)產(chǎn)生巨大的影響，具有很好的應(yīng)用前景，既可帶來較大的經(jīng)濟(jì)效益，也可以創(chuàng)造良好的社會(huì)效益，蔣石益等[5]對(duì)40 例輕中度老年癡呆實(shí)施家庭護(hù)理干預(yù)1年，包括飲 食護(hù)理、生活自理能力訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、肢體功能 康復(fù)鍛煉等，結(jié)果表明，患者認(rèn)知思維能力有所提高， 生活自理能力明顯提高，多數(shù)患者能協(xié)助家人做些簡單的家務(wù)活。

居家護(hù)理方案能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，改變患者的對(duì)待疾病的態(tài)度和行為，保持較好的自控水平。其干預(yù)措施是根據(jù)患者不同情況采取針對(duì)性的居家指導(dǎo)方案，對(duì)患者實(shí)施評(píng)估分析，制訂不同的、具體的、可行的居家護(hù)理干預(yù)措施，真正發(fā)揮了居家護(hù)理服務(wù)的作用，既能滿足了骨性關(guān)節(jié)炎患者的健康康復(fù)需求，又能適應(yīng)和緩解護(hù)理人力資源不足的現(xiàn)狀。在加強(qiáng)社會(huì)支持體系建設(shè)、干預(yù)方面具有先進(jìn)性，在方便患者、節(jié)約醫(yī)療資源方面有較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，具有廣闊的臨床應(yīng)用推廣前景。此外，居家護(hù)理方案的建立和推廣將為本地區(qū)的規(guī)范化慢病居家護(hù)理管理和控制提供可靠的參考依據(jù)，從而減少不同層面的醫(yī)療支出，創(chuàng)造良好的社會(huì)效應(yīng)。