侯麗穎，李百玲

（長春市婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科 吉林 長春 130042）

胎兒生長受限（fegal growth restriction,FGR）是指小于孕齡的異常胎兒，大部分是由于胎盤功能不全所致。文獻報道我國FGR的發(fā)病率為8.77%[1]。FGR發(fā)病的主要原因有胎盤因素、母體因素和胎兒因素等。如何早期準確診斷FGR，適時進行臨床干預并選擇合適的分娩時機，是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點。近年來，隨著產(chǎn)科多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，對于FGR進行多普勒監(jiān)測的血流參數(shù)也越來越多，技術(shù)也越來越完善。本文對FGR的相關(guān)母胎血流參數(shù)進行綜述，為FGR的診斷和監(jiān)測提供依據(jù)。

1 概述

1.1 FGR定義

FGR的定義是胎兒體重小于孕周的第10個百分位。與小于胎齡兒（SGA）定義體重相同。二者的區(qū)別在于FGR是指胎兒未能達到其生長潛能。但在實際工作中很難評估胎兒的生長潛能。所以在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)胎兒偏?。w重小于小于相應孕周的第10百分位數(shù)）時，加強胎兒的監(jiān)測有助于對FGR的檢出。

1.2 分型

根據(jù)FGR發(fā)生時間的早晚，分為早發(fā)型FGR及晚發(fā)型FGR。而其孕周的劃分以往文獻報道不盡相同。目前文獻[2]多以孕32周為分界點，通常晚發(fā)型FGR的預后相對較好；根據(jù)頭圍與腹圍的比例，F(xiàn)GR又分為均稱型和非勻稱型。勻稱型FGR的病因多為胎兒因素（遺傳學因素、病毒感染等）；非勻稱型FGR的病因多為胎盤因素、母體疾病等。

2 常用多普勒血流指標

2.1 臍動脈（umbilical artery,UA）

是母體與胎兒之間胎兒汲取營養(yǎng)及排出代謝產(chǎn)物的通道。UA是髂內(nèi)動脈的分支，其血流動力學改變反映的是胎兒-胎盤循環(huán)。正常妊娠情況下，隨著孕周增加臍動脈阻力逐漸降低。在胎盤功能不全時，臍動脈血流發(fā)生改變，表現(xiàn)為舒張期血流降低、消失甚至反向。所以通過檢測臍動脈血流參數(shù)（S/D、PI、RI）的變化，有助于發(fā)現(xiàn)胎盤因素的FGR。高危人群中，妊娠28周以后，臍動脈S/D＞3.0或RI＞0.6視為異常。歐洲一項多中心研究[3]分析了出現(xiàn)臍動脈舒張期血流消失或反向的245例胎兒，發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期死亡率高達28%，而且96-98%的新生兒都收入了重癥監(jiān)護病房。臍動脈血流參數(shù)可以作為FGR的敏感指標。出現(xiàn)舒張期血流消失或反向，提示胎兒缺氧、酸中毒、死亡風險明顯增高，是預后不良的征象。這時應加測胎兒其他血流參數(shù)，以了解各器官血供情況，加強胎兒監(jiān)護，選擇分娩時機。

2.2 大腦中動脈 (middle cerevral artery,MCA)

為頸內(nèi)動脈的分支，是反映胎兒腦血液供應的重要血管。早孕期MCA血流阻力較高，孕28周達高峰，之后隨著孕周進展阻力逐漸降低。當胎兒宮內(nèi)缺氧、貧血時，初期會表現(xiàn)為臍動脈和大腦中動脈的代償，這時相應的血管血流參數(shù)沒有太大的變化，不足以被臨床醫(yī)生檢出。當缺氧和貧血進入“失代償期”時，為了保證心腦腎等重要臟器的功能，血液出現(xiàn)重新分配。表現(xiàn)為臍動脈阻力增高，大腦中動脈阻力降低、流速增高。這種現(xiàn)象稱為“腦保護效應（CPR）”。研究發(fā)現(xiàn)[4]，CPR在診斷胎兒宮內(nèi)乏氧及預測不良妊娠結(jié)局中比單獨應用一項血流參數(shù)的敏感度更高。對不良妊娠結(jié)局的預測明顯優(yōu)于單一臍動脈或大腦中動脈。FGR時，也表現(xiàn)為MCA血流速度增加，PI降低。但此時MCA 血流阻力不能反映大腦缺氧程度。

2.3 子宮動脈（uterine artery，UtA）

是髂內(nèi)動脈的分支，為供應子宮血液的主要血管。正常情況下，子宮動脈阻力隨著孕周進展而逐漸降低。胎盤功能障礙時，子宮動脈多普勒表現(xiàn)為舒張早期切跡及搏動指數(shù)或阻力指數(shù)增高。有研究[5]報道，F(xiàn)GR及妊娠高血壓疾病時，子宮動脈多普勒參數(shù)均有改變，而且較臍動脈血流參數(shù)指標更敏感。國外一項薈萃61個文獻[6]（共41131例胎兒）的研究報道，認為在妊娠中期子宮動脈舒張期切跡比妊娠早期舒張期切跡對于預測FGR準確性更高。

2.4 靜脈導管（ductus venosus,DV）

是胎兒期特有的循環(huán)通道，連接于臍靜脈與下腔靜脈之間。血流頻譜為三相波，兩峰一谷，兩峰為收縮期S峰、舒張早期D峰，一谷為心房收縮期a波。靜脈導管可以反映胎兒心臟功能，尤其是右心功能。當DV出現(xiàn)a波消失或倒置時，胎兒出現(xiàn)酸中毒、圍生期死亡的風險增大。對于FGR胎兒，當出現(xiàn)靜脈導管a波消失或反向時，提示胎兒已進入缺氧失代償期，右心功能受損。尤其同時出現(xiàn)臍動脈異常時需要立即終止妊娠。研究發(fā)現(xiàn)[7]，靜脈導管PI值異常持續(xù)時間越長，F(xiàn)GR的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率越高。所以對于FGR胎兒應密切觀察DV血流頻譜變化，改善不良妊娠結(jié)局。

2.5 臍靜脈

正常情況下，中晚孕期臍靜脈表現(xiàn)為連續(xù)沒有波動的帶狀頻譜。FGR時，靜脈頻譜正常，提示胎兒處于代償期；當臍靜脈呈波動性，靜脈導管a波反向，胎心率減慢，提示胎兒即將死亡。Rigano等[8]對21名FGR胎兒從妊娠23～36孕周進行連續(xù)性超聲監(jiān)測臍動脈及臍靜脈血流變化，發(fā)現(xiàn)FGR的臍靜脈血流量逐漸下降，且發(fā)生孕周早于臍動脈。提示臍血流減低可能為FGR早期的病理生理改變，減少胎兒供血供氧，從而影響胎兒生長發(fā)育。

綜上所述，彩色多普勒超聲對FGR的診斷有明顯的臨床價值，但目前尚未有統(tǒng)一標準。在臨床工作中，應多參數(shù)指標綜合評價，以減少胎兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。