李全榮， 王 芳， 陳佩芳

盆腔膿腫是盆腔炎性疾病中最嚴(yán)重的類型，多見于慢性盆腔炎、宮腔或盆腹部手術(shù)后，包括所有盆腔器官組織所形成的膿腫。如膿腫不積極治療，可能導(dǎo)致膿腫破裂、彌漫性腹膜炎、感染性休克、繼發(fā)不孕等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療方法的選擇對患者的預(yù)后十分重要。筆者科室于2016年11月-2019年11月收治56例盆腔膿腫患者，現(xiàn)回顧性分析其診療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸，探討盆腔膿腫的最佳治療方式及手術(shù)時機(jī)。

1 對象與方法

1.1對象 56例患者的年齡為(36.21±3.06)歲

(16～56歲)；病程1 d～4 a，均有性生活史。其中22例接受抗菌藥物保守治療(非手術(shù)組)，34例接受抗菌藥物聯(lián)合手術(shù)治療[手術(shù)組18例接受腹腔鏡手術(shù)(S1組)，16例接受開腹手術(shù)(S2組)]。診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)下腹痛、發(fā)熱、伴全身膿毒血癥、盆腔刺激癥狀。(2)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。(3)體檢附件區(qū)壓痛或觸及波動性包塊。(4)彩色B超(彩超)或腹部CT及MRI 提示盆腔包塊。

非手術(shù)組及手術(shù)組基本情況見表1。兩組患者的年齡比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但白細(xì)胞總數(shù)、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的基本資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者入院后均行宮腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果給予三代頭孢加甲硝唑經(jīng)靜脈治療7 d，癥狀好轉(zhuǎn)者繼續(xù)原抗炎方案治療至14 d；癥狀加重或無好轉(zhuǎn)、包塊持續(xù)存在、繼續(xù)增大、破裂者行手術(shù)治療。非手術(shù)組：使用三代頭孢加甲硝唑靜脈治療14 d，根據(jù)患者陰道分泌物或?qū)m腔培養(yǎng)結(jié)果，對抗菌藥物進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。手術(shù)組：在使用三代頭孢加甲硝唑靜脈治療基礎(chǔ)上采用腹腔鏡或者開腹探查術(shù)加病灶清除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)原抗菌藥物治療，使用至體溫正常后3 d，并根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對抗菌藥物進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，兩組抗菌藥物應(yīng)用原則一致。手術(shù)入路方式采取隨機(jī)分組。

1.2.2手術(shù)時機(jī) 術(shù)前給予三代頭孢加甲硝唑經(jīng)靜脈治療，根據(jù)病情變化選擇手術(shù)時機(jī)。癥狀體征加重或者無好轉(zhuǎn)、包塊持續(xù)存在、繼續(xù)增大、破裂者行手術(shù)治療。其中14例抗感染治療7 d行手術(shù)(S1組7例，S2組7例)，20例抗感染治療14 d行手術(shù)(S1組11例，S2組9例)，兩組手術(shù)時機(jī)差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.3手術(shù)方法 根據(jù)患者的意愿、年齡、生育要求、疾病程度決定手術(shù)方法：有生育要求者行單純膿腫引流、單側(cè)輸卵管或附件切除；無生育要求者行膿腫累及病灶或器官切除術(shù)；對盆腔粘連嚴(yán)重者則行單純膿腫引流。單側(cè)輸卵管切除15例，單側(cè)附件切除6例，雙側(cè)輸卵管切除5例，雙側(cè)附件切除3例，單側(cè)附件加對側(cè)輸卵管切除2例，全子宮加雙附件切除2例，單純膿腫引流1例。兩組手術(shù)方式比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3觀察指標(biāo) 比較非手術(shù)組與手術(shù)組患者的臨床治療效果。有效：患者的癥狀體征顯著改善，體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常，彩超提示包塊縮?。粺o效：患者癥狀體征未改善，包塊未縮小[2]。比較手術(shù)組中S1和S2組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1非手術(shù)組和手術(shù)組治療情況比較 手術(shù)組和非手術(shù)組的臨床治療有效率分別為100%和81.82%，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有患者隨訪(14.48±5.14)月(7～24月)，非手術(shù)組4例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中2例表現(xiàn)為再次出現(xiàn)臨床癥狀，2例出現(xiàn)盆腔包塊增大。手術(shù)組中S1組未見復(fù)發(fā)，S2組1例再次出現(xiàn)盆腔包塊，但無臨床癥狀。

2.2手術(shù)組治療效果比較 18例患者成功實施腹腔鏡手術(shù)治療，無中轉(zhuǎn)開腹病例。其中S1組中1例、S2組中1例出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻表現(xiàn)；S2組中1例出現(xiàn)腹部切口感染，1例術(shù)中出現(xiàn)腸損傷。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中僅1例腹部切口感染，為抗感染7 d行手術(shù)，其余并發(fā)癥均出現(xiàn)在抗感染治療14 d行手術(shù)的患者中。S1組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均低于S2組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；S1組的并發(fā)癥發(fā)生率低于S2組，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

3 討 論

盆腔膿腫是婦科常見的急腹癥，多見于生育期女性，病因多為陰道菌群與宮頸黏液屏障受破壞或盆腹腔手術(shù)造成盆腔環(huán)境改變、刺激病原菌增殖等，多為厭氧菌為主的混合感染，輔助檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞、降鈣素原等炎癥指標(biāo)升高，影像學(xué)檢查多提示盆腹腔包塊。

表2 手術(shù)組的手術(shù)時間、出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

目前針對盆腔膿腫的治療包括藥物保守治療、微創(chuàng)介入治療及手術(shù)治療[3]。藥物保守治療是目前應(yīng)用較廣的治療方式，需按照《中國盆腔炎性疾病診治指南》中的診治流程執(zhí)行[4]，主要是靜脈給予有效、足量、足療程、廣譜的抗生素，并依據(jù)宮腔分泌物或膿液細(xì)菌培養(yǎng)，優(yōu)選敏感、性價比高的抗生素治療14 d。研究顯示，34%～87.5%的患者對抗生素治療有效[5]。本研究中，非手術(shù)組使用三代頭孢加甲硝唑靜脈治療14 d，治療有效率達(dá)81.82%。微創(chuàng)介入治療相對安全、創(chuàng)傷小、出血少，可重復(fù)操作，可有效減少毒素吸收，迅速緩解癥狀，有利于周圍組織恢復(fù)血運。但以上兩種方法均易導(dǎo)致病情反復(fù)、不孕、慢性盆腔痛等并發(fā)癥；若機(jī)體免疫力下降，則可能導(dǎo)致盆腔炎癥的急性發(fā)作。本研究中，非手術(shù)組4例復(fù)發(fā)，其中2例表現(xiàn)為盆腔炎急性發(fā)作。

手術(shù)聯(lián)合抗生素治療可直接清除膿腫、切除包塊，縮短治療時間，降低并發(fā)癥，從而提高治療效果。手術(shù)主要包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)視野較開腹手術(shù)更清晰，對組織損傷小，腹部切口小，術(shù)后腸粘連、腸梗阻、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快，更容易被患者所接受[6]。本研究顯示，手術(shù)組白細(xì)胞總數(shù)、降鈣素原及C反應(yīng)蛋白均高于非手術(shù)組，提示盆腔炎癥嚴(yán)重者保守治療效果欠佳，需要接受手術(shù)治療的概率更高?？咕幬锫?lián)合手術(shù)治療的有效率為100%，明顯高于單純使用抗菌藥物治療，且復(fù)發(fā)率更低，提示與單純藥物治療比較，手術(shù)聯(lián)合抗生素治療更具有優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于開腹手術(shù)組，提示抗菌藥物聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫具有明顯的優(yōu)勢和較好的療效，可作為盆腔膿腫診斷和治療的方法，廣泛應(yīng)用于臨床。

目前有關(guān)盆腔膿腫手術(shù)時機(jī)的選擇上尚存在爭議。一般認(rèn)為，炎癥急性期尚未形成纖維束及粘連帶，炎性未被機(jī)化，此時手術(shù)術(shù)中易分離粘連，膿腫清除效果佳，治療結(jié)局相對更好。故盆腔膿腫一旦明確診斷，應(yīng)積極手術(shù)，一般建議在發(fā)病7 d內(nèi)手術(shù)[7]。但有研究認(rèn)為，使用抗生素<3 d患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間等指標(biāo)均優(yōu)于使用抗生素>3 d 的患者(P<0.05)[8]。盆腔膿腫患者在經(jīng)過7～10 d 抗生素治療后手術(shù)療效更佳[9]。本研究顯示，抗感染7 d行手術(shù)的患者并發(fā)癥發(fā)生率小于抗感染治療14 d行手術(shù)的患者，但具體使用抗生素多久手術(shù)才能達(dá)到最佳治療效果，有待進(jìn)一步探討，且需根據(jù)患者個體差別及病情變化決定。