胥靜 郝曉鳳 羅傑 袁航 謝立科

[摘要] 視網(wǎng)膜動脈阻塞屬于眼科致盲性急癥，發(fā)病急劇，致盲率極高。治療的時間窗是決定患者視力恢復程度的關(guān)鍵因素，臨床很多患者因錯過診治的最佳時間而耽誤病情。視網(wǎng)膜動脈阻塞病因機制復雜，目前公認最常見的原因是動脈粥樣硬化和血管痙攣，而這兩個危險因素又可導致全身多種血管類疾病的發(fā)生。本文通過對常見的兩大類全身血管類疾病高血壓和冠心病發(fā)病時間進行梳理，從現(xiàn)代醫(yī)學研究及中醫(yī)理論進行分析討論，綜合此兩類疾病和視網(wǎng)膜動脈阻塞的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其好發(fā)時間以上午（6∶00～8∶00）及下午（16∶00～18∶00）為主，好發(fā)季節(jié)以冬季為多，依據(jù)這些規(guī)律有的放矢地尋找對策，進行切實有效的擇時護理，采取更有針對性的治療，提高療效，更好地預防和治療視網(wǎng)膜動脈阻塞。

[關(guān)鍵詞] 視網(wǎng)膜動脈阻塞;發(fā)病時間;血管疾病;中西醫(yī)

[中圖分類號] R774? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（c）-0182-04

Discuss time of retinal artery occlusion based on vascular diseases

XU Jing? ?HAO Xiaofeng? ?LUO Jie? ?YUAN Hang? ?XIE Like

Ward Two， Department of Cataract Ophthalmopathy， Eye Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing? ?100040， China

[Abstract] Retinal artery occlusion is an ophthalmic blinding emergency， which has a rapid onset and a high blinding rate. The time window of treatment is the key factor to determine the degree of vision recovery of patients. Many clinical patients miss the best time for diagnosis and treatment and delay the disease. The pathogenesis of retinal artery occlusion is complex. At present， the most common cause are atherosclerosis and vasospasm， which can lead to a variety of vascular diseases. And these two risk factors can lead to a variety of systemic vascular diseases. In this paper， through the common systemic vascular diseases of the two categoriesthe time of occurrence of hypertension and coronary heart disease were analyzed， the relationship between these two diseases and retinal artery occlusion was analyzed and discussed from modern medical research and traditional Chinese medicine theory. Discover its good hair time were mainly in the morning （6∶00-8∶00） and afternoon （16∶00-18∶00）. Good season to winter for more， according to these laws targeted to find countermeasures， effective timing care， take more targeted treatment， improve the curative effect， better prevention and treatment of retinal artery occlusion.

[Key words] Retinal artery occlusion; Onset time; Vascular disease; Traditional Chinese and Western medicine

視網(wǎng)膜動脈阻塞（retinal artery occlusion，RAO）屬于眼科急癥之一，表現(xiàn)為突然無痛性的視力下降，情況嚴重者可致失明，致盲率極高。眼底視網(wǎng)膜內(nèi)層完全依靠視網(wǎng)膜動脈提供營養(yǎng)，有研究表明當視網(wǎng)膜缺血時間超過90 min時，視錐細胞和視桿細胞將造成不可逆的死亡[1]，故治療的時間窗決定其視力恢復及預后情況。RAO病因機制復雜，目前認為最常見的原因是動脈粥樣硬化和血管痙攣，而這兩個危險因素又可導致全身多種血管類疾病的發(fā)生。高血壓和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）是人群中最為常見的血管疾病，而RAO的患者常常伴有高血壓和/或CHD。本文通過對高血壓和CHD發(fā)病時間進行分析，從而推斷RAO的好發(fā)時間，以指導臨床采取更有針對性的治療。

1 高血壓的發(fā)病時間

1.1 高血壓晝夜發(fā)病規(guī)律

高血壓患者的血壓變化復雜，多數(shù)患者和常人一樣表現(xiàn)為明顯的晝夜波動性，動態(tài)血壓曲線呈“雙峰一谷”，血壓值較常人偏高，波動幅度大。患者夜間血壓最低，清晨起床活動后血壓迅速升高，在上午6∶00～8∶00及下午16∶00～18∶00各有一處高峰，繼之緩慢下降，夜間血壓較白天下降10%～20%。這種血壓波動現(xiàn)象的機制可能受人體生物鐘和環(huán)境的影響雙相變化。夜晚血壓降低是由于副交感神經(jīng)活動增強、交感神經(jīng)系統(tǒng)輸出下降、心輸出量和周圍血管阻力減少所導致[2]。而在白天，為維持較高的輸出需要，血壓升高以保證心、腦、腎等重要器官血流灌注與功能需求之間的平衡。

1.2 高血壓季節(jié)發(fā)病規(guī)律

早在1921年，Hopman等[3]就發(fā)現(xiàn)冬季血壓呈現(xiàn)升高的趨勢，這令人們越來越關(guān)注血壓的季節(jié)性變化[4]。溫度的高低是血壓表現(xiàn)出季節(jié)節(jié)律性變化的主要影響因素[5]，人體血壓與環(huán)境溫度均呈反向相關(guān)，有研究者對我國普通人群血壓進行長達4年的觀察，發(fā)現(xiàn)每年6～8月的收縮壓比10月～次年2月降低10 mmHg[6]（1 mmHg=0.133 kPa），說明夏季血壓較冬季偏低。每當環(huán)境溫度升高10℃，收縮壓下降5 mmHg，環(huán)境溫度下降1℃，收縮壓上升1～6 mmHg[6-8]，且隨年齡的增加而愈加明顯。溫度的下降使得人體外周血管收縮、兒茶酚胺分泌增多、汗液排泄減少，從而導致血壓升高。高血壓患者的血壓變化季節(jié)性要比正常人的變化幅度更大[8]，在冬季高于夏季的季節(jié)變異表現(xiàn)更加明顯。

血管的熱脹冷縮特性可以從物理角度解釋血壓呈季節(jié)性變化的原因，溫度的不同會改變粒子在物體中的運動[9]。血管是彈性組織結(jié)構(gòu)，其熱脹冷縮的表現(xiàn)更為明顯。當受到外界高溫刺激，人體通過自我調(diào)節(jié)使血管膨脹，管壁受到血液的壓力隨之降低，外周壓力也將相應降低，因此血壓下降。老年人血管伸縮彈性減退，硬化明顯，血管對溫度的冷熱反應遲鈍，所以更容易引起血壓的異常。

1.3 中醫(yī)對高血壓發(fā)病時間的認識

從古至今，中醫(yī)天人相應的基本理論一直以來指導著臨床思維。針灸中的子午流注是中醫(yī)“因時治宜”的應用體現(xiàn)，其指導思想就是以“天人相應”理論為基礎(chǔ)，認為人體十二條經(jīng)脈分別對應著每日十二個時辰，隨著時辰的改變，不同經(jīng)脈中的氣血隨之也呈現(xiàn)起伏升降，并將天干地支與十二經(jīng)脈氣血旺衰相結(jié)合起來[10]。華佗《中藏經(jīng)》曰：“陽始于子前，末于午后，陰始于午后，末于子前，陰陽盛衰，各有時，更始更末，無有休止?！闭Ｈ搜獕撼孰p峰一谷、晝高夜低的杓型變化，其第一峰在8∶00～10∶00（辰巳時），屬陽中之陽，陽氣漸盛至極，且辰時為人體陽明經(jīng)主時，該經(jīng)多氣多血，故血壓在陽氣的鼓動下達到一天的峰值; 第二峰在16∶00～18∶00（申酉時），屬陽中之陰，陽盛轉(zhuǎn)陰，且為少陰腎經(jīng)與膀胱經(jīng)主時，兩經(jīng)主一身之元陰元陽，同氣相求，血壓第二次達峰;低谷在0∶00～2∶00（子丑時），屬于陰中之陰，為一天當中陰氣最盛之時，陽氣收斂，且少陽膽經(jīng)為多氣少血之經(jīng)，與機體陰陽調(diào)節(jié)、氣血運行聯(lián)系相對較少，丑時雖陰漸退而陽漸進，但仍以陰盛為主。夏亦嗣等[11]對84例偏陽亢型和偏陰虛型高血壓病患者行動態(tài)血壓監(jiān)測，結(jié)果顯示血壓波動呈晝高夜低和雙峰雙谷現(xiàn)象，低谷出現(xiàn)在子時和未時，偏陽亢者高峰在辰時，偏陰虛者高峰在酉時。

古人很早就發(fā)現(xiàn)氣溫、濕度對于疾病的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義，表現(xiàn)出季節(jié)周期性。叢小飛[12]認為原發(fā)性高血壓患者血壓受氣溫、氣壓因素的影響呈現(xiàn)規(guī)律性波動，尤以冬季小寒節(jié)氣時收縮壓、舒張壓平均值最高。

2 CHD的發(fā)病時間

2.1 CHD晝夜發(fā)病規(guī)律

臨床研究表明，CHD患者心臟事件發(fā)作具有晝夜時間節(jié)律性，以上午6∶00～9∶00、傍晚16∶00～19∶00和夜間為多[13]。有學者認為心肌梗死或心臟猝死在清晨發(fā)病的概率較高，是由于早晨交感神經(jīng)活性增高，使得動脈壓增加，冠狀動脈張力增大，血壓、心率、心機耗氧量供給不足[14]。而晚上入睡后停止進水，通過呼吸水分蒸發(fā)，但腎臟仍然不斷過濾排水，血漿容量減少，血液黏稠度增加，血小板聚集呈高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)心臟血管問題[15]。在傍晚這個時間段里，經(jīng)過一天的工作后身體處于滿負荷狀態(tài)，體內(nèi)交感神經(jīng)張力升高，血管緊張素濃度增加，在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上血管痙攣和收縮，故而導致血壓升高和心臟事件發(fā)作[16-17]，研究證實血壓節(jié)律異常是引發(fā)心腦血管事件的獨立危險因素和預測因子[18]。同時，許多治療CHD的藥物均強烈地反映出日間周期的影響[19]。

2.2 CHD季節(jié)發(fā)病規(guī)律

季節(jié)氣候因素影響CHD患者心臟疾病的發(fā)生已得到了廣泛證明[20]，發(fā)病集中在每年的1～2月和11～12月，發(fā)病例數(shù)及頻次在冬季最高，春季次之。一方面，體溫過低會導致全身血管收縮，血流阻力增加，從而血壓升高，心率和心肌耗氧量增加[21];另一方面，低溫刺激交感神經(jīng)，增加兒茶酚胺分泌量，促進血小板凝集，血液濃縮，并增加血液中膽固醇、C-反應蛋白、纖維蛋白原和活化凝血因子Ⅶ水平[22]，從而使粥樣硬化斑塊處于不穩(wěn)定狀態(tài);同時交感神經(jīng)興奮也會使冠狀動脈痙攣。以上因素共同作用促使粥樣硬化斑塊破裂，從而直接導致心臟缺血、梗死的發(fā)生。

2.3 中醫(yī)對CHD發(fā)病時間的認識

CHD歸屬于“胸痹心痛病”的范疇，《素問·臟氣法時論》曰“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛;虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛”。潘曉彥等[23]對299例CHD患者的死亡時間進行研究，發(fā)現(xiàn)其死亡時間的規(guī)律與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的關(guān)于心病的死亡記載相一致。

《素問·藏氣法時論》云：“心主夏……病在心，愈在長夏;長夏不愈，甚于冬;冬不死，持于春，起于夏。”中醫(yī)認為心病也存在其季節(jié)性。《素問·平人氣象論》云：夏季“藏真通于心”，夏屬火，心用事，故發(fā)病少。冬季水旺火衰，故心病發(fā)病、死亡例數(shù)較多。而且從五行學說來看，冬腎水克夏心火，冬季心臟病相對會重?！端貑枴ぴ\要經(jīng)終論篇》曰：“九月十月，陰氣始冰，地氣始閉，人氣在心?！惫湃怂f的月份是陰歷，而我們?nèi)粘Ｉ钍褂玫脑路菔顷枤v，一般會早于陰歷1～3個月，故“九月十月”推斷應為陽歷10月～次年1月左右?！叭藲庠谛摹?，心氣不足則病在心，古人認為心病發(fā)生的時間多在冬季10月～次年1月。

《靈樞·順氣一日分為四時》云：“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。”有學者發(fā)現(xiàn)CHD發(fā)病及死亡高峰多在6∶00～12∶00[24]、19∶00～24∶00[25]。與《靈樞》相對應，CHD發(fā)病及死亡高峰則是在“朝”和“夜半”，也就是“春”和“冬”，與其季節(jié)節(jié)律研究相一致。

3 RAO與血管類疾病的關(guān)系

RAO病因復雜，中老年人發(fā)病率較高，心腦血管、血流動力學異常均是導致RAO的重要因素。RAO病因主要與炎癥、血栓形成、動脈壁改變、血液流變學異常[26]、功能性血管痙攣以及外部壓迫血管等有關(guān)[27]。有研究表明，64%的CRAO患者存在心血管類危險因素[28]，其中高脂血癥及高血壓最為常見。Hayreh[29]發(fā)現(xiàn)71%的RAO患者有動脈粥一樣硬化及斑塊，Callizo等[30]認為78%的CRAO患者存在高血壓、房顫、心臟瓣膜病等心血管疾病，并且發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸動脈狹窄是CRAO最有意義的風險因素。不穩(wěn)定性頸動脈硬化斑塊是CRAO發(fā)生的重要因素[31]，這些研究均提示心血管疾病或危險因素是RAO發(fā)生的重要風險因素，可為臨床治療提供思路。

高血壓是RAO最常見的危險因素[32]。高血壓可導致動脈血管管壁增厚、硬化，使血小板聚集、激活凝血因子和凝血酶，血液處于高凝狀態(tài)，形成血栓，血栓阻塞視網(wǎng)膜動脈則發(fā)生RAO。高血壓患者發(fā)生視網(wǎng)膜小動脈栓子的風險是非高血壓患者的兩倍。

CHD的病理基礎(chǔ)是高脂血癥，且多伴有高血壓，而高脂血癥與高血壓均是RAO發(fā)生的危險因素。Brown[33]研究發(fā)現(xiàn)CRAO患者中33%伴有高血壓，20%出現(xiàn)過心肌梗死或嚴重器質(zhì)性心臟病。Yen等[34]研究結(jié)果顯示房顫、CHD是RAO的風險因素，這與Hayreh[29]的研究結(jié)果相符。

4 RAO發(fā)病時間

基于以上RAO與高血壓、CHD相互關(guān)系的討論，可看出高血壓及CHD在一定程度上影響著RAO的發(fā)生與發(fā)展，聯(lián)系緊密。故可推測，高血壓及CHD的發(fā)病時間影響著RAO的發(fā)病時間。高血壓發(fā)病多在上午6∶00～8∶00及下午16∶00～18∶00，四季中以冬季血壓升高最為明顯;CHD發(fā)病以上午6∶00～9∶00、傍晚16∶00～19∶00和夜間為主，一年中發(fā)病以冬季最高，春季次之。綜合這兩種疾病的發(fā)病時間，可以推斷RAO的發(fā)病多在早上6∶00～8∶00和下午16∶00～18∶00，以冬季為多。

RAO損傷視力嚴重，一但發(fā)病，要在第一時間及時采取相應防止措施進行治療，最大程度上改善患者視力。掌握RAO的發(fā)病時間節(jié)律，就可以有針對性的尋找防治策略，并根據(jù)這些規(guī)律進行切實有效地擇時護理，根據(jù)RAO晝夜節(jié)律的特點，為患者選擇合適的藥物，控制血壓、血脂等危險因素，防患于未然。冬天是RAO的高峰期，在寒冷的天氣做好預防和保暖可減少該病的發(fā)生。飲食、睡眠、工作與休閑亦要根據(jù)不同時間適當調(diào)整，減少RAO的誘發(fā)因素。倘若發(fā)病，可在中西醫(yī)時間醫(yī)學的指導下，可以對RAO患者采取更有效的治療，為提高臨床療效起到一定的作用。

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