黃海 郭逸 陳麗 金勁松

[摘要] 目的 觀察艾灸聯(lián)合纈沙坦對(duì)早期糖尿病腎病（DN）的臨床效果。 方法 選取2018年8月—2019年10月湖北省中醫(yī)院腎病科門診診治的48例早期DN患者為研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組24例。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上給予纈沙坦，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用艾灸治療，共治療4周。比較兩組治療前后24 h尿量（24 h-UV）、24 h尿蛋白（24 h-UP）、尿微量白蛋白（MAU）、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、尿α1微球蛋白（α1-MG）、尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平。 結(jié)果 治療后，兩組24 h-UV、24 h-UP、MAU、TRF、α1-MG、RBP、BUN、Scr水平低于治療前（均P < 0.05）。治療后，觀察組24 h-UV、24 h-UP、MAU、α1-MG、RBP水平低于對(duì)照組（均P < 0.05）;兩組BUN、Scr、TRF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 艾灸聯(lián)合纈沙坦治療能夠有效降低早期DN患者尿微量蛋白排泄，減輕腎臟損傷，值得臨床應(yīng)用和研究。

[關(guān)鍵詞] 艾灸;纈沙坦;早期糖尿病腎病;尿微量蛋白;腎功能

[中圖分類號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（c）-0076-04

Clinical efficacy of moxibustion combined Valsartan in the treatment of early diabetic nephropathy

HUANG Hai1，2? ?GUO Yi2，3? ?CHEN Li4? ?JIN Jingsong2，5

1.Department of Massage Rehabilitation， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan? ?430074， China; 2.Hubei Academy of Traditional Chinese Meicine， Hubei Province， Wuhan? ?430074， China; 3.Department of Endocrinology， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan? ?430074， China; 4.College of Acupuncture and Orthopedics， Hubei University of Chinese Meicine， Hubei Province， Wuhan? ?430061， China; 5.Department of Nephrology， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan? ?430074， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of moxibustion combined Valsartan in the treatment of early diabetic nephropathy （DN）. Methods From August 2018 to October 2019， 48 patients with early DN who diagnosed and treated in Department of Nephrology， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as the study subjects. They were divided into the control group and the observation group according to the random table number method，with 24 cases in each group. The control group was given Valsartan on the basis of basic treatment， and the observation group was treated with moxibustion on the basis of the control group. Four weeks for treatment. The urine volume during 24 hours （24 h-UV）， urine protein during 24 hours （24 h-UP）， microalbuminuria （MAU）， urinary transferrin （TRF）， urinary α1 microglobulin （α1-MG）， urinary retinol-binding protein （RBP）， blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr） levels were compared before and after treatment between two groups. Results After treatment， 24 h-UV， 24 h-UP， MAU， TRF， α1-MG， RBP， BUN and Scr levels in two groups were lower than those before treatment （all P < 0.05）. 24 h-UV， 24 h-UP， MAU， α1-MG and RBP levels in the observation group were lower than those in the control group（all P < 0.05）; but there were no statistically significant differences in BUN， Scr and TRF levels （P > 0.05）. Conclusion Moxibustion combined Valsartan can effectively reduce the excretion of urinary microprotein during early DN and alleviate renal kidney damage，so it is worthy of clinical application and research.

[Key words] Moxibustion; Valsartan; Early diabetic nephropathy; Urinary microprotein; Renal function

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見的并發(fā)癥，占糖尿病患者的20%～40%[1]，是終末期腎病的首要原因。早期DN腎小球損害明顯，臨床表現(xiàn)為尿微量白蛋白（microalbuminria，MAU）增加，但隨著對(duì)DN研究的不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為腎小管損害可能先于腎小球發(fā)生并與蛋白尿的發(fā)生密切相關(guān)[2]。目前，本病治療主要以減輕尿蛋白和控制危險(xiǎn)因素為主[3]。艾灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法在降低尿蛋白、保護(hù)腎功能方面具有一定潛力[4-6]，因此，本研究采用艾灸聯(lián)合纈沙坦對(duì)早期DN進(jìn)行干預(yù)，通過觀察尿微量蛋白及腎功能等指標(biāo)的變化以探究艾灸對(duì)早期DN的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年10月湖北省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）腎病科門診診治的早期DN患者48例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年中國(guó)糖尿病腎病防治專家共識(shí)[7]擬定臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②臨床分期為Mogenson 3期（MAU為30～300 mg/24 h）[8];③簽署知情同意書并愿意配合完成本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腎損害疾病者;②尿蛋白快速增加或腎功能急劇惡化者;③血糖控制不佳或血壓偏低者;④具有纈沙坦和艾灸治療禁忌證者;⑤其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變或精神認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2019008）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1? ?兩組一般臨床資料比較

注：HbA1c：糖化血紅蛋白;BMI：體重指數(shù)

1.2 方法

DN基礎(chǔ)治療參照2014年版《中國(guó)糖尿病腎病防治專家共識(shí)》[7]：①改變生活方式。實(shí)施糖尿病飲食，限制蛋白攝入量0.8～1.0 g/（kg·d）及鈉鹽攝入量2.0～2.4 g/d。②控制血糖。HbA1c<7.0%為目標(biāo)值。③積極處理高血壓、血脂異常、高尿酸等危險(xiǎn)因素。

對(duì)照組在上述基礎(chǔ)治療上予以纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：H20040217，規(guī)格：80 mg）口服，80 mg/d，共服用4周，治療過程中若出現(xiàn)血肌酐（Scr）升幅達(dá)30%以上或血壓低于正常值25%以上及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)則退出試驗(yàn)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予艾灸治療，參照腧穴定位標(biāo)準(zhǔn)[9]選取雙側(cè)腎俞、足三里、膈俞和關(guān)元作為灸穴，囑患者暴露灸穴，將艾灸條（湖北李時(shí)珍中藥飲片有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：Z20163081，規(guī)格：25 g/支）點(diǎn)燃后置于灸盒內(nèi)施灸，每穴灸約15 min，以皮膚潮紅為度，施灸過程中嚴(yán)密觀察皮膚情況以防燙傷，每周治療6次，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

采用全自動(dòng)尿液分析儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療有限公司，型號(hào)：URIT-1500）檢測(cè)治療前后24 h尿量（24 h-UV）、24 h尿蛋白（24 h-UP）水平;全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司，型號(hào)：BS-600）檢測(cè)治療前后MAU、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、尿α1微球蛋白（α1-MG）、尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、血尿素氮（BUN）、Scr水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組24 h-UV及24 h-UP水平比較

治療前兩組24 h-UV、24 h-UP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組24 h-UV、24 h-UP水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組BUN、Scr水平比較

治療前兩組BUN、Scr水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組BUN、Scr水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組BUN、Scr水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組尿微量蛋白水平比較

治療前兩組MAU、TRF、α1-MG、RBP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組MAU、TRF、α1-MG、RBP水平低于治療前，且觀察組MAU、α1-MG、RBP水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組TRF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

后世醫(yī)家多將“消渴病腎病”作為DN的中醫(yī)病名，并對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行了系統(tǒng)論述[10]：早期DN表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn)，氣陰兩虛為本病發(fā)病基礎(chǔ)，此后隨著蛋白尿出現(xiàn)可發(fā)展為脾腎兩虛，腎絡(luò)淤阻則貫穿于疾病的始終，故而治療上應(yīng)以補(bǔ)脾益腎、活血通絡(luò)為基本要點(diǎn)。

艾灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法具有補(bǔ)腎溫陽、活血化瘀的功效，其作用機(jī)制主要是通過刺激體表相應(yīng)腧穴以激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，并通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境進(jìn)行自我調(diào)節(jié)[11]，從而達(dá)到臟腑陰陽調(diào)和的作用。本研究根據(jù)早期DN的證候特點(diǎn)，結(jié)合腧穴的臟腑歸經(jīng)及主治特點(diǎn)選擇關(guān)元、腎俞、足三里、膈俞作為灸穴，其中關(guān)元、腎俞、足三里是腎病治療中的常用要穴，合灸可溫補(bǔ)脾腎、充養(yǎng)元?dú)鈴亩鰪?qiáng)脾腎的封藏固攝作用，膈俞穴為八會(huì)穴之血會(huì)，長(zhǎng)于活血通脈，灸之可增強(qiáng)活血化瘀之功效[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為微循環(huán)障礙是早期DN發(fā)生的重要原因，其后多元醇通路的激活、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)等[13-15]是本病進(jìn)展的重要因素，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜受損，屏障作用減低，蛋白尿產(chǎn)生[16]，而反復(fù)蛋白尿又可加重腎臟纖維化程度。可見，腎臟微循環(huán)障礙、蛋白尿與腎損害存在相互促進(jìn)的關(guān)系，而改善腎內(nèi)微循環(huán)、降低蛋白尿?qū)ρ泳彵静“l(fā)展具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后24 h-UV、24 h-UP水平低于對(duì)照組（均P < 0.05），提示艾灸治療對(duì)腎臟濾過和重吸收功能均有改善作用。進(jìn)一步對(duì)尿微量蛋白研究發(fā)現(xiàn)，觀察組α1-MG、RBP、MAU水平低于對(duì)照組（均P < 0.05），兩組TRF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。α1-MG、RBP可在腎小管中被重吸收，被認(rèn)為是DN早期腎小管損害的標(biāo)志物，腎小管受損時(shí)尿液中含量增加[17]。DN早期腎小管損害與管周低灌注損害機(jī)制相關(guān)[18]，腎小管的二級(jí)血管網(wǎng)血供調(diào)節(jié)能力遠(yuǎn)不及腎小球一級(jí)血管網(wǎng)，故而更容易發(fā)生缺血損害，而在腎臟血流調(diào)節(jié)和分配中腎交感神經(jīng)系統(tǒng)占據(jù)著主導(dǎo)作用，如RAS系統(tǒng)和球管平衡機(jī)制均與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性密不可分。多項(xiàng)研究顯示，艾灸治療可降低腎交感神經(jīng)興奮性[19-20]及腎內(nèi)血流指數(shù)[21-23]。故此認(rèn)為，觀察組治療后尿液中α1-MG、RBP含量下降可能與艾灸降低腎內(nèi)交感神經(jīng)活性、改善腎小管供血，恢復(fù)腎小管重吸收功能有關(guān)。DN早期出現(xiàn)的基底膜增厚、基質(zhì)增生等病理表現(xiàn)則可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過膜的電荷屏障作用降低，從而使得帶負(fù)電荷的MAU與TRF更容易濾出至尿液中。艾灸治療具有減輕腎內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及基質(zhì)纖維化、減少基質(zhì)堆積并修復(fù)受損基底膜[24-25]的作用，因而能夠降低MAU的濾過，而TRF所帶負(fù)電荷較MAU小，相對(duì)更容易通過基底膜，這可能是觀察組中尿TRF無明顯降低的原因之一。

總之，艾灸治療可以減輕早期DN患者尿微量蛋白的排泄，對(duì)延緩本病進(jìn)展具有積極作用，且操作簡(jiǎn)便易行，值得臨床推廣和使用。

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（收稿日期：2020-03-13）

[基金項(xiàng)目] 國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81804170）;湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)中醫(yī)藥科研立項(xiàng)項(xiàng)目（ZY2019M046）。

[作者簡(jiǎn)介] 黃海（1987.8-），男，碩士;研究方向：慢性病的中醫(yī)康復(fù)治療。

[通訊作者] 郭逸（1986.7-），女，碩士;研究方向：中醫(yī)藥防治糖尿病的研究。