楊桂平 顧宇丹 秦殊

[摘要] 目的 探究交替床頭抬高對神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者并發(fā)癥的影響。 方法 選取2018年11月—2019年11月南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的機(jī)械通氣患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各45例。對照組給予常規(guī)床頭抬高，觀察組給予交替床頭抬高，比較兩組肺功能改善情況、床頭抬高依從性及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 干預(yù)后，兩組動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（OI）均高于干預(yù)前，吸入氧濃度（FiO2）低于干預(yù)前，且觀察組PaO2、OI高于對照組，F(xiàn)iO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組干預(yù)7 d后床頭抬高依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;觀察組干預(yù)7 d后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 交替床頭抬高應(yīng)用于神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者中，可改善其肺功能，提高床頭抬高依從性，并有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 交替床頭抬高;神經(jīng)外科;機(jī)械通氣;并發(fā)癥

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（b）-0159-04

[Abstract] Objective To explore the effect of alternating bed head elevation on the complications of neurosurgical mechanical ventilation patients. Methods Ninety patients with mechanical ventilation admitted to the Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Nantong University from November 2018 to November 2019 were selected and divided into control group and observation group by random number table method， with 45 cases in each group. The control group was given conventional bed head elevation， and the observation group was given alternating bed head elevation. the improvement of lung function， compliance with altcrnating bed head elevation and incidence of complications in the two groups were compared. Results After intervention， the arterial partial pressure of oxygen （PaO2） and oxygenation index （OI） of both groups were higher than those before intervention， and the inhaled oxygen concentration （FiO2） was lower than that before intervention. Moreover， the PaO2 and OI of the observation group were higher than those of the control group， and FiO2 was lower than that of the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）; after seven days of intervention in the observation group， the compliance of alternating bed head elevation was higher than that of the control group， and the difference was statistical significance （P < 0.05）; the total incidence of complications after 7 days of intervention in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Alternating bed head elevation is used in patients with neurosurgical mechanical ventilation， which can improve lung function， improve bedside elevation compliance， and effectively reduce the incidence of complications. It is worth promoting.

[Key words] Alternating bed head elevation; Neurosurgery; Mechanical ventilation; Complications

神經(jīng)外科重癥患者通常會出現(xiàn)意識障礙或昏迷，機(jī)體咳嗽反射減弱，使其出現(xiàn)排痰困難、呼吸衰竭等癥狀[1]。對于該病患者較為常用的治療方式為人工氣道接呼吸機(jī)輔助呼吸，可有效確保其呼吸道通暢，維持適當(dāng)通氣量，進(jìn)而提高其氣體交換功能，改善神經(jīng)外科重癥患者的呼吸狀況[2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)機(jī)械通氣患者較為常見的感染性疾病，患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、醫(yī)院診療相關(guān)操作與治療方式等均會對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生產(chǎn)生影響，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎會延長其ICU留置時間，提高疾病病死率[3]。因此，對于神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者需給予有效預(yù)防措施以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，改善預(yù)后效果情況。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會于2013年發(fā)布的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南中推薦機(jī)械通氣患者應(yīng)進(jìn)行床頭抬高，以降低其發(fā)生率，但尚未明確床頭抬高角度。常規(guī)床頭抬高通常抬高30°～45°，但會增加患者壓瘡、墜床或腹內(nèi)壓等風(fēng)險，因此在臨床上實施效果較差[4]。交替床頭抬高通過變換其床頭抬高角度，對于降低因床頭抬高而出現(xiàn)的一系列風(fēng)險具有重要意義[5-6]。為探究應(yīng)用于神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者中更為有效的干預(yù)方式，本研究將交替床頭抬高應(yīng)用于神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者中，并探究其對患者肺功能改善情況、床頭抬高依從性與并發(fā)癥發(fā)生率的影響。結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2019年11月南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的機(jī)械通氣患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各45例。對照組男25例，女20例;年齡18～85歲，平均（40.98±5.47）歲;體重50～70 kg，平均（59.87±1.43）kg;其中腦血管意外18例，重型顱腦外傷14例，顱腦腫瘤8例，腦積水5例。觀察組男26例，女19例;年齡18～86歲，平均（41.04±5.52）歲;體重50～70 kg，平均（60.10±1.46）kg;其中腦血管意外19例，重型顱腦外傷13例，顱腦腫瘤7例，腦積水6例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

機(jī)械通氣時間在72 h以上;入組時患者骶尾部皮膚完整;自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

機(jī)械通氣在2～10 d內(nèi)再進(jìn)行插管或患者死亡;在插管前存在呼吸道感染、肺部感染等癥狀;存在影響壓瘡觀察的皮膚病;存在床頭抬高禁忌證，如不穩(wěn)定脊髓腰椎骨盆骨折、血流動力學(xué)較不穩(wěn)定等;伴隨其他肺部、胸部合并傷等。

1.4 方法

將兩組患者安置于氣墊床上，注意使用床頭抬高標(biāo)尺，以確保床頭抬高的準(zhǔn)確性;醫(yī)護(hù)人員注意為患者建立翻身卡，每隔2 h協(xié)助患者翻身并拍背1次，做好相關(guān)記錄;確保病房內(nèi)溫度24～26℃;醫(yī)護(hù)人員使用溫水擦拭患者身體，2次/d，并及時更換其臟污的衣褲、床單等，確保床單與患者皮膚的潔凈，避免患者出現(xiàn)汗液、尿液、其他滲出液等潮濕刺激;確保患者的呼吸道通暢，存在痰鳴音時，及時采取吸痰處理;嚴(yán)格做好手衛(wèi)生與無菌操作;醫(yī)護(hù)人員每隔4 h進(jìn)行1次人工氣囊壓力檢測，其壓力范圍維持在2.50～2.94 kPa。此外，醫(yī)護(hù)人員每日進(jìn)行4次口腔清理，確保其口腔潔凈。

1.4.1 對照組? 給予常規(guī)床頭抬高，即給予患者持續(xù)性床頭抬高，床頭抬高30°～45°，患者不存在特殊禁忌，每隔2小時進(jìn)行1次常規(guī)翻身。

1.4.2 觀察組? 給予患者交替床頭抬高，早晨8∶00給予床頭抬高為25°，2 h后協(xié)助患者進(jìn)行翻身并將床頭抬高30°，間隔2 h后協(xié)助其進(jìn)行翻身并將床頭抬高25°。翻身順序為左側(cè)臥位、平臥位、右側(cè)臥位交替進(jìn)行。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 肺功能改善情況? 醫(yī)護(hù)人員觀察并記錄干預(yù)前后對患者進(jìn)行肺功能測定，測定指標(biāo)主要包括動脈血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）、氧合指數(shù)（OI）等。

1.5.2 床頭抬高依從性? 醫(yī)護(hù)人員采用成人呼吸相關(guān)性肺炎床頭抬高核查量表[7]對患者的床頭抬高依從性進(jìn)行評價，在使用量表前對患者病情情況進(jìn)行評估，確定其是否存在床頭抬高禁忌證;每日定時記錄床頭抬高角度，每日使用該量表評價患者的床頭抬高角度情況，分別在2∶00～3∶00、9∶00～10∶00、15∶00～16∶00、20∶00～21∶00等4個時段測量其床頭抬高角度。床頭抬高依從性=使用呼吸機(jī)患者4個時段實際達(dá)標(biāo)次數(shù)/檢查次數(shù)。

1.5.3 并發(fā)癥發(fā)生率? 觀察并記錄干預(yù)后患者出現(xiàn)呼吸相關(guān)性肺炎、壓力性損傷等并發(fā)癥的情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能改善情況比較

干預(yù)后，兩組PaO2、OI均高于干預(yù)前，F(xiàn)iO2低于干預(yù)前，且觀察組PaO2、OI高于對照組，F(xiàn)iO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組床頭抬高依從性比較

觀察組干預(yù)7 d后床頭抬高依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組干預(yù)7 d后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 交替床頭抬高應(yīng)用于神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者中可改善其肺功能

在本研究可見，觀察組干預(yù)7 d后肺功能改善情況優(yōu)于對照組（P < 0.05）。提示對神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者實施交替床頭抬高可有效改善其肺功能。分析原因主要為，神經(jīng)外科患者在出現(xiàn)顱腦損傷后，腦水腫、血腫等癥狀會導(dǎo)致其顱內(nèi)壓增高，體位干預(yù)對于神經(jīng)外科患者的影響備受關(guān)注[8]。此外，神經(jīng)外科患者常因自身病情變化需接受機(jī)械通氣治療，以維持其呼吸道通暢，避免患者體內(nèi)二氧化碳積累等[9]。相關(guān)研究表明，神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者的顱內(nèi)壓與其頭部抬高角度密切相關(guān)，呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，但在進(jìn)行體位干預(yù)時床頭抬高角度超過30°機(jī)體腦灌注壓會降低，因此床頭抬高30°為神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者較為合適的角度，對于降低機(jī)體顱內(nèi)壓、避免出現(xiàn)低血壓等具有重要意義[10-11]。神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者其全身器官功能均存在不同程度的衰退，使其免疫力低下，再加上其存在昏迷情況而影響其吞咽功能下降，極易出現(xiàn)失誤誤吸等情況，會對其肺功能帶來一定影響。交替床頭抬高通過定時協(xié)助患者翻身、轉(zhuǎn)換床頭抬高角度等，盡可能降低其出現(xiàn)不良事件，進(jìn)而改善其肺功能改善情況[12]。

3.2 交替床頭抬高應(yīng)用于神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者中可提高床頭抬高依從性

本研究可見，觀察組干預(yù)7 d后床頭抬高依從性高于對照組（P < 0.05）。提示對神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者實施交替床頭抬高可有效提高床頭抬高依從性。分析原因主要為，常規(guī)床頭抬高將床頭抬高30°～45°為理論上公認(rèn)的、可行性較高的干預(yù)措施，但在臨床應(yīng)用上其應(yīng)用效果不高[13]。相關(guān)研究表明，在諸多醫(yī)院ICU中心調(diào)查表明床頭抬高≥30°的整體依從性水平較低，且隨著機(jī)械通氣時間越長，患者的依從性越低，因此床頭抬高30°～45°的干預(yù)措施在臨床應(yīng)用上尚未得到良好推廣[14]。其原因常與患者害怕出現(xiàn)壓力性損傷與墜床事件的發(fā)生、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等因素密切相關(guān)，因此對于床頭抬高依從性帶來較大影響。交替床頭抬高的應(yīng)用在間隔2 h后協(xié)助其翻身，適當(dāng)分布其軀體壓力，增加其舒適度。同時通過交替床頭抬高，使其并發(fā)癥發(fā)生率較低，使患者意識到該干預(yù)方式的必要性，進(jìn)而有效提高其床頭抬高依從性[15]。

3.3 交替床頭抬高應(yīng)用于神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者中可降低并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結(jié)果可見，觀察組干預(yù)7 d后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。提示對神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者實施交替床頭抬高可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因主要為，神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者均存在不同程度的意識障礙、吞咽功能障礙等癥狀，常需要長時間臥床、機(jī)械通氣等，增加出現(xiàn)呼吸相關(guān)性肺炎的風(fēng)險[16]。而床頭抬高能夠有效減少患者胃內(nèi)容物出現(xiàn)反流或誤吸，對于降低呼吸相關(guān)性肺炎發(fā)生率具有一定作用。此外，由于患者需要長時間臥床，在其處于仰臥位且床頭抬高30°～45°時，其軀體存在下滑傾向，但其皮膚與床單存在摩擦力，會造成其皮膚與皮下組織暫時向脫離而形成剪切力，當(dāng)機(jī)體剪切力維持0.5 h以上會對其深部組織造成嚴(yán)重?fù)p害，最終導(dǎo)致壓力性損傷的出現(xiàn)。床頭抬高雖能有效預(yù)防呼吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生，但在臨床上應(yīng)用時需對患者病情情況進(jìn)行分析，盡可能降低其并發(fā)癥的發(fā)生[17]。交替床頭抬高的應(yīng)用通過提高床頭角度，其床頭抬高角度為25°～30°，可避免其在進(jìn)食時出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流、誤吸等現(xiàn)象，同時還能夠避免機(jī)體腦灌注壓過度降低，進(jìn)而有效避免其出現(xiàn)呼吸相關(guān)性肺炎。同時通過定時變換患者的體位，由左側(cè)臥位、平臥位、右側(cè)臥位進(jìn)行交替，實現(xiàn)其人體壓力的有效分布，減少其出現(xiàn)壓力性損傷，進(jìn)而有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，交替床頭抬高應(yīng)用于神經(jīng)外科機(jī)械通氣患者中，可顯著改善患者的肺功能，提高其床頭抬高依從性，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 喬海紅.神經(jīng)外科相關(guān)肺炎122例治療體會[J].中國藥物與臨床，2019，19（1）：106-107.

[2]? 宋曉超，喬美珍，陳凱，等.神經(jīng)外科呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者多藥耐藥菌感染的影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（8）：1211-1215.

[3]? 童孜蓉，許彬，楊煒娟，等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果的Meta分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（11）：1137-1142.

[4]? Swain A，Bhagat H，Sahni N，et al. Mechanical ventilation in neurological and neurosurgical patients [J]. Neurol India，2016，64（3）：485-493.

[5]? 范艷竹，典慧娟，王磊.不同吸痰方式對重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者顱內(nèi)壓水平的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，25（4）：416-419.

[6]? 范珊紅，李穎，許文，等.集束化策略依從性對神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（1）：169-171.

[7]? Rollnik JD，Krauss JK，Gutenbrunner C，et al. Weaning of neurological early rehabilitation patients from mechanical ventilation： a retrospective observational study [J]. Eur J Phys Rehabil Med，2017，53（3）：441-446.

[8]? 錢萍，萬意.ICU護(hù)士實施床頭抬高依從性干預(yù)對機(jī)械通氣患者的影響因素分析[J].臨床護(hù)理雜志，2018，17（5）：15-17.

[9]? 莊俊紅，劉華玲，鄭淑美，等.微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（9）：929-933.

[10]? 劉相和，宋承明，朱岷，等.機(jī)械通氣輔助治療重度顱腦損傷的療效分析[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（8）：9-11.

[11]? 徐麗娟，張玉萍.基于呼吸管理團(tuán)隊的康復(fù)護(hù)理在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究，2018，15（23）：152-155.

[12]? 岳錦熙，黃青青，蘇美仙，等.舒芬太尼對機(jī)械通氣重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016， 28（6）：563-566.

[13]? Zhang L，Xiong W，Peng Y，et al. The effect of an intraoperative，lung-protective ventilation strategy in neurosurgical patients undergoing craniotomy： study protocol for a randomized controlled trial [J]. Trials，2018，19（1）：85.

[14]? 李佳，牛蓓蓓，肖倩，等.神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者胃內(nèi)容物誤吸的危險因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017， 23（15）：2041-2045.

[15]? 覃紹彩，易紅英，張園蘭.神經(jīng)外科重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險因素分析及預(yù)防措施[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（5）：52-53.

[16]? 湯穎，胡陽瓊，肖燦，等.神經(jīng)外科氣管切開患者多重耐藥菌感染的危險因素分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2017， 14（4）：81-84.

[17]? Schmidt SB，Boltzmann M，Bertram M，et al. Factors influencing weaning from mechanical ventilation in neurological and neurosurgical early rehabilitation patients [J]. Eur J Phys Rehabil Med，2018，54（6）：939-946.

[18]? Kung CT，Su CM，Chang HW，et al. Serum adhesion mole-cules as outcome predictors in adult severe sepsis patients requiring mechanical ventilation in the emergency department [J]. Clin Biochem，2014，47（15）：38-43.

[19]? Marra A，Pandharipande PP，Girard TD，et al. Co-Occurrence of Post-Intensive Care Syndrome Problems Among 406 Survivors of Critical Illness [J]. Crit Care Med，2018，46（9）：1393-1401.

[20]? 鄭月月，倪朝民，吳鳴，等.早期綜合肺康復(fù)干預(yù)對有創(chuàng)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2019，41（6）：453-457.

[21]? 王忠，張瑞劍，韓志桐，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝患者標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)及顯微血腫清除術(shù)后的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2020，17（5）： 75-78，82.

[22]? 馬淑娟，程瑋濤，徐躍嶠.神經(jīng)外科重癥患者計劃拔管失敗的相關(guān)因素分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2018， 13（4）：184-186，189.

[23]? Raj R，Bendel S，Reinikainen M，et al. Traumatic brain injury patient volume and mortality in neurosurgical intensive care units：a Finnish nationwide study [J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2016，24（1）：133.

[24]? 劉月雯，鄧瑛瑛，劉丹，等.腹部按摩聯(lián)合超聲治療儀對神經(jīng)外科重癥患者胃腸功能和營養(yǎng)狀況的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2019，16（26）：78-81.

[25]? 劉雨菲，石貞仙，張彩云，等.兩種譫妄評估表在神經(jīng)外科非機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用比較[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，25（4）：404-407.

（收稿日期：2020-03-18）