黃慧 盛文偉

[摘要] 目的 探討超聲造影（CEUS）評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)新生血管與急性腦梗死患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、改良Rankin量表（mRs）評(píng)分的關(guān)系。 方法 回顧性分析2016年10月—2019年10月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的148例急性缺血性腦梗死患者的臨床資料。按照患者有無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，將無(wú)斑塊者納為A組（41例）;其余107例患者有斑塊，均接受頸動(dòng)脈CEUS，按照CEUS檢查結(jié)果（斑塊分級(jí)情況）將患者分為B組（穩(wěn)定斑塊，斑塊分級(jí)為0～Ⅰ級(jí)，19例）和C組（易損斑塊，斑塊分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，88例）。觀察急性腦梗死頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊造影分級(jí)情況，分析三組NIHSS、mRs評(píng)分情況及其與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)的相關(guān)性。 結(jié)果 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊造影分級(jí)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A、B組NIHSS、mRs評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;A、B組NIHSS、mRs評(píng)分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。急性腦梗死患者NIHSS、mRs評(píng)分與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)均呈正相關(guān)（r = 0.448、0.406，均P < 0.05）。 結(jié)論 CEUS評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)新生血管與急性腦梗死患者NIHSS及mRs評(píng)分密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 超聲造影;斑塊內(nèi)新生血管;急性腦梗死;美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分;改良Rankin量表評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（b）-0073-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between contrast-enhanced ultrasound （CEUS） evaluation of neovascularization in carotid atherosclerotic plaques and the National Institutes of Health stroke scale （NIHSS） score and the modified Rankin scale （mRs） score in patients with acute cerebral infarction. Methods The clinical data of 148 patients with acute ischemic cerebral infarction admitted to the Huai′an First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from October 2016 to October 2019 were retrospectively analyzed. According to the presence or absence of carotid atherosclerotic plaque， those without plaque were admitted to group A （41 cases）. The other 107 patients had plaque and received CEUS. According to the results of CEUS （plaque classification）， the patients were divided into group B （stable plaque， plaque classification of 0-Ⅰ， 19 cases） and group C （vulnerable plaque， plaque classification of Ⅱ-Ⅲ， 88 cases）. The both sides of angiography grade of carotid artery plaques in patients with acute cerebral infarction with carotid atherosclerotic plaque were observed， and the NIHSS and mRs scores of the three groups and their correlation with the grade of neovascularization in carotid atherosclerotic plaque were analyzed. Results Comparison of both sides of the angiographic grading of carotid artery plaques in patients with carotid atherosclerotic plaque showed no statistically significant difference （P > 0.05）. Comparison of NIHSS and mRs scores between groups A and B showed no statistically significant differences （P > 0.05）. NIHSS and mRs scores in groups A and B were lower than those in group C， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. NIHSS and mRs scores in patients with acute cerebral infarction were positively correlated with the grade of neovascularization in carotid atherosclerotic plaque （r = 0.448， 0.406， all P < 0.05）. Conclusion CEUS evaluation of neovascularization in carotid atherosclerotic plaques is closely related to NIHSS and mRs scores in patients with acute cerebral infarction.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasound; Plaque neovascularization; Acute cerebral infarction; National Institutes of Health stroke scale; Modified Rankin scale

據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)急性腦梗死患病率占腦卒中總數(shù)的69.6%～70.8%，以動(dòng)脈粥樣硬化為主要病理學(xué)基礎(chǔ)，發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，已成為誘發(fā)中老年人致殘及致死的重要病因[1-2]。急性腦梗死的發(fā)生不僅與頸動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)，實(shí)際上與頸動(dòng)脈斑塊的易損性也密切相關(guān)[3-5]。近年來(lái)，頸動(dòng)脈超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）臨床應(yīng)用較為廣泛，屬新型微血管顯影手段，相較于普通超聲，其對(duì)斑塊內(nèi)結(jié)構(gòu)的識(shí)別率及準(zhǔn)確性更高，可經(jīng)分析斑塊內(nèi)微氣泡清楚識(shí)別斑塊內(nèi)新生血管，評(píng)估斑塊穩(wěn)定性[6]。但目前臨床多側(cè)重于分析頸動(dòng)脈CEUS對(duì)易損斑塊識(shí)別的準(zhǔn)確性，鮮有報(bào)道分析CEUS評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)新生血管與腦梗死患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）的相關(guān)性[7]。因此，本文展開(kāi)相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年10月—2019年10月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的148例急性缺血性腦梗死患者為研究對(duì)象，開(kāi)展回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]，起病較急，體征及癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)以上，伴局灶性或全面神經(jīng)功能缺損，顱腦MRI、CT等檢查證實(shí)存在急性梗死病灶;②年齡>18歲，病程<2周;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心、肝、肺及血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病;②入組前3個(gè)月內(nèi)伴免疫性及感染性疾病、腫瘤;③既往腦卒中遺留明顯后遺癥;④心源性腦梗死、腦出血或低灌注性腦梗死;⑤入組前12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)各種腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作;⑥孕婦及哺乳期婦女;⑦患者無(wú)法配合檢查或不同意檢查;⑧入組前6個(gè)月內(nèi)接受溶栓治療。按照患者有無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，將無(wú)斑塊者納為A組（41例）;其余107例患者有斑塊，均接受頸動(dòng)脈CEUS，按照CEUS檢查結(jié)果（斑塊分級(jí)情況）將患者分為B組（穩(wěn)定斑塊，斑塊分級(jí)為0～Ⅰ級(jí)，19例）和C組（易損斑塊，斑塊分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，88例）。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2016-12號(hào)）。患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用日本東芝公司Aplio500型彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率4～9 MHz）行頸動(dòng)脈彩超檢查?；颊哐雠P位，使頸部充分暴露，頭略偏向?qū)?cè)，行雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈檢查，對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）進(jìn)行測(cè)定，分析有無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。局限性IMT為1.50 mm及以上，判斷為存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者均接受頸動(dòng)脈CEUS檢查。將意大利Bracco公司聲諾維干粉劑與生理鹽水5 mL混合，震蕩溶解充分后行微氣泡混懸液制作。建立肘前靜脈通道，快速推注造影劑，后生理鹽水沖洗。啟動(dòng)低機(jī)械指數(shù)超聲脈沖序列，穩(wěn)定探頭，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察2 min，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。行兩側(cè)頸動(dòng)脈檢查，每側(cè)留取斑塊1個(gè)予以評(píng)估，一旦多發(fā)斑塊出現(xiàn)，則以最大低回聲斑塊為評(píng)估目標(biāo)。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用雙盲法對(duì)CEUS檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。按照CEUS檢查結(jié)果進(jìn)行斑塊分級(jí)[9]判斷，①0級(jí)：斑塊內(nèi)未發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)的新生血管信號(hào);②Ⅰ級(jí)：斑塊內(nèi)有新生血管信號(hào)出現(xiàn)，呈稀疏、點(diǎn)狀增強(qiáng)狀;③Ⅱ級(jí)：斑塊內(nèi)有新生血管信號(hào)出現(xiàn)，呈線狀及多個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng);④Ⅲ級(jí)：斑塊內(nèi)有新生血管信號(hào)出現(xiàn)，呈片狀或密集點(diǎn)線狀增強(qiáng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察急性腦梗死頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊造影分級(jí)情況，分析三組NIHSS、mRs評(píng)分情況及其與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)的相關(guān)性。NIHSS評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：總分0～42分，其中0～1分表示正?；蚪跽?，2～4分表示輕度，5～15分表示中度，16～20分表示中至重度，21～42分表示重度。基線評(píng)估>16分者可能死亡，<6分者可能恢復(fù)良好，每增加1分，預(yù)后良好可能性下降17%。發(fā)病后90 d對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診隨訪，判斷mRs評(píng)分，mRs評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：總分0～5分，mRs評(píng)分≤2分為預(yù)后良好，mRs評(píng)分3～5分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)和SNK-q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采取秩和檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料分析

三組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊造影分級(jí)比較

107例患者存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，均成功行病灶側(cè)頸動(dòng)脈和對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈CEUS檢查。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊造影分級(jí)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組NIHSS、mRs評(píng)分比較

三組NIHSS、mRs評(píng)分整體比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。A、B組NIHSS、mRs評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;C組NIHSS、mRs評(píng)分高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)與NIHSS評(píng)分及mRs評(píng)分的相關(guān)性

急性腦梗死患者NIHSS、mRs評(píng)分與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)均呈正相關(guān)（r = 0.448、0.406，均P < 0.05）。

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性是急性腦梗死公認(rèn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而斑塊內(nèi)新生血管與不穩(wěn)定斑塊的形成及發(fā)展有關(guān)[12-15]。CEUS已成為超聲檢查一項(xiàng)重要輔助技術(shù)，相較于彩色多普勒超聲，可清晰顯示管腔結(jié)構(gòu)，早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增厚情況，對(duì)部分較易漏診的斑塊，尤其低回聲斑塊，能清晰顯示其輪廓，準(zhǔn)確分析斑塊內(nèi)新生血管分布和密度情況[16-19]。目前臨床已證實(shí)CEUS在不同厚度頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管評(píng)價(jià)中具有重要應(yīng)用意義，但鮮有報(bào)道分析其評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)新生血管與腦梗死患者NIHSS、mRS評(píng)分的關(guān)系，故筆者對(duì)此進(jìn)行深入探討。

本研究中，107例患者存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，均成功行病灶側(cè)頸動(dòng)脈和對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈CEUS檢查，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊造影分級(jí)狀況并無(wú)明顯變化，表明患者頸動(dòng)脈斑塊新生血管程度與處于梗死病灶側(cè)并無(wú)明顯關(guān)系。有報(bào)道表明，針對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，于髂動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈中均可見(jiàn)動(dòng)脈壁新生血管，表明動(dòng)脈粥樣硬化屬全身性血管疾病，側(cè)面證實(shí)了本結(jié)論[20-21]。利用CEUS評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化患者全身血管病變情況，對(duì)患者急性心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有一定預(yù)測(cè)意義。

本研究中，A、B組NIHSS、mRs評(píng)分雖無(wú)明顯變化，但均明顯低于C組，預(yù)示頸動(dòng)脈粥樣硬化患者患者中部分患者斑塊呈穩(wěn)定狀，臨床癥狀較易損斑塊者更輕，預(yù)后較好。朱長(zhǎng)玉等[22]也認(rèn)為CEUS評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊易損性與腦梗死患者預(yù)后關(guān)系密切。易損斑塊病理特征主要表現(xiàn)為斑塊表面纖維帽薄、壞死脂質(zhì)核較大、斑塊內(nèi)生成新生血管等，尤其是斑塊內(nèi)生成新生血管，因斑塊內(nèi)新生血管基底膜缺乏，血液易滲漏，引起斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)，致使斑塊破裂，影響患者預(yù)后。此外，本研究中，發(fā)現(xiàn)患者NIHSS、mRs評(píng)分與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)均呈正相關(guān)，表明急性腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)越高，粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性越欠缺，病情可能越嚴(yán)重，導(dǎo)致預(yù)后越差。有報(bào)道顯示[23]，頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)是急性腦梗死再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)越高，病情可能越嚴(yán)重，腦梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，證實(shí)了本結(jié)論。另有報(bào)道發(fā)現(xiàn)[24-25]，粥樣硬化斑塊分級(jí)與急性腦梗死患者病灶體積呈正相關(guān)。分析造成本結(jié)論的原因，筆者推測(cè)，頸動(dòng)脈斑塊分級(jí)可能與急性腦梗死病灶體積相關(guān)，斑塊分級(jí)越高，梗死灶面積越大，患者病情越嚴(yán)重，其具體機(jī)制尚需今后深入研究。

綜上，CEUS評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)新生血管與急性腦梗死患者NIHSS、mRs評(píng)分有關(guān)，臨床應(yīng)利用CEUS評(píng)估患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)血管新生程度，預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度，針對(duì)高危人群及時(shí)采取積極預(yù)防措施，改善預(yù)后。

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[25]? 梁娜娜，張亮，董瑞國(guó).CEUS評(píng)估頸動(dòng)脈低回聲斑塊強(qiáng)化程度與前循環(huán)腦梗死的相關(guān)性分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（4）：289-292.

（收稿日期：2020-06-04）