李超琳 姜德友

[摘要] “諸躁狂越，皆屬于火”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機十九條，至今仍為分析疾病病機的重要理論依據(jù)。根據(jù)甲亢臨床特征分析其病機與火邪密切相關(guān)，甲亢初期火邪為患，日久傷陰，為本虛標實之證，在整個發(fā)病過程火邪皆參與其中。本文分析總結(jié)近年臨床上多位醫(yī)家治療甲亢的方法，皆以“諸躁狂越，皆屬于火”作為病機理論指導(dǎo)甲亢的治療，無論是分型論治、分期論治亦或是驗方論治甲亢，均以清熱瀉火、滋陰降火為主要治療原則，為日后臨床以火論治甲亢提供參考。

[關(guān)鍵詞] 甲亢;病機十九條;火邪;治療;應(yīng)用進展

[中圖分類號] R581.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（b）-0052-04

[Abstract] “All manic and all belong to fire” comes from the nineteenth items of pathogenesis in Huangdi Neijing， which is still an important theoretical basis for the analysis of pathogenesis. According to clinical characteristics of hyperthyroidism， the pathogenesis is closely related to fire pathogen. Fire pathogen is the disease in the early stage of hyperthyroidism， and it damages yin for a long time. It is the syndrome of deficiency and excess， and fire evil is involved in the whole pathogenesis. This paper analyzes and summarizes the methods of treating hyperthyroidism by many doctors in recent years. All of them take the theory of “all manic and all belong to fire” as the pathogenesis theory to guide the treatment of hyperthyroidism. Whether it is classified and treated by stages， or by the treatment of prescriptions， all of them are based on the principle of clearing away heat and reducing firenourishing yin and reducing fire， which provides a reference for the future clinical treatment of hyperthyroidism by fire.

[Key words] Hyperthyroidism; The nineteen items of pathogenesis; Fire pathogen; Treatment; Application progress

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是以煩躁、心悸、多食、消瘦等高代謝綜合征為主要表現(xiàn)的臨床常見疾病[1]。根據(jù)流行病學調(diào)查研究顯示，該病可發(fā)生于任何年齡，高發(fā)期為20～50歲，且女性明顯多于男性[2]，但男性復(fù)發(fā)率較女性高[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療甲亢雖療效肯定，但各種治療方式仍存在不同程度的缺陷，如中性粒細胞缺乏、甲狀腺功能減退癥及皮疹等[4]，故恰當?shù)膽?yīng)用祖國醫(yī)學治療甲亢顯得十分重要。“諸躁狂越，皆屬于火”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》[5]，其指“躁”“狂越”的癥狀，皆以“火”為根本?！霸辍奔啊翱裨健庇伞盎稹闭T發(fā)，以“火”始動?！霸辍钡健翱瘛笔且粋€逐步發(fā)展的過程，“狂”為“躁”之極[6]。初始火熱之邪或外感或內(nèi)生灼傷肝膽[7]，躁動不安，繼而內(nèi)熱傷津，煉液為痰，內(nèi)擾心神，出現(xiàn)神志錯亂等狂癥。該條文闡釋了諸如“煩躁易怒”的陽躁癥狀，均由火邪致病，其癥狀描述與甲亢特征類似，由此可推出甲亢由火邪致病，并以火論治甲亢。鑒于此，分析總結(jié)近年來多位醫(yī)家以“火”論治甲亢的經(jīng)驗方法，以饗同道。

1 甲亢病因病機

1.1 病因

歷代醫(yī)家文獻對甲亢的描述先后有“癭”“癭氣”“癭瘤”等病名的記載[8]。祖國醫(yī)學認為其發(fā)病原因主要歸結(jié)為情志因素、飲食、水土、體質(zhì)因素及外感六淫邪毒等。王立琴教授認為情志因素是其發(fā)病重要原因[9]。《臨證指南醫(yī)案》[10]中記載：“躁急善怒，氣火結(jié)癭”，說明躁急易怒化火即是本病的誘因。

1.2 病機

祖國醫(yī)學重視“審病求因、辨證論治”，故深入了解疾病的病機為疾病治療提供更為清晰的思路。甲亢主要癥狀為煩躁易怒，根據(jù)“諸躁狂越，皆屬于火”這一理論，揭示甲亢發(fā)病的主要根源為火邪作祟。該病機不單為后世理解甲亢的發(fā)生、發(fā)展提供理論依據(jù)，更對甲亢的辨證施治、理法方藥有著指導(dǎo)作用。肝木生火，火熱亢盛，母病及子，心肝同病，火邪耗傷津氣，因?qū)嵵绿?，出現(xiàn)倦怠乏力、周身汗出、心悸怔忡等氣陰虛的表現(xiàn)[11]，火熱亦可夾痰夾瘀，故甲亢與火、痰、瘀等皆相關(guān)[12]。林蘭教授認為甲亢的基本病機屬陰虛陽亢[13]。縱觀甲亢一病，病機理論及臨床表現(xiàn)與“諸躁狂越，皆屬于火”相似，皆以“火”為中心，其幾種常見證型中都不同程度存在煩躁易怒的表現(xiàn)，各常見證型中“火”為主導(dǎo)因素，貫穿疾病始終（圖1）。

2 “諸躁狂越，皆屬于火”在甲亢治療中的應(yīng)用進展

祖國醫(yī)學治療甲亢有其獨特優(yōu)勢，不僅可有效改善癥狀，減少并發(fā)癥，而且可有效降低復(fù)發(fā)率等[14]，故臨床應(yīng)用越來越廣泛。筆者通過梳理古代文獻后發(fā)現(xiàn)，其對該病的病機論述大體一致，即肝失調(diào)達，氣機不舒，日久郁而化火;氣機不暢，久則津聚痰凝壅結(jié)頸前，痰火相互搏結(jié)，形成甲亢[15]。火邪始終貫穿甲亢的發(fā)生、發(fā)展，同時與其病理產(chǎn)物密切相關(guān)，這與“諸躁狂越，皆屬于火”論述相符，故以火論治甲亢尤為重要。王穎等[16]在統(tǒng)計臨床中單藥用于治療甲亢中的頻率，得出清熱藥（29.8%）是出現(xiàn)頻率最高的藥物，由此可以看出從“火”論治甲亢在臨床中是最常用的治療方法。

2.1 分型論治甲亢

2.1.1 張發(fā)榮教授論治甲亢? 依據(jù)“諸躁狂越，皆屬于火”這一理論，從“火”論治，張發(fā)榮教授將甲亢辨為三證，其中肝火旺盛證常用梔子清肝湯加減;心肝陰虛證常用天王補心丹加減;心腎陰虛證常用滋水清肝飲加減[17]?？v觀張發(fā)榮教授遣方用藥，其中梔子清肝湯與滋水清肝飲中，皆含有清火除煩的梔子、丹皮及柴胡三味藥，可清泄心肝之郁火，同時梔子清肝湯中包含宣肺瀉熱的牛蒡子、滋水清肝飲中包含性寒涼可瀉熱的澤瀉以輔助清瀉心肝火之功，以上二證皆以“諸躁狂越，皆屬于火”這一理論展開論治，以清火瀉熱除煩為基本治療原則，辨證加減治療甲亢。另一證心肝陰虛中，應(yīng)用天王補心丹論治，雖無直接應(yīng)用寒性瀉火除大熱之品，但卻大量加入生地黃、玄參、天冬等滋陰降火之品，以滋補陰液、降火除煩。分析張發(fā)榮教授治療甲亢，始終遵循“諸躁狂越，皆屬于火”這一病機，以瀉火為根本，臨證加減，療效顯著。

2.1.2 肖紅杰教授論治甲亢? 肖紅杰教授依據(jù)該病機條文，從火論治甲亢，根據(jù)該病的臨床癥狀及以“火”為本原的病機特點，將本病分為以煩躁易怒、潮熱多汗為特點的陰虛火旺證，治以滋陰清火，方藥多采用以清熱養(yǎng)陰為主的藥物，如黃連、黃芩、黃柏、生地等，以達清三焦之火熱、滋陰降火之功;以煩躁神疲、心悸乏力為特點的氣陰兩虛證，組方采用黃芪、生地、山藥等共奏補氣養(yǎng)陰、清火生津之功;以善急易怒、兩脅灼痛為特點的肝郁化火證，治以瀉火清肝，方中重用丹皮、梔子等瀉火藥物;以心悸煩躁、小便短赤為特點的心肝火旺證，治以清心瀉肝，選方以清心瀉火之導(dǎo)赤散等加減;以狂躁不安、甚則神識模糊為特點的內(nèi)熱亢盛、氣陰兩虛證，選用人參、生石膏、黃連、梔子等藥物共奏清熱固脫、大補元氣之功[18]。通過分析其選方用藥，其五證中均體現(xiàn)已“火”論治“躁”“狂”，并辨證加減，臨證處方，效果益佳。

2.1.3 許芝銀教授論治甲亢? 許芝銀教授多應(yīng)用臟腑辨證，他認為甲亢多實證、多熱證，可見肝火亢盛、肝胃郁熱及心肝火旺，治療以清瀉心火、疏肝降火等，常以龍膽瀉肝湯、白虎湯、黃連清心飲等清熱之劑化裁治之[19]。隨著甲亢蘊熱已消，耗氣傷津，應(yīng)在治療上輔以滋陰益氣之品，治以瀉胃滋陰，常應(yīng)用天王補心丹、生脈散等治療。許教授認為甲亢是涉及多個臟腑的疾病，常多臟同病[20]，治療上應(yīng)心肝、心胃、肝胃同治，根據(jù)“諸躁狂越，皆屬于火”病機，以清熱為法，清心火、瀉肝火、降胃火論治該病。

2.2 分期論治甲亢

2.2.1 郭寶榮教授論治甲亢? 郭寶榮教授同樣以“火”論治甲亢，他將甲亢根據(jù)其發(fā)病過程及時間分為三期：甲亢初期，實邪為患，治宜疏肝清熱、化痰散結(jié)，常用藥為柴胡、白芍、夏枯草及貓爪草等;甲亢中期和甲亢末期虛實夾雜，均以虛證為主，治宜滋陰瀉火、祛瘀散結(jié)，常用藥為龍骨、牡蠣、浙貝母、丹參及郁金等[21]。甲亢初期實邪較多，以清熱瀉火為主要治療方法;中后期實火未去，耗傷陰液，本虛標實之證，以滋陰瀉火為主要治療方法，兼以益氣調(diào)中。

2.2.2 路志正教授論治甲亢? 路志正教授將該病分為三期。早期情志不遂，肝郁化火，火熱內(nèi)擾心神，實證為主，治以龍膽瀉肝湯、瀉心湯加減以瀉心肝之火。中期火邪傷津耗氣，灼傷陰液，氣陰兩虛，為本虛標實之證，治以滋陰降火，方用生脈散等加減。后期甲亢日久，火熱之邪導(dǎo)致陰陽俱損，治以參苓白術(shù)散或歸脾湯加減化裁以同補陰陽[22]。路志正教授在分期治療甲亢的過程中重視調(diào)護脾胃，同補陰陽，他認為攻伐太過會導(dǎo)致胃陰耗傷，人體陰陽失衡，故在清熱瀉火的同時加以顧護脾胃。

2.2.3 黃仰模教授論治甲亢? 黃仰模教授認為甲亢早期與胃火相關(guān)，為胃火熾盛證，方用白虎湯加人參湯論治以清瀉胃熱;中期血瘀痰阻為患，以消瘰丸合桃紅四物湯化裁;晚期氣陰兩虛，方用生脈散合安神定志丸加減以滋陰清熱[23]。分析黃仰模教授選方用藥，其認為甲亢早期是胃火作祟，應(yīng)以清瀉胃火為主，組方的藥物以瀉胃火、行胃經(jīng)為主，多知母、石膏等藥物;甲亢中期痰火結(jié)聚，故選藥玄參、牡蠣、貝母等共奏清熱、涼血、散結(jié)之功;甲亢日久，火熱耗傷氣陰，故晚期多應(yīng)用麥冬、人生、朱砂等以益氣養(yǎng)陰、安神定志。

2.3 驗方論治甲亢

2.3.1 清熱瀉火方論治甲亢? 張琪教授[24]認為甲亢出現(xiàn)躁擾不寧、情緒亢奮、焦慮緊張等癥狀，其主要原因是邪實日久，化火生熱，肝經(jīng)火熱，熱擾心神，子母同病。由于心為肝之子，“實則瀉其子”，故心肝同病，以瀉心火、清肝郁為原則。治療以大黃、黃連、黃芩、梔子苦寒清瀉心火;附子、柴胡、郁金清肝郁;半夏、石菖蒲以清內(nèi)生之痰邪;遠志、棗仁養(yǎng)心安神;火熱灼傷心陰，故輔以滋補心陰的生地黃、麥冬、百合等。李發(fā)枝教授驗方中應(yīng)用黃芩、夏枯草、清半夏、南星等藥物治療甲亢效果顯著，觀其治法為清心火、瀉肝火、散痰瘀[25]。張曾譻教授研制“消癖舒2號”治療甲亢，應(yīng)用清肝火、通經(jīng)絡(luò)之法治療肝火旺盛之甲亢，方中大量應(yīng)用夏枯草、半枝蓮以清肝瀉火[26]。夏枯草為治療甲亢的常見用藥，可見諸多醫(yī)家應(yīng)用其于甲亢治療中，“清肝火、散郁結(jié)”的功效不單可“瀉火”，更可“散瘀結(jié)之痰瘀”，針對于火熱日久，煉液為痰，痰瘀痹阻之甲亢效果甚佳[27]。劉喜明教授提出“壯火食氣”理論論治甲亢，“壯火”即指邪氣之火，故應(yīng)清之，該理論也以“諸躁狂越，皆屬于火”為病機理論基礎(chǔ)[28]?；凇皦鸦鹗硽狻崩碚撈潋灧綉?yīng)用清熱藥，佐以益氣滋陰之品治療甲亢，臨床效果顯著。

2.3.2 滋陰降火方論治甲亢? 龍江醫(yī)派姜德友教授根據(jù)“諸躁狂越，皆屬于火”理論從火論治該病，認為該病火熱內(nèi)擾心肝，并灼傷陰液，應(yīng)以疏肝瀉火、滋陰補虛為主要治療準則，其驗方焦梔子、柴胡疏肝瀉火;半夏、枳殼化痰除痞;龍骨、牡蠣為平肝潛陽之要藥，可治陰虛陽亢之證;合歡花配以柴胡，以增疏肝之功效;白芍滋陰平抑肝陽。諸藥合用，用于本虛標實之甲亢，療效甚佳。丁治國教授基于“陰虛內(nèi)熱”的甲亢理論，以清熱滋陰疏肝立法治療甲亢[29]。驗方以寒涼藥黃芩、知母、石膏作清熱瀉火除煩之功;芍藥、麥冬、天冬、玉竹以滋補陰液，滋陰降火;半夏、陳皮取二陳湯之燥濕祛痰之功;柏子仁、酸棗仁配伍麥冬取天王補心丹之意，滋陰清熱安神;蒲公英為解熱涼血之要藥;夏枯草清肝火、散瘀結(jié)?？v觀丁治國教授理論，其認為甲亢是以憂慮過度為誘因，陰虛為本，火熱為標，形成本虛標實之證。陰陽失司，下焦相火上犯，形成“離位相火”，遂其癥多為煩躁易怒，躁擾失眠等相火上乘之證候。故全方論治以“火邪”為核心，應(yīng)用滋陰瀉火之法，取得了良好的臨床療效。

3 小結(jié)

甲亢作為常見病、多發(fā)病，已成為繼糖尿病外的內(nèi)分泌科第二大疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學對其治療主要為口服藥物、放射性I131治療、手術(shù)治療及其他療法，但每種治療方法仍有一定的缺陷性[30]。因此，逐漸更多的研究轉(zhuǎn)向應(yīng)用祖國醫(yī)學治療甲亢[31]。中醫(yī)藥在治療甲亢方面減少毒性作用、減少并發(fā)癥的優(yōu)勢被國內(nèi)外廣泛認可[32]?！爸T躁狂越，皆屬于火”作為病機理論指導(dǎo)，從“火邪”入手論治該病，以清瀉心火、除肝膽郁熱為基本原則，辨證施治，取得了良好的臨床療效。筆者分析總結(jié)現(xiàn)代多位醫(yī)家在治療甲亢遣方用藥原則后，發(fā)現(xiàn)諸醫(yī)家多以“火”論治該病，在早期應(yīng)用大量清熱藥或清熱法治療甲亢，隨著病情日久，出現(xiàn)本虛標實之證，故在清熱的同時加入甘寒滋陰之品，以防功伐太過?？嗪芬讉戈?，在清熱瀉火的同時，還應(yīng)當注意滋陰護胃，以防苦寒傷胃?！爸T躁狂越，皆屬于火”作為出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》的病機理論，雖年代久遠，但至今仍指導(dǎo)著疾病的治療，對于疾病的理法方藥有著重要的臨床意義。

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（收稿日期：2020-02-17）