【摘 要】 隨著公立醫(yī)院綜合改革的逐步深入，聚焦價值提升目標(biāo)的價值鏈管理逐漸成為醫(yī)院管理者探索的主要方向。文章從分析價值醫(yī)療（Value in Healthcare）與價值鏈（Value Chain）兩者的相關(guān)性入手，提出了公立醫(yī)院實施價值鏈管理的具體策略與技術(shù)路徑，并選取樣本醫(yī)院，基于作業(yè)成本動因、執(zhí)行性成本動因和結(jié)構(gòu)性成本動因三個層面開展了優(yōu)化門診服務(wù)流程、提升DRGs病種組效益、重構(gòu)運營績效管理體系等方面的管理活動，效果顯著。經(jīng)實踐證明，在公立醫(yī)院實施價值鏈成本的優(yōu)化管理，是實現(xiàn)“價值醫(yī)療”的有效路徑，同時也是推動醫(yī)院轉(zhuǎn)變運行機制、加速戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的有效工具。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院; 戰(zhàn)略成本; 價值鏈

【中圖分類號】 F253.7? 【文獻標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2020）24-0002-06

一、引言

公立醫(yī)院綜合改革的目標(biāo)是通過推動醫(yī)院運營機制變革，更好踐行“以患者為中心”的價值理念，著力解決群眾看病就醫(yī)問題[1]。而在醫(yī)療資源總體有限的情況下，如何實現(xiàn)傳統(tǒng)成本管理向價值鏈成本管理的升級，也成為公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展“破局”的關(guān)鍵。

二、價值醫(yī)療與價值鏈

2016年世界經(jīng)濟論壇（WEF）首次提出“價值醫(yī)療”（Value in Healthcare）的概念。相比傳統(tǒng)醫(yī)療模式，價值醫(yī)療致力于為患者創(chuàng)造更優(yōu)的就醫(yī)體驗，倡導(dǎo)從傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)向“以人為本的一體化服務(wù)（PCIC）”轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)供給側(cè)與需求側(cè)之間利益的平衡[2]，因此被衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家稱為“最高性價比的醫(yī)療”。

“價值醫(yī)療”與我國“以患者為中心”的理念高度重合?！耙曰颊邽橹行摹钡膬r值醫(yī)療體系見圖1。2016年中國政府聯(lián)合世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》的報告，標(biāo)志著“價值醫(yī)療”在中國的“誕生”。

價值鏈（Value Chain）由美國學(xué)者邁克爾·波特在其《競爭優(yōu)勢》一書中最先提出：“每一個企業(yè)都是在設(shè)計、生產(chǎn)、銷售、發(fā)送和輔助其產(chǎn)品的過程中進行種種活動的集合體。所有這些活動可以用一個價值鏈來表明……而對于價值鏈中每個可以獨立分離出來的環(huán)節(jié)，則稱之為價值段?！盵3]

就公立醫(yī)院而言，病人價值是價值鏈的核心內(nèi)容?！皟r值醫(yī)療”的實現(xiàn)過程，實質(zhì)也是“以患者為中心”作為指導(dǎo)思想，以維系和提升病人價值作為目標(biāo)的過程，兩者具備極高的契合度。因此在公立醫(yī)院實施價值鏈成本的優(yōu)化管理是實現(xiàn)“價值醫(yī)療”的有效路徑。

三、價值鏈成本的優(yōu)化管理

（一）基于成本動因視角的實施路徑

價值鏈管理可概括為“基于價值鏈分析的戰(zhàn)略成本管理”（John K.Shank），體現(xiàn)了管理會計“價值創(chuàng)造”與“價值維系”的核心思想。作為戰(zhàn)略成本管理基礎(chǔ)性框架的重要內(nèi)容，其具備的“戰(zhàn)略成本動因”是與傳統(tǒng)成本管理的重要區(qū)別。

成本動因分類與特點詳見表1。作業(yè)成本動因關(guān)注資源耗費和內(nèi)部作業(yè)改善，是經(jīng)營性成本的主要驅(qū)動因素;戰(zhàn)略成本動因包括執(zhí)行性成本動因（ECD）和結(jié)構(gòu)性成本動因（SCD），以外部相關(guān)信息和未來決策作為關(guān)注重點，屬于更高層次的成本動因。因其具備戰(zhàn)略性與宏觀性，有效拓展了成本管理的“空間”與“時間”，對產(chǎn)品成本的影響更大、更持久[4]。

（二）公立醫(yī)院的實施策略

醫(yī)療服務(wù)價值鏈應(yīng)以維系和提升病人價值為目標(biāo)，是體現(xiàn)病人價值的核心價值鏈[5]。公立醫(yī)院在具體優(yōu)化實施中，應(yīng)以準(zhǔn)確識別成本動因為基礎(chǔ)，視具體管理需求，分別采取不同管理策略，詳見表2。

其中，作業(yè)成本動因以實現(xiàn)某一價值段（比如門診就診流程、局部服務(wù)作業(yè)）的優(yōu)化為目標(biāo);執(zhí)行性成本動因和結(jié)構(gòu)性成本動因則應(yīng)基于完整的價值鏈，以實施價值鏈優(yōu)化作業(yè)（如業(yè)財一體化）甚至整體價值鏈重構(gòu)（如運營績效體系重建等）為目標(biāo)，開展優(yōu)化管理活動。

四、優(yōu)化實踐案例

案例單位上海XH醫(yī)院作為三甲綜合性醫(yī)院，年門（急）診人次超過420萬、出院人次12萬，開放床位2 000余張，在職職工3 800余人，樣本醫(yī)院的價值鏈特征具有公立醫(yī)院的普遍性。

（一）基于作業(yè)成本動因的優(yōu)化實踐

門診服務(wù)流程是醫(yī)院代表性作業(yè)，與患者感受關(guān)聯(lián)度極高。以價值鏈分析為基礎(chǔ)，采用改善內(nèi)部聯(lián)系、消除非增值作業(yè)等手段，可對其實施優(yōu)化。實施過程屬典型的基于作業(yè)成本動因的價值鏈優(yōu)化。

1.價值鏈分析

院方通過患者抽樣調(diào)查、調(diào)查對象深度訪談、模擬患者就診流程等手段獲取第一手數(shù)據(jù)，并結(jié)合頻數(shù)分析、單因素方差分析等統(tǒng)計方法進行數(shù)據(jù)分析，詳見表3。

2.管理實踐

以前期分析結(jié)果為依據(jù)，XH醫(yī)院以消除患者非增值作業(yè)、消除無效就醫(yī)循環(huán)、重構(gòu)醫(yī)療作業(yè)布局為目的，針對性地推出了各項服務(wù)流程改進方案。

XH醫(yī)院通過設(shè)置一站式自助服務(wù)機，實現(xiàn)了患者自助預(yù)約掛號、自助繳費、自助查詢打印報告等功能，窗口排隊繳費等非增值作業(yè)得以削減或壓縮，有效消除了患者“二次排隊”的現(xiàn)象;通過設(shè)置專病門診和簡易門診的方式，改變了傳統(tǒng)的門診就診流程，消除了無效就醫(yī)循環(huán)，例如鼾癥患者需經(jīng)常往返于呼吸科、五官科之間，費時費力、體驗較差，現(xiàn)通過開設(shè)鼾病?？崎T診提供一站式醫(yī)療服務(wù)，有效提升了患者體驗;通過選址門（急）診、醫(yī)技樓等診療區(qū)域的結(jié)合部設(shè)立病員服務(wù)中心的方式，把原來諸如檢查化驗預(yù)約、門診投訴接待、外地醫(yī)保證明、開（停）診信息查詢等需要患者到各個區(qū)域辦理的事情，統(tǒng)一進行集中辦理，醫(yī)療作業(yè)的布局得到明顯優(yōu)化。

3.實施效果

一是有效降低了執(zhí)行成本。體現(xiàn)為患者排隊分布更合理（每位患者平均排隊次數(shù)減少3次）、實際就診時間和可容忍時間的差距明顯縮?。ㄆ骄驮\時間節(jié)約40分鐘以上）;平均候診排隊人數(shù)實現(xiàn)錯峰（患者、高峰時段候診排隊人數(shù)同比下降47%）。

二是降低了代理成本（雇員）。一站式付費使收費人員由70人陸續(xù)下降至57人;月人均工作量由15 000筆下降至約10 124筆;人力成本顯著下降，一線人員壓力有所降低。

三是降低了少數(shù)交易成本。實名制預(yù)約功能有效消除了患者和醫(yī)院間的信息不對稱情況，杜絕了“黃牛黨”和“號販子”現(xiàn)象。

上述實施效果在患者滿意度調(diào)查中得到體現(xiàn)?；颊邼M意度由兩年前的87%上升至96%;同時醫(yī)院的醫(yī)療資源利用率和工作效率明顯提高，達到醫(yī)患雙贏的局面。

（二）基于執(zhí)行性成本動因的優(yōu)化實踐

開展執(zhí)行性成本動因的優(yōu)化，關(guān)鍵在于識別成本動因并有效控制關(guān)鍵成本驅(qū)動因素?；贒RGs開展病種組成本管理符合醫(yī)保支付方式改革的政策導(dǎo)向，其管理實踐超出了價值段內(nèi)部優(yōu)化的范疇，屬于典型的執(zhí)行性成本動因優(yōu)化。XH醫(yī)院以“提升病種質(zhì)量”作為關(guān)鍵成本動因，并將“提高醫(yī)療資源利用效率”和“加強病種醫(yī)療質(zhì)量控制”作為關(guān)鍵成本動因的驅(qū)動因素開展相應(yīng)實踐。

1.實施路徑

XH醫(yī)院采用成本費用比法，選擇合適的DRGs分組器，完成了全年11.2萬例住院病例的分組，并以確定服務(wù)單元與服務(wù)內(nèi)容、明確成本歸集方法、測定服務(wù)單元的費用率為步驟，完成了全部病種組的成本測算（見表4）。

2.管理實踐

醫(yī)院選取部分代表性病種組，落地了一系列管理舉措。以化療病種為例，樣本醫(yī)院基于“化療病種收益率分布與各科室資源利用效率之間的關(guān)系”為關(guān)鍵成本動因開展優(yōu)化策略。

化療病種主要以用藥為主。由于藥品零加成政策的實施，相比腫瘤科的開展情況，其他科室均為虧損（見表5）。

經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，腫瘤科的醫(yī)護比、床護比更合理，平均出院天更短，配合外周中心靜脈置管（PICC）門診的介入，每床位資源利用效率明顯高于其他科室，實質(zhì)上形成了規(guī)模平臺效應(yīng)。

醫(yī)院以成立“腫瘤日間化療中心”的方式進行資源整合和競爭優(yōu)勢構(gòu)建。腫瘤科重新制定了日間化療臨床路徑，并完成了每周化療患者的床位需求調(diào)研（涉及乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌三類患者）;藥學(xué)部負責(zé)靜配中心工作配套;工程部完成局部區(qū)域改造;資產(chǎn)管理部進行設(shè)施設(shè)備配套;出入院處則開通日間化療中心床位預(yù)約通道;護理部負責(zé)按預(yù)約記錄安排護理人員。

3.實施效果

一是資源的利用率有所提升。項目實施后，腫瘤科每百元固定資產(chǎn)收入同比增長12%、成本收益率增幅5.5%;二是臨床安全得到有效保證，專家組意見顯示腫瘤科化療患者的臨床路徑入徑率超過90%，集約化的平臺臨床安全質(zhì)量明顯更易管控追蹤;三是患者醫(yī)療費用不同程度下降，平均住院天數(shù)縮短0.8—1.5天不等，化療前等待時間同比大幅度減少，相同診斷下患者的住院費用同比下降3%～8%。

（三）基于結(jié)構(gòu)性成本動因的優(yōu)化實踐

績效考核體系是公立醫(yī)院運營評價和成果分配的核心。通過績效考核，推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，促進收入分配更科學(xué)、更公平，實現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，可以促進公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效[6]。因此，運營績效體系的重構(gòu)屬醫(yī)院戰(zhàn)略層面的重大管理活動，是極具代表性的結(jié)構(gòu)性成本動因優(yōu)化。

1.存在問題

公立醫(yī)院績效管理至今仍存在重績效核算與分配、輕運營管理與考核的問題，表現(xiàn)為激勵效應(yīng)有限、考核導(dǎo)向不清、指標(biāo)體系不合理等現(xiàn)象[7]。如何充分發(fā)揮績效管理在醫(yī)院經(jīng)濟運行中的“指揮棒”作用，成為了公立醫(yī)院綜合改革進程中亟待解決的問題。

2.管理實踐

XH醫(yī)院以“強內(nèi)涵、重實效、創(chuàng)特色、促發(fā)展”為戰(zhàn)略導(dǎo)向，以搭建精益化運營管理體系、促進管理精細化程度提升為目標(biāo)，開展運營績效管理體系的重構(gòu)。歷經(jīng)精益考核體系建立、深化考核導(dǎo)向、績效薪酬制度改革、臨床績效評價管理的“五年實施計劃”，XH醫(yī)院最終構(gòu)成了由醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、學(xué)科人才和團隊協(xié)作五個方面的績效管理體系。

經(jīng)歷2015—2019年的“五年規(guī)劃”實施（見表6），XH醫(yī)院的績效管理體系幾乎涵蓋所有醫(yī)療業(yè)務(wù)流程關(guān)鍵點，并形成了績效閉環(huán)式管理，實現(xiàn)了績效管理由事后核算分配向事前導(dǎo)向指引的轉(zhuǎn)變，管理的科學(xué)性、合理性、導(dǎo)向性、創(chuàng)新性得到凸顯。

3.實施效果

通過績效管理體系的重構(gòu)，醫(yī)院的戰(zhàn)略導(dǎo)向性明顯突出，較好地兼顧運營效率與醫(yī)療質(zhì)量，在“以患者為中心”方面起到較好引導(dǎo);管理體系覆蓋了“醫(yī)教研”全領(lǐng)域，從而實現(xiàn)學(xué)科人才與團隊協(xié)作并舉的目標(biāo)，促成了科室發(fā)展戰(zhàn)略與院部總體規(guī)劃相統(tǒng)一，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮了更高效率?；颊哔M用結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，床日藥費均次累計降幅超30%;業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，以重點病種為例，2019年申康中心監(jiān)測的54個重點病種中，XH醫(yī)院9個病種績效排名前三、16個病種排名前五、24個病種同比排名上升。更為重要的是，通過績效體系的導(dǎo)向與塑造，不斷強化醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)，優(yōu)化了學(xué)科結(jié)構(gòu)這一關(guān)鍵的結(jié)構(gòu)性成本動因，從而帶動醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)的全面提升。

五、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論

樣本醫(yī)院基于三種成本動因?qū)用娴膬?yōu)化實踐均取得了良好效果，也證明了價值鏈管理獨特的戰(zhàn)略成本動因視角有助于實現(xiàn)更高效率的醫(yī)療資源利用。

1.作業(yè)成本層面的優(yōu)化關(guān)鍵在于如何確定不增值作業(yè)以及信息不對稱的成因。以價值鏈分析為基礎(chǔ)，采取整合醫(yī)療服務(wù)資源、剔除不增值作業(yè)等策略，可以有效降低價值活動的成本。

2.執(zhí)行性成本動因的優(yōu)化應(yīng)用，核心在于明確以提升病種質(zhì)量作為關(guān)鍵性成本動因，并找出病種的收益率分布與各科室的資源利用率之間的因果關(guān)系，通過流程優(yōu)化、資源整合來提升資源利用效率。實踐表明，其不僅有利于提升醫(yī)院內(nèi)部運營效率，更是醫(yī)療成本控制的有力手段。

3.結(jié)構(gòu)性成本動因作為最高層次的成本動因，直接體現(xiàn)了組織的戰(zhàn)略目標(biāo)。從戰(zhàn)略成本管理的高度來看，公立醫(yī)院的學(xué)科結(jié)構(gòu)是非常重要的結(jié)構(gòu)性成本動因，樣本醫(yī)院以精益化績效運營管理體系為路徑，對醫(yī)院內(nèi)部價值鏈進行了重構(gòu)，達到兼顧運營效率與醫(yī)療質(zhì)量、促成總體規(guī)劃與局部目標(biāo)相統(tǒng)一的效果，從戰(zhàn)略層面獲得了發(fā)展的長期優(yōu)勢。

（二）建議

價值鏈管理對于公立醫(yī)院主動轉(zhuǎn)變運行機制、加速戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型、順應(yīng)醫(yī)改要求而言，不失為一種有效的管理手段和達成途徑，也符合公立醫(yī)院“價值醫(yī)療”的發(fā)展導(dǎo)向和“以患者為中心”的要求，具備進一步研究和推廣應(yīng)用的價值。

微觀層面而言，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進一步完善成本核算體系，夯實作業(yè)成本核算基礎(chǔ)，把價值鏈優(yōu)化建立在作業(yè)成本基礎(chǔ)上;宏觀層面而言，應(yīng)當(dāng)緊跟醫(yī)改形勢和醫(yī)療市場格局的變化趨勢，努力調(diào)整公立醫(yī)院價值鏈的研究范圍，加強對于醫(yī)療行業(yè)價值鏈優(yōu)化整合的應(yīng)用研究，為公立醫(yī)院建立全新的運行機制探索方向。

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