陳志強(qiáng) 劉曉磊 張奕文

摘要：目的 ?探討超聲引導(dǎo)在肺大泡切除術(shù)中肺復(fù)張的應(yīng)用效果。方法 ?選擇2018年12月～2019年12月我院60例擬行肺大泡切除術(shù)的患者作為研究對象，隨機(jī)分為試驗組和對照組，各30例。肺復(fù)張策略：關(guān)胸前對患者行壓力控制性肺膨脹法進(jìn)行肺復(fù)張（RM1），術(shù)畢再次行肺復(fù)張（RM2）：對照組行常規(guī)壓力控制性肺復(fù)張，試驗組在超聲引導(dǎo)下行肺復(fù)張。比較兩組手術(shù)時間，RM1前（T1）、RM1后10 min（T2）、RM2前（T3）、RM2后10 min（T4）、RM2后30 min（T5）、RM2后1 h（T6）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、氣道峰壓、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及氧合指數(shù)（OI）。結(jié)果 ?兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組氣道峰壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;不同時間點兩組MAP、HR、SpO2、PaO2、PaCO2、OI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組T4、T5時點HR、MAP高于T1、T2、T3時點，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組T4、T5、T6時點PaO2、OI高于T1、T3時點，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?肺大泡切除術(shù)患者行超聲指導(dǎo)下肺復(fù)張可降低肺復(fù)張過程中的氣道壓力，且不影響患者的循環(huán)與通氣功能。

關(guān)鍵詞：肺大泡切除手術(shù);超聲;肺復(fù)張

中圖分類號：R563.8 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.028

文章編號：1006-1959（2020）21-0097-03

Abstract：Objective ?To investigate the effect of ultrasound guidance in lung recruitment during bullaectomy.Methods ?From December 2018 to December 2019， 60 patients in our hospital who were scheduled to undergo pulmonary bulla resection were selected as the research objects， and they were randomly divided into experimental group and control group， with 30 cases in each group. Recruitment strategy： pressure-controlled lung expansion （RM1） was performed on the patient before the chest was closed， and recruitment was performed again after the operation （RM2）： the control group received conventional pressure-controlled lung recruitment， and the test group recruitment of lung under ultrasound guidance. The operation time of the two groups was compared. The average operation time was before RM1 （T1）， 10 min after RM1 （T2）， before RM2 （T3）， 10 min after RM2 （T4）， 30 min after RM2 （T5）， and 1 h after RM2 （T6）. Arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， blood oxygen saturation （SpO2）， peak airway pressure， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） and oxygenation index （OI）.Results ?There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）; the peak airway pressure of the test group was lower than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）;There was no significant difference in MAP， HR， SpO2， PaO2， PaCO2， OI between the two groups at different time points （P>0.05）; HR and MAP at T4 and T5 were higher than those at T1， T2 and T3，the difference was statistically significant （P<0.05）; PaO2 and OI at T4， T5， and T6 were higher than those at T1 and T3，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ?Recruitment of the lung under the guidance of ultrasound could reduce the airway pressure during the recruitment of the lung in patients undergoing pulmonary bullaectomy without affecting the patient's circulatory and ventilation function.

Key words：Bullectomy;Ultrasound;Recruitment of lung

超聲引入臨床麻醉后，除應(yīng)用于指導(dǎo)神經(jīng)阻滯，亦廣泛應(yīng)用于心肺功能的評估[1]。肺復(fù)張（recruitment maneuver，RM）是單肺通氣患者術(shù)畢重要的一環(huán)[2]，其通過增加吸氣壓力，使術(shù)中單肺通氣時萎陷的肺泡重新復(fù)張。適當(dāng)?shù)姆螐?fù)張策略可改善氧合，降低術(shù)后肺不張和肺損傷的發(fā)生率[3，4]。術(shù)后肺不張可導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥，嚴(yán)重者可引起呼吸不全甚至需要再次氣管插管等。因此對此類患者術(shù)畢進(jìn)行有效的肺復(fù)張至關(guān)重要，然而如何安全有效實施肺復(fù)張尚存爭論。本研究通過超聲可視化技術(shù)，指導(dǎo)肺大泡切除術(shù)后患者的肺復(fù)張，探討超聲在肺大泡切除術(shù)肺復(fù)張中的應(yīng)用效果，為臨床肺部手術(shù)肺復(fù)張策略提供參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2018年12月～2019年12月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院擇期行肺大泡切除術(shù)患者60例，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)并簽署術(shù)前知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前完善肺功能檢查，無肺部感染，肺功能正常或僅有輕度通氣障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的心、肺功能疾病;既往有肺部手術(shù)史（如肺葉切除手術(shù)史，肺大泡手術(shù)史等）;拒絕參與本試驗者?；颊吣挲g18～65歲，身高150～175 cm，體重50～80 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組30例。兩組年齡、身高、體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法 ?所有患者術(shù)前均禁食8 h、禁飲4 h。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、袖帶無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、Narcotrend腦電意識監(jiān)測等，給予面罩吸氧，局麻下行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP）。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚（費森尤斯公司，國藥準(zhǔn)字J20160098，規(guī)格：50 ml∶500 mg），TCI血漿藥物濃度3～5 μg/ml、待患者睫毛反射消失后靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.3～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇瑞恒醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg/支）0.15 mg/kg，輔助通氣3 min后經(jīng)口行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，并使用纖支鏡對雙腔管進(jìn)行定位，以確保導(dǎo)管位置及深度合適。麻醉維持采用TCI丙泊酚血漿藥物濃度2.5～3.5 μg/ml和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/支）2～6 ng/ml，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨，術(shù)中調(diào)整藥物濃度維持麻醉深度（Narcotrend Index）在40～60。呼吸參數(shù)設(shè)置：所有患者術(shù)中采用容量控制通氣模式，潮氣量（VT）6 ml/kg，吸呼比為1：2，吸入氧濃度（FiO2）70%，呼吸頻率12～16次/min。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射舒芬太尼10 μg、氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 ml：50 mg）50 mg。肺復(fù)張策略：關(guān)胸前對兩組患者行壓力控制性肺膨脹法進(jìn)行肺復(fù)張（RM1）。術(shù)畢患者平臥后再次行（RM2），試驗組仍常規(guī)行壓力控制性肺復(fù)張，對照組超聲觀察肺部情況，對未出現(xiàn)A線者超聲指導(dǎo)下行肺復(fù)張，保證肺組織的A線完全正常。兩組患者術(shù)后均應(yīng)用舒芬太尼PCIA。

1.3觀察指標(biāo) ?記錄RM1前（T1）、RM1后10 min（T2）、RM2前（T3）、RM2后10 min（T4）、RM2后30 min（T5）、RM2后1 h（T6）患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），氣道峰壓（Ppeak）、抽取動脈血行血氣分析測定動脈血氧分壓（PaO2），PaCO2等，計算氧合指數(shù)（OI）。氣道峰壓：行手法肺復(fù)張時通過手控通氣麻醉機(jī)參數(shù)可直接測得氣道峰壓，通過動脈血氣分析可測得PaO2，PaCO2。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 ?采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行？字2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時間、氣道峰壓比較 ?兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組氣道峰壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組不同時間點MAP、HR、SpO2、PaO2、PaCO2、OI比較 ?兩組不同時間點MAP、HR、SpO2、PaO2、PaCO2、OI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組T4、T5時點HR、MAP高于T1、T2、T3時點，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組T4、T5、T6時點PaO2、OI高于T1、T3時點，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

由于超聲波難以穿透骨性胸廓及含氣體量多的肺組織，早期超聲在肺部的應(yīng)用受到限制。隨著研究的深入，超聲廣泛應(yīng)用于肺部疾病的診斷與治療[5]。含氣肺組織在超聲影像下表現(xiàn)出特有的超聲征象：正常含氣肺組織及胸壁組織阻礙超聲波，形成強(qiáng)反射線，稱為A線;當(dāng)肺不張、肺間質(zhì)水腫、肺泡融合等，肺組織含氣量較少時，超聲影像上表現(xiàn)為彗尾征，稱為B線。對超聲肺部征象的認(rèn)識使其在臨床麻醉中的應(yīng)用亦越來越廣泛，如應(yīng)用超聲可快速確定導(dǎo)管的位置，并且還可進(jìn)一步判斷氣管導(dǎo)管插入的深度[6]。其他如指導(dǎo)患者術(shù)后氣管拔管，診斷氣胸、肺不張等[7]。另外，超聲使用簡單無輻射、成像清晰、便于攜帶等優(yōu)點，目前部分國家或地區(qū)的急診科、ICU已常規(guī)開展床旁肺部超聲代替胸部X線檢查[8]。而超聲用于指導(dǎo)圍術(shù)期肺復(fù)張的的相關(guān)研究鮮見，因此本研究通過擬應(yīng)用超聲可視化技術(shù)，指導(dǎo)肺大泡切除術(shù)后患者的肺復(fù)張。

肺大泡切除術(shù)通常需在全麻且術(shù)側(cè)肺組織萎陷下進(jìn)行。術(shù)畢則需行肺復(fù)張，使術(shù)側(cè)萎陷肺組織膨脹，恢復(fù)其正常的換氣功能[9]。實施肺復(fù)張時壓力過大則可能導(dǎo)致氣壓傷、容量傷、剪切力傷等，嚴(yán)重者甚至可能需要行二次手術(shù)治療等。相反，壓力過小則可能會出現(xiàn)不能使正常的肺組織充分復(fù)張，或復(fù)張后再次萎陷。適當(dāng)?shù)姆螐?fù)張策略可提高氧合，減少肺不張和肺損傷。然而反復(fù)的肺復(fù)張可能導(dǎo)致缺血再灌注損傷及加重炎癥反應(yīng)等[10]。因此減少肺復(fù)張次數(shù)而又能達(dá)到充分的肺復(fù)張有利于患者氧合，改善預(yù)后。本研究通過對肺大泡切除術(shù)后患者，應(yīng)用超聲指導(dǎo)下進(jìn)行肺復(fù)張，發(fā)現(xiàn)肺復(fù)張過程中試驗組氣道峰壓低于對照組，而患者血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明肺復(fù)張過程中，較低的肺復(fù)張壓力，既可達(dá)到肺復(fù)張的目的、不至于氣道壓力過高，又不影響患者肺通氣功能。兩組患者T4、T5時點心率、血壓高于T1、T2、T3時點，是因T4、T5時點手術(shù)結(jié)束麻醉減淺及肺復(fù)張對患者的刺激所致;然組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明與對照組比較，超聲引導(dǎo)下低氣道壓力行肺復(fù)張不影響患者循環(huán)。此外，肺復(fù)張后兩組患者動脈血氧分壓及氧合指數(shù)增加，考慮肺復(fù)張后，萎陷的肺組織重新通氣，通氣血流比得到改善，增加了肺組織氣體交換，從而改善患者氧合，表明超聲引導(dǎo)下低氣道壓力行肺復(fù)張不影響患者肺通氣功能。但本研究由于例數(shù)較少，觀察時間較短，進(jìn)一步研究可增加病例數(shù)，延長觀察時間。

綜上所述，肺大泡切除術(shù)后行超聲指導(dǎo)下肺復(fù)張可降低復(fù)張過程中的氣道壓力，且不影響患者循環(huán)及通氣功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]張國強(qiáng).床旁超聲在急危重臨床應(yīng)用的專家共識[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（1）：10-21.

[2]Dong C，Yu J，Liu Q，et al.Application of CO2 waveform in the alveolar recruitment maneuvers of hypoxemic patients during one-lung ventilation[J].Medicine（Baltimore），2016，95（24）：e3900.

[3]Bernasconi F，Piccioni F.One-lung ventilation for thoracic surgery：current perspectives[J].Tumori，2017，103（6）：495-503.

[4]Hartland BL，Newell TJ，Damico N.Alveolar recruitment maneuvers under general anesthesia：a systematic review of the literature[J].Respir Care，2015，60（4）：609-620.

[5]劉敬，封志純.床旁肺臟超聲對新生兒肺疾病診斷與鑒別的臨床價值[J].中華兒科雜志，2016，54（3）：227-230.

[6]石庭偉.超聲成像用于氣管導(dǎo)管插管定位的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28（15）：46-47.

[7]江山，孫楊，何紹明.肺部超聲在麻醉學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].東南國防醫(yī)藥，2016，18（3）：298-302.

[8]Balk DS，Lee C，Schafer J，et al.Lung ultrasound compared to chest X-ray for diagnosis of pediatric pneumonia：A meta-analysis[J].Pediatr Pulmonol，2018，53（8）：1130-1139.

[9]Tusman G，Bohm SH，Suarez SF.Alveolar recruitment maneuvers for one-lung ventilation during thoracic anesthesia[J].Curr Anesthesiol Reports，2014，4（2）：160-169.

[10]Kidane B，Palma DC，Badner NH，et al.The Potential Dangers of Recruitment Maneuvers During One Lung Ventilation Surgery[J].J Surg Res，2019（234）：178-183.

收稿日期：2020-02-20;修回日期：2020-04-01

編輯/錢洪飛