李芳 阿選德 馬明銘 關(guān)英 楊慧 李軍

1西寧市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科810000；2陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，咸陽712000

支氣管哮喘(哮喘)屬臨床常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，據(jù)報(bào)道，近年來其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年增長態(tài)勢(shì)，部分發(fā)達(dá)國家患病率高達(dá)20%～30%，而國內(nèi)成人患病率為1.24%，可發(fā)生于任何年齡[1]。目前臨床認(rèn)為該病主要由多種細(xì)胞 (如T淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等)及其組分共同參與致病，與變應(yīng)原、遺傳因素、促發(fā)因素(如氣候、病毒等)密切相關(guān)，通常會(huì)出現(xiàn)可逆性呼氣氣流受限，誘發(fā)反復(fù)發(fā)作的氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀，夜間或清晨發(fā)作加劇，一旦診治不及時(shí)，隨病程的延長可形成氣道不可逆性縮窄及氣道重塑，影響患者預(yù)后[2]。吸入性糖皮質(zhì)激素是哮喘慢性持續(xù)期治療的重要藥物，但長期吸入且隨著吸入劑量的不斷增大，臨床療效并不明顯，不良反應(yīng)明顯增多；另外，單一使用吸入性糖皮質(zhì)激素?zé)o法快速緩解急性哮喘發(fā)作時(shí)癥狀，會(huì)影響患者依從性[3-4]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，維生素D 缺乏與哮喘的發(fā)作密切相關(guān)，且與哮喘激素使用劑量增加、氣道阻塞加重有關(guān)，推測(cè)補(bǔ)充維生素D 在該病預(yù)防、治療方面也可能有一定臨床應(yīng)用前景[5]。但目前鮮有報(bào)道分析補(bǔ)充維生素D 對(duì)重度哮喘患者氣道重塑的影響。為此，本文展開相關(guān)研究，旨在為該病臨床治療提供參考，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性研究。選取西寧市第一人民醫(yī)院2018年4月至2019年4月收治的112例哮喘患者為研究對(duì)象，本研究獲西寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn) (2018-6 號(hào))。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組2016年制訂的 《支氣管哮喘防治指南 (2016年版)》[6]中哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為重度；(2)入組前3個(gè)月內(nèi)未接受過糖皮質(zhì)激素及其他治療；(3)年齡≥18歲；(4)臨床資料完整；(5)所有患者均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重器官衰竭 (血清谷草轉(zhuǎn)氨酶和/或谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限1.5倍以上，血肌酐超過正常上限，心功能3～4 級(jí))； (2)原發(fā)肺部疾病，如COPD、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等； (3)激素依賴型者；(4)青光眼、白內(nèi)障；(5)免疫系統(tǒng)疾??；(6)對(duì)本研究藥物過敏者；(7)妊娠期或哺乳期婦女；(8)依從性差、言語交流障礙、精神疾病史。按隨機(jī)數(shù)表法將入選患者分為觀察組和對(duì)照組，各56例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值均＞0.05)，見表1。

1.2 方法 對(duì)照組給予重度哮喘對(duì)癥治療，具體方法參考 《支氣管哮喘防治指南 (2016 年版)》[6]，持續(xù)治療3個(gè)月。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服維生素D (國藥控股星鯊制藥，國藥準(zhǔn)字H35021450)400 U/d，持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效[7]。顯效：喘、痰、咳癥狀顯著改善，雙肺哮鳴音消失，肺功能基本正常，第1 秒用力呼氣容積 (forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)增加量＞35%，或治療后FEV1%pred≥80%；有效：臨床癥狀有所改善，雙肺聽診偶有聞及哮鳴音，肺功能明顯提高，F(xiàn)EV1增加量為25% ～35%，或治療后FEV1%pred為60%～79%；無效：上述癥狀無明顯變化或出現(xiàn)惡化情況。(2)氣道重塑指標(biāo)。分別于治療前及治療結(jié)束后，于左肺上段支氣管口嵴部處選取2～3 塊黏膜，對(duì)同一塊標(biāo)本間隔100μm的不同部位行取材、切片、蘇木精-伊紅染色等處理，1 000倍鏡下測(cè)量支氣管黏膜基底膜厚度(thickness of bronchial mucosa's reticular basement membrane，TRBM)。標(biāo)本行蛋白免疫組織化學(xué)染色處理，1 000倍鏡下選擇3個(gè)不同區(qū)域進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)，各視野內(nèi)平均數(shù)即為支氣管上皮黏膜肌纖維母細(xì)胞計(jì)數(shù) (myofibroblast count，MFB)。(3)血清炎性因子。分別于治療前及治療結(jié)束后，采集清晨空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，留取上清液后置入-20 ℃冰箱保存?zhèn)錅y(cè)。采用DXC800 型全自動(dòng)生化分析儀(美國Beckman Coulter公司)，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)、IL-10、基質(zhì)金屬蛋白酶9 (matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)水平，試劑盒均由北京華夏遠(yuǎn)洋科技有限公司提供。(4)肺功能指標(biāo)。分別于治療前及治療結(jié)束后，采用SpirolabⅢ便攜式肺功能儀 (意大利MIR 公司)檢測(cè)FVC、最大呼氣流量 (peak expiratory flow，PEF)、FEV1， 計(jì)算 FEV1/FVC。

表1 2組一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù) (%)表示，組間行χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5取校正χ2值；計(jì)量資料以±s 表示，組間采用t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后氣道重塑指標(biāo)比較 觀察組治療后TRBM、MFB顯著低于治療前及對(duì)照組治療后(P 值均＜0.05)，見表2。

2.2 2組治療前后血清炎性因子比較 觀察組治療后血清TNF-α、TGF-β1、MMP-9均顯著低于治療前及對(duì)照組治療后 (P 值均＜0.05)，血清IL-10顯著高于治療前及對(duì)照組治療后 (P 值均＜0.05)，見表3。

2.3 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較 觀察組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF均顯著高于治療前及對(duì)照組治療后(P 值均＜0.05)，見表4。

2.4 2 組臨床療效比較 觀察組總有效率為92.86%，對(duì)照組總有效率為91.07%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P ＞0.05)，見表5。

表2 2組治療前后氣道重塑指標(biāo)比較 (±s)

表2 2組治療前后氣道重塑指標(biāo)比較 (±s)

注：TRBM 為支氣管黏膜基底膜厚度；MFB為支氣管上皮黏膜肌纖維母細(xì)胞計(jì)數(shù)；與治療前比較，a P ＜0.05

組別例數(shù)TRBM (μm)MFB (×109/L)治療前治療后治療前治療后觀察組56 18.16±1.78 10.29±1.45a 374.52±19.30 157.32±15.60a對(duì)照組56 18.02±1.89 12.53±1.47a 367.42±20.30 188.50±14.36a t值0.404 8.118 1.897 11.005 P 值0.687＜0.001 0.061＜0.001

表3 2組治療前后血清炎性因子比較 (±s)

表3 2組治療前后血清炎性因子比較 (±s)

注：TNF-α為腫瘤壞死因子α；TGF-β1 為轉(zhuǎn)化生長因子β1；MMP-9為基質(zhì)金屬蛋白酶9；與治療前比較，a P ＜0.05

組別例數(shù)TNF-α(μg/L)IL-10 (ng/L)TGF-β1 (ng/L)MMP-9 (μg/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組56 15.50±3.22 6.45±1.25a 8.35±2.82 16.74±4.80a 158.02±23.12 119.05±22.10a 308.15±72.60 194.80±40.52a對(duì)照組56 14.80±3.65 10.20±2.28a 8.12±2.10 13.20±2.58a 157.69±23.29 129.68±19.16a 309.58±69.87 221.51±35.46a t 值1.076 10.793 0.490 4.861 0.075 2.720 0.106 3.712 P 值0.284＜0.001 0.625＜0.001 0.940 0.008 0.916＜0.001

表4 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較 (±s)

表4 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較 (±s)

注：FVC為用力肺活量；FEV 1 為第1秒用力呼氣容積；PEF為最大呼氣流量；與治療前比較，a P ＜0.05

組別例數(shù)FVC (L)FEV1%pred(%)FEV1/FVC (%)PEF (L/s)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組56 2.62±0.55 3.16±0.62a 61.16±8.54 72.10±7.95a 51.63±4.78 62.26±4.60a 4.28±0.31 5.13±0.47a對(duì)照組56 2.60±0.51 2.73±0.74a 60.68±8.14 64.75±7.74a 51.41±3.45 56.08±4.41a 4.18±0.39 4.71±0.45a t 值0.200 3.333 0.304 4.957 0.279 7.257 1.502 4.830 P 值0.842 0.001 0.761＜0.001 0.781＜0.001 0.136＜0.001

表5 2組臨床療效比較 [例 (%)]

3 討論

哮喘屬臨床常見慢性氣道炎癥疾病，近年來兒童和成人患病率及病死率以每10年20%～50%的增長速率持續(xù)升高，與遺傳因素、吸煙、肥胖、維生素D 缺乏、空氣污染等因素密切相關(guān)[8]。糖皮質(zhì)激素作為目前臨床廣泛應(yīng)用的抗哮喘藥物，雖在該病治療中發(fā)揮著重要作用，但單一使用臨床療效欠佳，且吸入性糖皮質(zhì)激素劑量存在劑量-反應(yīng)曲線，糖皮質(zhì)激素用量達(dá)其最大值后繼續(xù)增加用量會(huì)加重用藥后不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后[9-10]。近年來，有報(bào)道顯示，哮喘的發(fā)病與維生素D 缺乏有關(guān)，血清維生素D 水平越低，哮喘癥狀越嚴(yán)重，但目前關(guān)于補(bǔ)充維生素D 對(duì)重度哮喘患者肺功能、炎癥反應(yīng)、氣道重塑的影響尚未完全明確。因此，本文對(duì)此展開初步探討。

本研究中，觀察組治療后TNF-α、TGF-β1、MMP-9及TRBM、MFB 均顯著低于治療前及對(duì)照組治療后，血清IL-10顯著高于治療前及對(duì)照組治療后，證實(shí)補(bǔ)充維生素D 可減輕患者氣道炎癥反應(yīng)，抑制氣道重塑。該病發(fā)病機(jī)制主要以氣道炎癥機(jī)制為主，臨床認(rèn)為基于輔助型T 細(xì)胞2分泌作用下大量炎性細(xì)胞介質(zhì)浸潤氣道，加快氣道高反應(yīng)性，致使更多氣道黏液被分泌，引起氣道收縮，導(dǎo)致MMP-9、TGF-β1分泌加劇，促使平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖加速，誘導(dǎo)氣道重塑，進(jìn)而導(dǎo)致哮喘發(fā)作[11]。TNF-α可促進(jìn)致炎性細(xì)胞因子表達(dá)，誘導(dǎo)其侵入氣道，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，引發(fā)或加重哮喘；IL-10可對(duì)炎性因子產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，抑制呼吸道內(nèi)部炎性細(xì)胞；MMP-9為一組鋅離子依賴性蛋白水解酶家族成員，屬哮喘氣道炎癥及氣道重塑過程中的關(guān)鍵炎性因子，其處于高表達(dá)水平時(shí)可引起氣道損傷；TGF-β1屬一種促纖因子，可經(jīng)誘導(dǎo)氣道上皮細(xì)胞分化至肌纖維母細(xì)胞，表達(dá)水平與氣道重塑過程有關(guān)[12]。而維生素D 屬一組脂溶性類固醇衍生物，存在免疫調(diào)節(jié)、抗炎等多種生物學(xué)作用，通過肝臟和腎臟羥化后轉(zhuǎn)至1,25-二羥維生素D3，后者結(jié)合維生素D 受體可發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[13]。有報(bào)道認(rèn)為，補(bǔ)充維生素D 可顯著減輕哮喘氣道重塑的病理改變，經(jīng)部分抑制肺內(nèi)MMP-9表達(dá)來延緩氣道重塑進(jìn)程[14]。筆者推測(cè)，補(bǔ)充維生素D 可影響平滑肌細(xì)胞的細(xì)胞周期，經(jīng)調(diào)節(jié)人氣道平滑肌細(xì)胞與氣道重塑有關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄，干預(yù)參與氣道炎癥有關(guān)物質(zhì)的基因表達(dá)，降低血清MMP-9、TGF-β1 因子表達(dá)水平，抑制TNF-α 等分泌，促進(jìn)對(duì)平滑肌細(xì)胞的抑制作用及抗炎作用，抑制哮喘患者氣道重塑；同時(shí)，補(bǔ)充維生素D 可抑制成纖維細(xì)胞增殖，抑制患者氣道重塑。

本研究中，觀察組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF均顯著高于治療前及對(duì)照組治療后，證實(shí)維生素D 能有效改善患者肺功能。有報(bào)道認(rèn)為，維生素D 水平偏低與哮喘大鼠肺功能下降密切相關(guān)[15]。蔣華芳等[16]報(bào)道補(bǔ)充維生素D能改善哮喘患兒肺功能，證實(shí)了本結(jié)論。維生素D可經(jīng)氣道上皮固有免疫細(xì)胞引起抗菌肽表達(dá)，通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和炎癥因子產(chǎn)生調(diào)節(jié)病原體感染后的炎癥反應(yīng)，一旦維生素D 缺乏，會(huì)導(dǎo)致抗菌肽表達(dá)減弱，促使肺部防御能力下降，影響肺功能。筆者推測(cè)，補(bǔ)充維生素D 可能經(jīng)調(diào)節(jié)氣道炎癥、高反應(yīng)性及氣道重塑而減輕肺組織損傷，改善肺功能。

本研究中，觀察組總有效率較對(duì)照組并無明顯改變，推測(cè)可能與樣本量大小有關(guān)。楚文麗等[17]報(bào)道維生素D 聯(lián)合異丙托溴銨治療哮喘臨床總有效率高達(dá)90.00%，明顯高于單純異丙托溴銨治療的78.05%，與本文結(jié)論存在偏倚，可能與本文研究對(duì)象的選擇 (納入患者病情均為重度)、具體治療方案(根據(jù)2016年版哮喘防治指南[6]選擇治療方案)、樣本量大小等因素有關(guān)。

綜上，補(bǔ)充維生素D 對(duì)改善重度哮喘患者氣道炎癥、氣道重塑及肺功能具有重要的影響。但考慮本文選取樣本量偏少，觀察時(shí)間較短，且未分析維生素D 對(duì)患者免疫功能的影響，故今后仍需深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突