趙雪松，陳 童，里扎·阿德列提別克，邵 蓉

(中國藥科大學(xué)，江蘇 南京 211198)

1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998﹞44號)確定了我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”的基金分配及管理模式，即對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金采取社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式進(jìn)行管理與運(yùn)行。

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是借鑒新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃(MediSave)設(shè)計(jì)而來。自建立以來，個(gè)人賬戶在約束個(gè)人醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用等方面發(fā)揮了一定作用。然而近年來，個(gè)人賬戶存在的問題日益凸顯，其改革已成為完善我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的突破口。新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃是新加坡醫(yī)療保障制度的核心，自實(shí)施以來依靠精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)了“低投入，高效率，高產(chǎn)出”的建設(shè)效果。本文介紹了新加坡醫(yī)保體系的發(fā)展歷程，并著重對保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃進(jìn)行分析，結(jié)合我國國情，提出改善我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的相關(guān)建議。

1 新加坡醫(yī)療保障體系發(fā)展歷程

1984年之前，新加坡的醫(yī)療保障制度主要是承襲英國殖民地時(shí)代的舊制——基本免費(fèi)醫(yī)院護(hù)理和有補(bǔ)貼的診所服務(wù)。1971-1981年，新加坡醫(yī)療費(fèi)用從0.59億新幣提高到2.57億新幣，在10年期間上漲了4倍，住院率從1971年7.6%增長至1980年11.0%[1]。同時(shí)，隨著國民健康水平的提高，新加坡的人口老齡化日趨明顯。面臨人口老齡化和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用急劇增長的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，新加坡政府意識到必須對過去福利型醫(yī)療保健制度進(jìn)行改革。

1983年2月，新加坡衛(wèi)生部發(fā)布《國家健康計(jì)劃藍(lán)皮書》(The National Health Plan-A Blue Paper)，提出要建立強(qiáng)制性醫(yī)療計(jì)劃——保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，把醫(yī)療保障的財(cái)政負(fù)擔(dān)由政府轉(zhuǎn)移到個(gè)人和雇主。1984年4月，保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃正式開始實(shí)施，由中央公積金局負(fù)責(zé)[2]。

1990年7月，為彌補(bǔ)保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃共濟(jì)性較弱的問題，新加坡又推出了具有社會(huì)統(tǒng)籌性質(zhì)的健保雙全計(jì)劃(Medishield)，此計(jì)劃又被稱為大病保險(xiǎn)計(jì)劃[3]。1993年4月，為解決低收入弱勢群體的醫(yī)療需求，新加坡政府設(shè)立保健基金(Medifund)，它是在保健儲(chǔ)蓄和健保雙全均無法提供保障的情況下的最后一道安全網(wǎng)[4]。

隨著人口老齡化趨勢愈加嚴(yán)峻和醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，為了提供更好的醫(yī)療保障，新加坡對健保雙全計(jì)劃進(jìn)行全面改革。2015年新加坡衛(wèi)生部計(jì)劃將健保雙全計(jì)劃升級為終身健保計(jì)劃(Medishield Life)。至此，新加坡形成了以保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃為基礎(chǔ)，終身健保計(jì)劃和保健基金計(jì)劃為補(bǔ)充的“3M”醫(yī)療保障體系，同時(shí)輔以增值健保雙全計(jì)劃、樂齡健保計(jì)劃/樂齡健保補(bǔ)充計(jì)劃等其他配套保障計(jì)劃，形成強(qiáng)大的醫(yī)療保障網(wǎng)[5]，見圖1。

2 新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃概述

保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃是新加坡醫(yī)療保障制度的核心主體，屬于政府強(qiáng)制的個(gè)人儲(chǔ)蓄的完全累計(jì)模式。保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃通過設(shè)立保健儲(chǔ)蓄賬戶(Medical Savings Account，MSA)滿足公眾未來的個(gè)人或直系親屬的住院、日間手術(shù)和某些門診費(fèi)用，以及他們自己在老年時(shí)的醫(yī)療保健需求[6]。

圖1 新加坡醫(yī)療保障體系

2.1 繳費(fèi)機(jī)制

MSA作為新加坡中央公積金(Central Provident Fund，CPF)制度的一部分，其籌資由中央公積金局負(fù)責(zé)。中央公積金賬戶分為普通賬戶、特殊賬戶、保健儲(chǔ)蓄賬戶和退休賬戶(55歲后才會(huì)建立)，中央公積金賬戶基金分別計(jì)入各賬戶，為中央公積金會(huì)員提供各種保障[7]。

2.1.1 公積金繳費(fèi)比例

中央公積金的繳費(fèi)由雇主和雇員共同承擔(dān)，繳費(fèi)比例隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境的變化而動(dòng)態(tài)調(diào)整，儲(chǔ)蓄固定增值。雇員可分為公共部門和私立部門雇員，對在公共部門和私人部門工作的雇員而言，繳費(fèi)分配比例是以雇員月工資總額為基數(shù)，每月需將工資的一部分存入公積金賬戶中(表1)，中央公積金賬戶基金再按照一定分配比例將基金按規(guī)定的順序計(jì)入各個(gè)賬戶。針對自雇人士，中央公積金局于1992年規(guī)定凡年凈營業(yè)收入超過6000新幣，必須以其凈收入為基數(shù)，繳存固定比例的款項(xiàng)強(qiáng)制納入儲(chǔ)蓄計(jì)劃，繳費(fèi)水平以收入水平和年齡為標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行細(xì)分。

表1 月薪≥750新幣不同年齡段人群的公積金繳費(fèi)比例

2.1.2 公積金分配比例

公積金繳費(fèi)順序是首先向保健儲(chǔ)蓄賬戶繳費(fèi)，其次為特殊賬戶，最后用于普通賬戶。

為了應(yīng)對隨年齡增大的醫(yī)療服務(wù)需求，隨年齡增長，中央公積金的繳存比例降低，但公積金中存入保健儲(chǔ)蓄賬戶的比例升高，見表2。

近十年，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步及人口預(yù)期壽命不斷延長，為儲(chǔ)蓄更多保健儲(chǔ)蓄賬戶基金，滿足未來不斷增長的醫(yī)療需要，保健儲(chǔ)蓄費(fèi)分配比例呈現(xiàn)大幅上漲之勢，現(xiàn)在已達(dá)到8%。

表2 不同年齡段人群公積金占薪資的分配比例

2.1.3 繳費(fèi)限額—基本醫(yī)療保健金額

新加坡現(xiàn)行65歲退休，退休后繼續(xù)工作的需要繳費(fèi)到賬戶達(dá)到基本醫(yī)療保健金額(Basic Healthcare Sum，BHS)要求。BHS是政府核算認(rèn)定的足以滿足公積金會(huì)員在年老時(shí)的基本醫(yī)療保障需求的金額數(shù)字，高于BHS的部分將依據(jù)年齡決定是流入該會(huì)員的特殊賬戶或者退休賬戶。

BHS每年的1月份進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用需求的變化。從2016年1月1日起，每名公積金會(huì)員BHS都將在他65歲時(shí)固定下來，而且這一數(shù)字在他的余生中不會(huì)變化。每年的調(diào)整只適用于65歲以下的會(huì)員。因此，2016年所有年齡在65歲及以上的會(huì)員余生都將擁有同樣的BHS，為4.98萬新幣。

從2020年1月1日起，為滿足老年人使用保健儲(chǔ)蓄的預(yù)期增長，目前適用于65歲CPF會(huì)員的BHS標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)至6萬新幣，65歲以下CPF會(huì)員的BHS將會(huì)每年調(diào)整，見表3。

表3 2020年新加坡65歲及以上人群基本醫(yī)療保健金額

2.2 保健儲(chǔ)蓄的使用

2.2.1 使用資格

中央公積金會(huì)員自己或直系親屬都可以使用保健儲(chǔ)蓄，包括配偶、子女、父母和祖父母，但要求其祖父母必須是新加坡公民或永久居民，其他直系親屬可以是任何國籍。中央公積金會(huì)員去世后，其保健儲(chǔ)蓄的余額作為其遺產(chǎn)，可以按會(huì)員生前的遺囑處理，無需繳納遺產(chǎn)稅。無遺囑的按照國家法律處理[11]。

2.2.2 使用要求

中央公積金會(huì)員只能在公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者經(jīng)批準(zhǔn)的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用保健儲(chǔ)蓄，且不能用于整容手術(shù)和非醫(yī)療治療，如救護(hù)車運(yùn)輸?shù)荣M(fèi)用。診治時(shí)，需要通知醫(yī)院或診所的工作人員，同時(shí)必須簽署一份保健儲(chǔ)蓄授權(quán)提款表格，以便授權(quán)醫(yī)院或診所查看戶頭內(nèi)的存款并扣除相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。

完成治療后，醫(yī)院或者診所將總結(jié)醫(yī)療賬單，向中央公積金提呈索款申請，中央公積金將從保健儲(chǔ)蓄戶頭扣除獲準(zhǔn)提出的款項(xiàng)，之后再把結(jié)單寄給會(huì)員。這一過程大約需要一個(gè)月的時(shí)間。這種結(jié)算方式的特點(diǎn)是，病人不需要預(yù)付，而是醫(yī)院承擔(dān)了先提供服務(wù)后收到報(bào)酬的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 支付范圍

為了確保中央公積金會(huì)員累積足夠保健儲(chǔ)蓄以應(yīng)付日后的醫(yī)療需求，尤其是退休年老后的醫(yī)療支出，新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃只能支付住院、日間手術(shù)和一些特定門診項(xiàng)目(表4)，且各醫(yī)療支出項(xiàng)目都有一個(gè)固定的提款限額，這個(gè)限額通常足以支付住在公立醫(yī)院的B2或C類病房所產(chǎn)生的費(fèi)用(新加坡公立醫(yī)院病房分成A、B1、B2、C四個(gè)等級)。如果患者選擇入住B1級、A 級病房，或者私人醫(yī)院，可能需要以現(xiàn)金支付部分賬單。

除了支付醫(yī)療費(fèi)用外，保健儲(chǔ)蓄還可用于支付終身健保、私人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、樂齡健保和樂齡健保補(bǔ)充保險(xiǎn)的保費(fèi)。

表4 保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃使用用途[9]

3 啟示與建議

3.1 促進(jìn)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)

新加坡中央公積金局規(guī)定，保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃保員可以使用MSA支付其及直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用。另外，如果健保終身計(jì)劃的投保者無法支付相應(yīng)的保費(fèi)，其直系家屬可以使用自己的MSA幫助其支付保費(fèi)。因此，雖然保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用的“個(gè)人負(fù)責(zé)制”，但是在家庭內(nèi)部具有一定共濟(jì)性[12]。在保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃保員去世后，其保健儲(chǔ)蓄也可以給其受益人繼承，也體現(xiàn)出有限的共濟(jì)性。

我國規(guī)定個(gè)人賬戶基金屬于專人專用，醫(yī)保個(gè)人賬戶無法在參保人之間實(shí)現(xiàn)共濟(jì)，個(gè)人賬戶持有人不能進(jìn)行基金轉(zhuǎn)移。但在實(shí)際中，我國個(gè)人賬戶存在著“一人參保，全家吃藥”的道德風(fēng)險(xiǎn)[13]。新加坡的保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃在家庭內(nèi)部實(shí)現(xiàn)了共濟(jì)，將非制度化的倫理道德滲透到了制度化的公共政策中，既避免了道德風(fēng)險(xiǎn)，又增強(qiáng)了公共政策的正向道德影響和社會(huì)效益。因此，建議我國個(gè)人賬戶可以擴(kuò)大至家庭內(nèi)部，實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。

3.2 擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍

新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃強(qiáng)調(diào)縱向的個(gè)人自我積累，用現(xiàn)在的積累為以后的疾病風(fēng)險(xiǎn)提供保障，MSA可以用來支付住院、手術(shù)和部分選定門診項(xiàng)目，偏重于大病支付。因此，累積功能是新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的本質(zhì)。2014-2019年，新加坡保健儲(chǔ)蓄賬戶余額逐步增長，從2014年的705億新幣增加到2019年的1020億新幣，每個(gè)賬戶的平均余額從2014年的2.18萬新幣逐步增加到2019年的2.79萬新幣[14]。可以看出，保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃較好地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療儲(chǔ)蓄累計(jì)功能。

我國城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶主要用于支付個(gè)人門診及小額的醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)揮的是小病預(yù)防作用。對于中青年人來說，患病率較低，個(gè)人結(jié)余較多；而對于老年群體來說，患病率較高且醫(yī)療費(fèi)用高，個(gè)人賬戶內(nèi)資金積累功能不足，無法滿足其疾病需求及身體健康需求。因此，我國個(gè)人賬戶可進(jìn)一步擴(kuò)大使用范圍，利用個(gè)人賬戶結(jié)余資金建立門診統(tǒng)籌基金，或用來繳納大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)。

3.3 嚴(yán)格限定個(gè)人賬戶使用條件

新加坡為確保公積金會(huì)員在將來，尤其是在退休后或年老時(shí)有足夠的保健儲(chǔ)蓄來應(yīng)付所需的醫(yī)療費(fèi)用，對保健儲(chǔ)蓄的支付項(xiàng)目和支付限額有嚴(yán)格的規(guī)定。若個(gè)人賬戶不能繼續(xù)支付大病費(fèi)用，則終身健保計(jì)劃投保人可用其支付費(fèi)用。該設(shè)計(jì)可以激勵(lì)人們的儲(chǔ)蓄意識和責(zé)任意識，能較好地控制醫(yī)療費(fèi)用。

而我國個(gè)人賬戶資金使用沒有限額，當(dāng)個(gè)人賬戶資金不足時(shí)，由個(gè)人自付和社會(huì)基金統(tǒng)籌。這種機(jī)制難以形成約束作用，造成小病大治、個(gè)人賬戶使用“異化”(如個(gè)人賬戶資金購買保健品、生活用品等)、盡快完成個(gè)人賬戶資金使用等現(xiàn)象，以盡量多的享受統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。我國可以借鑒新加坡精細(xì)化管理方式，制定詳細(xì)的支付項(xiàng)目和支付限額，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。