戴士媛，顧心月，陳安琪，徐愛軍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210033；2.江蘇省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心，江蘇 南京 210000)

衛(wèi)生服務(wù)可及性是衡量和評價衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)公平性和質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]，也是衛(wèi)生管理和衛(wèi)生改革的重要依據(jù)。龔幼龍教授[2]認為，衛(wèi)生服務(wù)可及性主要包括3個方面的內(nèi)容：一是地理可及性，即到達醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的方便程度，通常用離醫(yī)療機構(gòu)的距離或到達醫(yī)療機構(gòu)所需要的時間表示；二是經(jīng)濟可及性，通常是以是否享有醫(yī)療保障制度和經(jīng)濟收入水平來衡量；三是服務(wù)可及性，通常用患病率、就診率、住院率等衛(wèi)生服務(wù)需要和利用指標(biāo)來體現(xiàn)。本文利用江蘇省第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合江蘇省第四次、第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告，從地理可及性、經(jīng)濟可及性和服務(wù)可及性3個方面探討江蘇省衛(wèi)生服務(wù)可及性的現(xiàn)狀和變化，以期為江蘇省提高衛(wèi)生服務(wù)可及性提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)主要來源于2018年江蘇省第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查。該調(diào)查覆蓋無錫市錫山區(qū)、徐州市邳州區(qū)、常州市武進區(qū)、蘇州市姑蘇區(qū)、淮安市金湖縣、鎮(zhèn)江市揚中市6個樣本市(縣、區(qū))，共3660戶家庭，實際調(diào)查人數(shù)為11,550人。其中，2003年、2008年、2013年度相關(guān)數(shù)據(jù)來源于江蘇省第四次和第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告。

1.2 研究方法

相關(guān)指標(biāo)包括到最近醫(yī)療機構(gòu)的距離與時間、基本醫(yī)療保險參保比例、人均收入與支出、患病率、就診率等，并從地理可及性、經(jīng)濟可及性和服務(wù)可及性3個方面對江蘇省衛(wèi)生服務(wù)可及性進行時間序列比較。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用Excel 2019進行數(shù)據(jù)錄入建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 24.0進行統(tǒng)計學(xué)處理；利用頻數(shù)、構(gòu)成比、標(biāo)準(zhǔn)化等方法來分析和評價江蘇省衛(wèi)生服務(wù)可及性。

2 結(jié)果與分析

2.1 地理可及性

2.1.1 到最近醫(yī)療機構(gòu)的距離

2018年，被調(diào)查家庭距離最近醫(yī)療機構(gòu)不足1km的比例為49.59%。其中，城市為50.75%，農(nóng)村為48.39%，城鄉(xiāng)差別不大。但與2008年和2013年相比，該比例有所下降，主要是城市家庭距離最近醫(yī)療機構(gòu)不足1km的比例有所下降，見表1。

2.1.2 到最近醫(yī)療機構(gòu)的時間

2018年，95.30%(城市95.16%、農(nóng)村95.44%)的調(diào)查家庭在15min內(nèi)可以到達最近醫(yī)療機構(gòu)。10年來，不論是城市還是農(nóng)村，15min以內(nèi)可以到達最近醫(yī)療機構(gòu)的比例不斷上升，15min健康圈已經(jīng)形成，見圖1。

表1 不同年份調(diào)查家庭距離最近醫(yī)療機構(gòu)距離占比

圖1 不同年份調(diào)查家庭15min以內(nèi)到達最近醫(yī)療機構(gòu)占比

2.2 經(jīng)濟可及性

2.2.1 基本醫(yī)療保險參保比例

江蘇省自2018年起實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。在此之前，居民基本醫(yī)療保險制度主要包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。2018年，調(diào)查的11,550人中，剔除312個醫(yī)保無效數(shù)據(jù)后，共11,238人。在11,238名調(diào)查人口中，96.98%的調(diào)查人口參加了基本醫(yī)療保險(城市95.72%、農(nóng)村98.22%)。2003-2018年，居民基本醫(yī)療保險參保比例總體呈現(xiàn)上升趨勢，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度全覆蓋，見圖2。

圖2 不同年份調(diào)查人口基本醫(yī)療保險參保比例

2.2.2 醫(yī)藥衛(wèi)生支出占總支出的比重

2013年，調(diào)查人口醫(yī)藥衛(wèi)生支出占總消費支出的比重為9.6%，城市為9.5%，農(nóng)村為9.7%。2003-2013年，城市人口醫(yī)藥衛(wèi)生支出占總支出比重不斷上升，農(nóng)村人口醫(yī)藥衛(wèi)生支出占總支出比重逐漸減少，農(nóng)村始終高于城市，但兩者的差距逐漸縮小。2013年后，城市和農(nóng)村的人口醫(yī)藥衛(wèi)生支出比重均上升，見圖3。

圖3 不同年份調(diào)查人口醫(yī)藥衛(wèi)生支出占總支出的比重

2.3 服務(wù)可及性

2018年調(diào)查的11,550人中，患病5247例，居民兩周患病率為45.43%，標(biāo)準(zhǔn)化兩周患病率為40.17%；居民就診人次數(shù)為2176人次，兩周就診率為18.84%。2008-2018年，標(biāo)準(zhǔn)化兩周患病率與兩周就診率均有所提高。居民兩周患病后采取的主要措施為遵醫(yī)囑治療(57.04%)、去醫(yī)療機構(gòu)就診(31.48%)、自我治療(27.58%)。其中，無論是城市居民還是農(nóng)村居民，遵醫(yī)囑持續(xù)用藥都是其兩周患病后采取的最主要措施，見表2、表3。

2018年調(diào)查人口住院率為13.15%，標(biāo)準(zhǔn)化后的住院率為12.06%，與2008年相比，住院率明顯增加，見表2。在應(yīng)住院而未住院的原因中，因為“經(jīng)濟困難”而未住院的比例最高(31.75%)，其次是“自認為不需要”(29.86%)。其中，對于農(nóng)村居民來說，“經(jīng)濟困難”仍然是其應(yīng)住院而未住院的主要原因(40.30%)；而對于城市居民來說，“自認為不需要”是應(yīng)住院而未住院的主要原因(44.16%)，見表4。

表2 調(diào)查人口兩周患病率、就診率、住院率情況 單位：%

表3 2018年調(diào)查人口兩周患病后采取措施情況

表4 2018年調(diào)查人口應(yīng)住院而未住院的原因

3 討論

3.1 江蘇省衛(wèi)生服務(wù)地理可及性較好

衛(wèi)生服務(wù)地理可及性一定程度上反映了醫(yī)療資源分配的情況，也是衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要體現(xiàn)[3]。從調(diào)查家庭到最近醫(yī)療機構(gòu)的距離與時間來看，2008-2018年，城市居民距離最近醫(yī)療機構(gòu)不足1km的比例逐漸降低，城鄉(xiāng)距離醫(yī)療機構(gòu)不足1 km的比例逐漸接近，城鄉(xiāng)差別逐漸減小。同時，2018年95.30%(城市95.16%、農(nóng)村95.44%)的調(diào)查家庭在15 min內(nèi)可以到達最近醫(yī)療機構(gòu)，15 min以內(nèi)可以到達最近醫(yī)療機構(gòu)的比例不斷上升，15 min健康圈已經(jīng)形成。結(jié)果提示，江蘇省完善農(nóng)村地區(qū)“15 min健康服務(wù)圈”、創(chuàng)新開展社區(qū)醫(yī)院等一系列措施，讓地理可及性不再是制約江蘇省居民接受衛(wèi)生服務(wù)能力的主要因素，從側(cè)面反映了江蘇省深化基層醫(yī)療供給側(cè)改革取得了較好的成效。

3.2 醫(yī)療保障水平較好，但農(nóng)村就醫(yī)壓力高于城市

調(diào)查人口基本醫(yī)療保險參保比例逐年上升，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度全覆蓋，醫(yī)療保障水平較好。在醫(yī)療衛(wèi)生支出比重中，農(nóng)村一直高于城市，但農(nóng)村的基本醫(yī)療參保比例近年來一直都高于城市，提示農(nóng)村居民在醫(yī)療保障水平較好的情況下，其就醫(yī)壓力仍一直高于城市。特別是2013年以后，農(nóng)村的人口醫(yī)藥衛(wèi)生支出比重大幅上升，城鄉(xiāng)差距拉大，可能是因為2018年部分數(shù)據(jù)缺失導(dǎo)致的，但也提示江蘇省居民的就醫(yī)壓力近年來呈現(xiàn)上升趨勢，尤其是農(nóng)村居民。同時，在兩周患病后，農(nóng)村居民選擇自我治療的比例高于城市，“經(jīng)濟困難”仍是農(nóng)村居民應(yīng)住院而未住院的最主要原因。這與江蘇省第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果相一致[4]，提示經(jīng)濟水平是制約農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的一個重要因素。建議江蘇省的醫(yī)藥經(jīng)濟衛(wèi)生政策應(yīng)繼續(xù)向農(nóng)村居民傾斜[5]，制定面向經(jīng)濟困難人群就醫(yī)住院的相關(guān)政策，使其病有所醫(yī)。此外，政府應(yīng)重視提升農(nóng)村居民經(jīng)濟狀況，提高其收入水平，有效減輕農(nóng)村居民就醫(yī)壓力，解決看病貴、就醫(yī)難問題。

3.3 衛(wèi)生服務(wù)需求明顯增加

2008-2018年，江蘇省就診率與住院率都有所提升，反映近年來江蘇省在醫(yī)療方面的投入有了一定的成效[6]。2013-2018年，居民標(biāo)準(zhǔn)化兩周患病率增長明顯，這也提示江蘇省衛(wèi)生服務(wù)需求量在未來幾年將持續(xù)上升。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除去經(jīng)濟因素外，城市居民未住院的主要原因是自認為不需要。究其原因，一方面可能是患者對健康問題的認識不夠深入，還存在“小病拖”的思想；另一方面可能是醫(yī)患雙方之間的信任存在問題。近幾年，過度醫(yī)療問題成為衛(wèi)生服務(wù)問題中的聚焦點[7]，患者對醫(yī)生沒有足夠的信任，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)的未利用。

與此同時，江蘇省第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告指出，相比過去而言，現(xiàn)在江蘇省城鄉(xiāng)居民對門診服務(wù)的利用更傾向于基層機構(gòu)，尤其是農(nóng)村居民[4]，城市居民對于如診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的利用率也有了明顯的增加[8]。提示江蘇省居民開始重視基層的衛(wèi)生服務(wù)資源，分級診療取得了一定成效。但江蘇省也面臨基層人力資源短缺、信息建設(shè)尚不完善[9，10]等問題，要推進江蘇省衛(wèi)生服務(wù)向高質(zhì)量邁進，還需進一步完善管理和運行機制。同時，若要將居民現(xiàn)實需求轉(zhuǎn)化為有效需求，衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)進一步解放思想、轉(zhuǎn)換觀念，加大對健康教育的宣傳力度，爭取全社會重視這種具備高成本效益的衛(wèi)生服務(wù)工作[11]，提高城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)實需求率[12]。