韋小飛，李雪婷，覃嫻靜，彭 蓉，馮 俊，馮啟明，李 貞

(廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，廣西 南寧 530021)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集醫(yī)療、預(yù)防、保健、計(jì)劃生育工作為一體[1]，在醫(yī)療衛(wèi)生體系三級(jí)網(wǎng)絡(luò)中承擔(dān)著重要的角色。它不僅是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中“保基本、強(qiáng)基層”的工作重點(diǎn)，也是推進(jìn)我國(guó)分級(jí)診療制度縱深發(fā)展，實(shí)施基層首診的重要關(guān)口。新醫(yī)改迄今為止已逾十年，農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源狀況改善如何？醫(yī)療服務(wù)利用是否得到提升？居民“看病難，看病貴”問(wèn)題是否得到改善？這些問(wèn)題的解決對(duì)推進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著至關(guān)重要的影響。廣西作為西部地區(qū)，農(nóng)村衛(wèi)生資源配置不合理、醫(yī)療資源利用率不足以及衛(wèi)生服務(wù)工作者短缺等一系列問(wèn)題較為凸顯[2]。因此，了解廣西醫(yī)改十年以來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源和服務(wù)利用變化情況，對(duì)優(yōu)化西部地區(qū)衛(wèi)生資源配置、提高農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率和推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有重要意義。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)、每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)、診療人次和入院人次、廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用來(lái)源于2014-2019年《廣西衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)提要》，病床利用情況、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用來(lái)源于2010-2019年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 新醫(yī)改以來(lái)廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置分析

2.1.1 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量和床位數(shù)量

截至2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量為1264所，比2008年的1242所增加了22所，年均增長(zhǎng)率為0.18%，但占廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例從2008年的11.89%下降到2018年的9.48%，減少了2.45個(gè)百分點(diǎn)。床位方面，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，從2008年的33,660張?jiān)黾拥?018年的65,227張，增加了31,567張，年均增長(zhǎng)率為6.84%，平均每院的床位數(shù)增加了21.54張。新醫(yī)改前后相比，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機(jī)構(gòu)數(shù)量和床位數(shù)占全區(qū)比例有所減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)增長(zhǎng)速度均慢于全區(qū)的增長(zhǎng)速度，具體情況見(jiàn)表1。

表1 2008-2018年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)及床位數(shù)

2008-2018年，廣西每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)由0.81張?jiān)黾又?.65張；全國(guó)由0.96張上升至1.43張。2015年以前，廣西每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)較少，但是2016-2018年增長(zhǎng)速度較為明顯，逐漸高于全國(guó)，見(jiàn)圖1。

2.1.2 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員變化情況

2008-2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)由34,028人增長(zhǎng)到64,270人，增加了30,242人，年均增長(zhǎng)率為6.57%；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師由13,730人增長(zhǎng)到18,333人，增加了4603人，年均增長(zhǎng)率為2.93%；注冊(cè)護(hù)士由9448人增長(zhǎng)到21,644人，增加了12,196人，年均增長(zhǎng)率為8.64%，增長(zhǎng)最為明顯。結(jié)合醫(yī)護(hù)比來(lái)看，2008 年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)比僅為1∶0.69，截至2018年醫(yī)護(hù)比為 1∶1.18。說(shuō)明新醫(yī)改以來(lái)，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊(cè)護(hù)士的增長(zhǎng)得到了良好的發(fā)展，衛(wèi)技人員的組成結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，見(jiàn)表2。

表2 2008-2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量

圖1 2008-2018年廣西每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)

2.1.3 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)

從表3可以看出，2014-2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員中本科學(xué)歷人數(shù)增加3269人，年均增長(zhǎng)最明顯，為17.81%；其次為研究生學(xué)歷人數(shù)，年均增長(zhǎng)率為11.04%，增加13人，但其基數(shù)過(guò)少；大專學(xué)歷人數(shù)增加7184人，年均增長(zhǎng)率為6.76%。中專及以下人數(shù)減少299人，年均增長(zhǎng)率為-0.20%。從學(xué)歷構(gòu)成看，5年間鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員學(xué)歷構(gòu)成主要以大專和中專及以下學(xué)歷人員為主，占衛(wèi)生人員的90%以上。截至2018年，兩者所占比例分別為41.23%和49.75%，研究生學(xué)歷僅占0.05%，本科學(xué)歷占比為8.98%?？梢钥闯觯l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員學(xué)歷整體偏低。

表3 2014-2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員按學(xué)歷分組

2008-2018年，廣西每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)不斷增加，由0.96人增加到1.91人，全國(guó)每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)由1.22人增加到1.49人。從2011年開(kāi)始，廣西的每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)水平逐漸高出全國(guó)水平，并從2015年出現(xiàn)了明顯的增長(zhǎng)。可知新醫(yī)改以來(lái)，廣西農(nóng)村衛(wèi)生人員隊(duì)伍的建設(shè)成效突出，基層衛(wèi)生人力資源的得到了良好的補(bǔ)充，見(jiàn)圖2。

圖2 2008-2018年廣西每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)

2.2 新醫(yī)改以來(lái)廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用

2.2.1 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次和入院人數(shù)情況

由表4可以看出，2008-2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)量呈上升趨勢(shì)，診療人次增加了1788.49萬(wàn)次，但從2017年開(kāi)始出現(xiàn)下降，截至2018年僅為4562.15萬(wàn)次。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次占廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次的比例呈波動(dòng)下降的趨勢(shì)，2013年占比高達(dá)32.90%，2018年下降至25.14%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的入院人數(shù)呈波動(dòng)增長(zhǎng)趨勢(shì)，11年間增加了23.28萬(wàn)人。但從占比來(lái)看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院人數(shù)占廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)總?cè)朐喝藬?shù)比例出現(xiàn)大幅度下降，下降了20.14個(gè)百分點(diǎn)。

表4 2008-2018年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)情況 單位：n(%)

2.2.2 廣西和全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床利用情況比較

2008-2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率高于全國(guó)水平，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率整體呈下降趨勢(shì)，由69.5%下降至59.9%，下降了9.6個(gè)百分點(diǎn)；全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率呈波動(dòng)增長(zhǎng)趨勢(shì)，由55.8%上升到2017年的61.3%，上升5.5個(gè)百分點(diǎn)。平均住院日方面廣西低于全國(guó)水平，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者的平均住院日11年間由3.49 d上升到5.30 d，增加1.82 d；全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者的平均住院日由4.44 d上升到6.40 d，增加1.96 d，見(jiàn)表5。

表5 2008-2018年廣西和全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床利用情況比較

2.2.3 廣西和全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況比較

從表6看出，2008年以來(lái)，廣西和全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均醫(yī)療費(fèi)用和人均住院費(fèi)用不斷增加，且廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者平均負(fù)擔(dān)的門診和住院費(fèi)用低于全國(guó)水平，但是廣西增長(zhǎng)速度比全國(guó)水平快。11年來(lái)，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者次均門診費(fèi)用從34.79元增長(zhǎng)到71.50元，增加32.81元，年均增長(zhǎng)率為6.87%；人均住院費(fèi)用從596.00元增長(zhǎng)到1749.8元，增加了1153.8元，年均增長(zhǎng)率為11.37%。全國(guó)次均門診費(fèi)用從42.50元增長(zhǎng)到71.50元，增加29.00元，年均增長(zhǎng)率為5.34%；人均住院費(fèi)用從790.80元增長(zhǎng)到1834.2元，增加了1043.4元，年均增長(zhǎng)率為8.78%。

表6 2008-2018年廣西和全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況比較 單位：元

3 討論

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院布局不斷優(yōu)化，但床位比重有所下降

2008-2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量?jī)H增加了22所，并未出現(xiàn)明顯增長(zhǎng)。究其原因：一方面是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須符合區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生規(guī)劃，并根據(jù)地理位置、轄區(qū)人口數(shù)量和服務(wù)半徑等因素進(jìn)行建設(shè)，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，避免重復(fù)設(shè)置；另一方面是因?yàn)樵凇稄V西壯族自治區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革與管理實(shí)施辦法》(桂衛(wèi)基婦〔2004〕35號(hào))[3]政策要求下，廣西對(duì)已有的農(nóng)村公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了重新整合，使其布局更符合居民就醫(yī)的便利性。此外，在大型公立醫(yī)院不斷擴(kuò)張和基層衛(wèi)生資源還較為緊缺的形勢(shì)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展受到了擠壓。

從2013年開(kāi)始，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)量明顯增加，從55,526張?jiān)黾拥?018年的65,227張，主要是由于在廣西出臺(tái)的系列基層衛(wèi)生政策中[4，5]，加大了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入和建設(shè)力度，且2016年開(kāi)展《廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)行動(dòng)計(jì)劃》(桂政辦發(fā)〔2016〕185 號(hào))[6]后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制床位數(shù)量不斷擴(kuò)張，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)達(dá)到1.49張，逐漸高出全國(guó)區(qū)域的水平。結(jié)果提示，在“保基本，強(qiáng)基層”的要求下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了長(zhǎng)足的發(fā)展[7]。但是在全區(qū)的占比中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位比重卻出現(xiàn)了下降，從2008年的28.44%下降到2018年的25.49%。分析其原因：首先，隨著居民消費(fèi)能力的提升和就醫(yī)便利性的提高，患者更傾向于在大醫(yī)院住院以獲取更好的醫(yī)療服務(wù)；其次，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)提供能力較低和技術(shù)設(shè)備落后等問(wèn)題，無(wú)法把患者留在基層，導(dǎo)致床位利用不足。

3.2 衛(wèi)生人員數(shù)量增加，但學(xué)歷結(jié)構(gòu)仍有待優(yōu)化

廣西于2004年開(kāi)始實(shí)施《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施辦法》(桂衛(wèi)基婦〔2004〕)36號(hào))[8]，加強(qiáng)了對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生適用性人才的培養(yǎng)，使衛(wèi)生人員得到了較好的補(bǔ)充。2008-2018年，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)由34,028人增長(zhǎng)到64,270人，增加了30,242人，年均增長(zhǎng)率為6.57%。且從2015年開(kāi)始，每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員數(shù)逐漸超過(guò)全國(guó)和其他地區(qū)，為1.54人。但是執(zhí)業(yè)醫(yī)師的增長(zhǎng)速度(2.93%)明顯低于衛(wèi)技人員(8.57%)和助理護(hù)士(8.64%)，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性失衡，這反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生留存問(wèn)題較為明顯。由于農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薪資待遇低、發(fā)展前景小等問(wèn)題，醫(yī)生在獲得工作經(jīng)驗(yàn)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師證之后，往往會(huì)選擇到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，造成人員流失，從而導(dǎo)致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師“難吸引”和“留不住”。

表3結(jié)果顯示，衛(wèi)生人員的學(xué)歷組成情況有了較好的改善。本科學(xué)歷和大專學(xué)歷分別增加了3269人和7184人，二者所占比例也分別上升了3.60和4.57個(gè)百分點(diǎn)，學(xué)歷結(jié)構(gòu)向高層次發(fā)展。從增量角度分析，從2004年開(kāi)始，廣西不斷加大了面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高等醫(yī)學(xué)?？迫瞬排囵B(yǎng)力度，較好地彌補(bǔ)了本科和大專學(xué)歷衛(wèi)生人員的缺口，這是學(xué)歷結(jié)構(gòu)優(yōu)化的內(nèi)生動(dòng)力。從存量方面分析，2007年廣西出臺(tái)《廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生單位繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理工作指導(dǎo)意見(jiàn)》(桂衛(wèi)繼字〔2007〕12號(hào))[9]，衛(wèi)生人員通過(guò)接受繼續(xù)教育和培訓(xùn)交流的方式，不斷提高自身學(xué)歷和職業(yè)技能，從而使衛(wèi)生人員質(zhì)量得到提升，這是學(xué)歷結(jié)構(gòu)優(yōu)化的外在因素。但就總體結(jié)構(gòu)而言，2018年大專及以下學(xué)歷人員數(shù)量占衛(wèi)生人員總數(shù)達(dá)90.97%，中專(43.11%)及中技人員(41.23%)最多，說(shuō)明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員低學(xué)歷人員基數(shù)大，學(xué)歷結(jié)構(gòu)仍待優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)水平有待提高[10]。

3.3 診療量有所提升，但住院費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，床位利用不足

新醫(yī)改后，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次有所提升，尤其是在2012年全面實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理和創(chuàng)建規(guī)范化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院后，診療人次數(shù)增幅明顯，從4517.33萬(wàn)人次增加到2017年的5005.82萬(wàn)人次，說(shuō)明農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的完善大大提高了農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。但診療人次在2018年出現(xiàn)下滑，說(shuō)明在實(shí)施分級(jí)診療的背景下，廣西“基層首診”的實(shí)施現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，病人到基層就診的現(xiàn)象沒(méi)有得到改善。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入院人數(shù)增長(zhǎng)速度緩慢，11年間在全區(qū)占比下降了20.14個(gè)百分點(diǎn)，與此同時(shí)病床使用率不斷降低，說(shuō)明廣西在對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的過(guò)程中，出現(xiàn)了床位投入“冗余”現(xiàn)象，住院服務(wù)利用跟不上床位數(shù)量增長(zhǎng)的速度，長(zhǎng)此以往則會(huì)加劇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“空床”現(xiàn)象的發(fā)生，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的閑置和浪費(fèi)，同時(shí)引發(fā)不規(guī)范診療行為的發(fā)生。

此外，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診和住院病人的平均醫(yī)療費(fèi)用雖然較低，但兩者的增長(zhǎng)速度均高于全國(guó)水平，尤其是在人均住院費(fèi)用方面，從2008年的596.00元上漲為2018年的1749.80元，農(nóng)村居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)大大加重。排除經(jīng)濟(jì)因素和人口老齡化等原因的影響，有研究表明，隨著農(nóng)村居民醫(yī)療報(bào)銷水平大大提升，在政府財(cái)政補(bǔ)助不到位的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)以“掛床”或過(guò)度醫(yī)療等方式來(lái)增加收入[11]。雖然農(nóng)村居民的補(bǔ)償比例提高，但是總體的醫(yī)藥費(fèi)用卻在不斷增長(zhǎng)，最終導(dǎo)致醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)過(guò)重，影響運(yùn)行的可持續(xù)性。

4 對(duì)策建議

4.1 適當(dāng)控制床位數(shù)量，提高病床使用率

根據(jù)《廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)行動(dòng)計(jì)劃(2016-2020 年)》[12]中有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的目標(biāo)，到2018年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位配置為每千人口1.25 張，而實(shí)際情況是廣西現(xiàn)有每千人1.65張床位，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出目標(biāo)，說(shuō)明存在床位增長(zhǎng)過(guò)快的問(wèn)題，應(yīng)該以轄區(qū)內(nèi)的人口數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)需求為導(dǎo)向，合理控制規(guī)模，避免床位的不合理增長(zhǎng)。此外，要以醫(yī)聯(lián)體為抓手，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)作用，加強(qiáng)縣鄉(xiāng)一體化管理，促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的有效銜接，構(gòu)建流暢雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，促進(jìn)住院病人由上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至衛(wèi)生院，提高病床使用率。

4.2 加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)能力

要以需求為導(dǎo)向，加大醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的投入和補(bǔ)償力度，提高醫(yī)療服務(wù)能力[13]。首先要保證衛(wèi)生人員總量的平穩(wěn)增長(zhǎng)，提高“存量”。其次要有所側(cè)重，對(duì)于衛(wèi)生人力資源缺乏的農(nóng)村地區(qū)和貧困地區(qū)，要加大政策傾斜力度，充分利用醫(yī)學(xué)教育資源，以全科醫(yī)生的培養(yǎng)為重點(diǎn)，培育定向免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生人員補(bǔ)齊填平農(nóng)村衛(wèi)生人力資源缺口[14]。再次，是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有衛(wèi)生資源存量進(jìn)行“提質(zhì)”，通過(guò)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、對(duì)口支援等方式，帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力的提升。同時(shí)，還需加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的投入力度，為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行外派學(xué)習(xí)提供保障，提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)，盡可能把常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療留在基層，以促進(jìn)基層首診政策的實(shí)施。

4.3 發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)

傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式存在著供方誘導(dǎo)需求的缺陷，隨著醫(yī)保補(bǔ)償水平的提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)因自身的發(fā)展需要而產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療的行為，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，加重群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行。對(duì)此，要加快醫(yī)保支付方式改革，積極探索并推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組的付費(fèi)方式，充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的控費(fèi)功能，形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。其次，要規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)行為，避免“掛空床”、大處方等不規(guī)范診療行為的出現(xiàn)，加大基金監(jiān)管力度。通過(guò)成本管控，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。