李志遠(yuǎn)，劉嘉周，馬子華，吳華章

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110122)

新醫(yī)改以來(lái)，各級(jí)政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的投入不斷增長(zhǎng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房、儀器設(shè)備等硬件條件得到了明顯改善，但醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量和服務(wù)能力等“軟實(shí)力”卻與城市醫(yī)院的差距越拉越大，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化進(jìn)程造成嚴(yán)重影響，已經(jīng)成為制約我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)的一個(gè)主要因素[1-3]。而且隨著當(dāng)前新型冠狀病毒疫情在全國(guó)的擴(kuò)大，農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的短缺將成為廣大農(nóng)村地區(qū)疫情防控的主要短板[4，5]。因此，對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人力現(xiàn)狀的研究就顯得尤為重要和迫切。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員流動(dòng)情況是監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)農(nóng)村衛(wèi)生人力隊(duì)伍建設(shè)的核心維度[6]。本研究以當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的流動(dòng)狀況為切入點(diǎn)，通過(guò)分析流入和流出人員的總量和構(gòu)成，把握現(xiàn)階段造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員流動(dòng)的關(guān)鍵因素，并就如何確保人員穩(wěn)定、發(fā)揮人員效用提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

綜合考慮到我國(guó)東、中、西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)差異和各省基層衛(wèi)生人力的建設(shè)情況，在每個(gè)地區(qū)選取2個(gè)省，每個(gè)省按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高低抽取2個(gè)縣，共12縣進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。收集樣本縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2013-2017年間衛(wèi)生人員的流動(dòng)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

借助知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)以及政府網(wǎng)站查閱有關(guān)基層衛(wèi)生人力的文獻(xiàn)資料，了解當(dāng)前的研究進(jìn)展和主要政策措施。通過(guò)自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員流動(dòng)狀況，主要包括年齡、性別、學(xué)歷、職稱(chēng)、流入形式和流出去向等。同時(shí)對(duì)縣衛(wèi)生行政部門(mén)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)、骨干醫(yī)師等進(jìn)行深入訪談，了解目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍建設(shè)存在的主要問(wèn)題及迫切需求。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行邏輯校對(duì)和整理；采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

本次調(diào)查的東、中、西部198家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2013-2017年內(nèi)共流入1992人，流出1451人，5年內(nèi)平均每所衛(wèi)生院流入10.06人，流出7.33人，凈流入2.73人。樣本衛(wèi)生院平均每年流入率為4.73%，流出率為3.45%。除中部地區(qū)表現(xiàn)為凈流出外，東部和西部地區(qū)均表現(xiàn)為凈流入，見(jiàn)表1。

2.2 構(gòu)成情況

調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流入和流出人員在是否是本縣人、是否有編制、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、崗位等構(gòu)成方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體而言，相對(duì)于流入人員而言，流出人員是本縣人的比例、擁有編制的比例、年齡在35歲以上的比例和中級(jí)及以上職稱(chēng)的比例均較高；而流入人員則呈現(xiàn)出年輕化和高學(xué)歷的特點(diǎn)，其年齡在34歲以下的比例和擁有大專(zhuān)及以上學(xué)歷的比例高于流出人員，見(jiàn)表2。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2013-2017年人員流動(dòng)情況

表2 調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2013-2017年流動(dòng)人員構(gòu)成

調(diào)查地區(qū)流入人員中“錄用畢業(yè)生”“人才引進(jìn)”“人員調(diào)配”3種主要形式的占比依次為25.00%、19.63%、16.11%。東部地區(qū)“錄用畢業(yè)生”的比例較中部和西部略高，西部地區(qū)“人員引進(jìn)”是流入的主要形式，中部地區(qū)“人員調(diào)入”的比例高，見(jiàn)表3。

表3 調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流入人員流入原因構(gòu)成情況 單位：%

調(diào)查地區(qū)人員流出主要有“退休”(28.12%)、“同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”(25.43%)和“更高醫(yī)療機(jī)構(gòu)”(14.61%)3種去向。中部地區(qū)“退休”流出人員占比顯著高于其他地區(qū)，西部地區(qū)流出人員進(jìn)入“更高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的占比亦明顯高于其他地區(qū)。此外，流出人員在原衛(wèi)生院的平均工作年限為18a，剔除退休人員后，其余流出人員的平均工作年限為12a，大部分在5～9 a內(nèi)離開(kāi)(占比33.75%)。而中部地區(qū)以工作超過(guò)15a的流出人員比例最高，占比近55%，且中級(jí)及以上職稱(chēng)的流出比例也高達(dá)41.49%，表明中部地區(qū)高水平醫(yī)務(wù)人員的流失更加嚴(yán)重，見(jiàn)表4、表5。

表4 調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流出人員流出去向構(gòu)成 單位：%

表5 調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院非離退休流出人員年限及職稱(chēng)構(gòu)成

2.3 人員凈流入情況

從凈流入來(lái)看，調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凈流入人員中非本縣人員明顯多于本縣人員，擁有編制的人員略多于無(wú)編制人員；年齡結(jié)構(gòu)年輕化，青年醫(yī)務(wù)人員處于凈流入，中老年醫(yī)務(wù)人員處于凈流出；學(xué)歷結(jié)構(gòu)在提高，大專(zhuān)及以上學(xué)歷人員凈流入，大專(zhuān)以下人員凈流出；職稱(chēng)結(jié)構(gòu)在惡化，中高級(jí)職稱(chēng)人員凈流出，初級(jí)職稱(chēng)和無(wú)職稱(chēng)人員凈流入，且中部地區(qū)尤為嚴(yán)重。在崗位結(jié)構(gòu)上，衛(wèi)生技術(shù)人員大量?jī)袅魅耄で谌藛T處于凈流出，詳見(jiàn)表6。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的不合理流動(dòng)得到改善

諸多關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員流動(dòng)的研究均指出，2013年以前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在著人員流失、人員引進(jìn)困難以及流入人員素質(zhì)偏低等問(wèn)題[6-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，2013年以來(lái)我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的流動(dòng)發(fā)生以下幾方面的改善：第一，流入人數(shù)多于流出人數(shù)，衛(wèi)生院人員總體呈現(xiàn)凈流入；第二，流入人員的年齡大部分集中在34歲以下，較流出人員更加年輕化；第三，流入人員以大專(zhuān)和本科學(xué)歷為主，學(xué)歷結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)于流出人員。對(duì)于上述變化，究其原因，主要是近年來(lái)在新醫(yī)改“強(qiáng)基層”原則的指導(dǎo)下，政府出臺(tái)了諸多優(yōu)化提升基層衛(wèi)生人力的政策，不斷加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。例如農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策每年為基層培養(yǎng)了數(shù)千名免費(fèi)醫(yī)學(xué)生；全科醫(yī)生特崗計(jì)劃為基層全科醫(yī)生放開(kāi)了崗位總量、最高等級(jí)和結(jié)構(gòu)比例等的限制；鄉(xiāng)村醫(yī)生定期免費(fèi)培訓(xùn)制度、萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程等對(duì)在崗基層醫(yī)生提供多種培訓(xùn)指導(dǎo)；降低或不設(shè)開(kāi)考比例等措施切實(shí)減輕了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘醫(yī)師的困難；落實(shí)簡(jiǎn)化職稱(chēng)評(píng)審等制度為基層醫(yī)生提供了更廣闊的上升空間。這些制度在緩解基層衛(wèi)生人力短缺、改善人員待遇方面都發(fā)揮了重要作用。

表6 調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院凈流入人員構(gòu)成情況 單位：人

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員流動(dòng)的“低進(jìn)高出”和地區(qū)間不平衡等問(wèn)題依然存在

職稱(chēng)作為事業(yè)單位員工主要的能力評(píng)價(jià)工具，可以較好地反映人員質(zhì)量的高低。本研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流入人員中具有中級(jí)及以上職稱(chēng)的占比合計(jì)僅有9.09%，而流出人員中相應(yīng)的占比高達(dá)29.36%，說(shuō)明當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的不合理流動(dòng)固然得到一定改善，但更深層次的“低進(jìn)高出”問(wèn)題仍然沒(méi)有得到有效解決。調(diào)研過(guò)程中的深入訪談也證實(shí)，雖然近年來(lái)新進(jìn)衛(wèi)生院的畢業(yè)生逐漸增多，但是他們往往需要3 a左右的規(guī)范化培訓(xùn)，難以立即滿足基層的迫切需求，而且他們一旦取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)、規(guī)培合格證書(shū)或者規(guī)定服務(wù)期滿后便會(huì)“跳槽”到更高水平的醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院留人十分困難。同時(shí)，一些技術(shù)骨干或謀求較好待遇主動(dòng)辭職或被調(diào)往上級(jí)醫(yī)院，甚至不能正常調(diào)任的也被上級(jí)醫(yī)院借調(diào)不還，種種原因不斷造成高水平醫(yī)務(wù)人員的持續(xù)流失，直接導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院某些科室服務(wù)能力的降低。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員流動(dòng)地區(qū)間的不平衡，主要是中西部地區(qū)的“失血”情況比東部地區(qū)更加嚴(yán)重，具體表現(xiàn)為：第一，中部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員呈凈流出狀態(tài)；第二，中西部地區(qū)高水平醫(yī)務(wù)人員的流失人數(shù)比東部地區(qū)更多。這表明目前在我國(guó)中西部等欠發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的穩(wěn)定性更差，高水平醫(yī)務(wù)人員的流失更加嚴(yán)重。這使得這些地區(qū)原本就相對(duì)脆弱的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨著更加嚴(yán)峻的局面。

3.3 人員待遇問(wèn)題是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期穩(wěn)定的主要因素之一

對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一線醫(yī)務(wù)人員的訪談發(fā)現(xiàn)，以往造成衛(wèi)生院人員流失的培訓(xùn)交流機(jī)會(huì)少、個(gè)人得不到學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等問(wèn)題已經(jīng)得到有效解決。然而，以人員待遇為核心的如職稱(chēng)評(píng)定、薪酬津貼及社會(huì)地位等問(wèn)題仍是長(zhǎng)期阻礙衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定的主要因素[10-12]，并在當(dāng)前呈現(xiàn)出了一些新的變化。

首先，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然職稱(chēng)評(píng)審條件有所放寬，但受基層高級(jí)職稱(chēng)比例的限制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高級(jí)職稱(chēng)及其對(duì)應(yīng)的職位數(shù)較少，且在優(yōu)先聘任全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的政策要求下，護(hù)、藥、技等專(zhuān)業(yè)人員難以晉升高級(jí)職稱(chēng)，或者即使具有高級(jí)職稱(chēng)也難以被聘任。其次，當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員除了要開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)，還要負(fù)責(zé)繁重的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和扶貧工作，雖然各地按照“兩個(gè)允許”要求擴(kuò)大了績(jī)效工資總量，但是績(jī)效工資總量核定仍存在核定機(jī)制僵化、調(diào)整周期較長(zhǎng)、與單位實(shí)際考核情況脫鉤等問(wèn)題，未能充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生院人員對(duì)其收入滿意或非常滿意的占比僅有17.79%，一般的占50.33%，而不滿意或非常不滿意的高達(dá)31.88%，表明基層醫(yī)務(wù)人員獲得的報(bào)酬仍難與付出的勞動(dòng)相匹配。第三，盡管各地都在探索實(shí)施“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)管村用”等新型基層醫(yī)生管理方式，但是大部分流出人員表示在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室工作不夠體面，社會(huì)地位較低、職業(yè)前景較差仍是他們不愿意留在基層的重要原因。

4 小結(jié)

隨著新醫(yī)改“強(qiáng)基層”政策效果的逐漸顯現(xiàn)，當(dāng)前我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的不合理流動(dòng)狀況得到了明顯改善，總體人員流動(dòng)呈現(xiàn)凈流入，而且流入人員具有高學(xué)歷、年輕化特點(diǎn)，但是流出人員“低進(jìn)高出”、中西部等欠發(fā)達(dá)地區(qū)高水平醫(yī)務(wù)人員流失嚴(yán)重等問(wèn)題依然存在。故針對(duì)上述問(wèn)題提出以下建議：第一，結(jié)合緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，根據(jù)區(qū)域服務(wù)人口數(shù)而非單位職工數(shù)核定高級(jí)職稱(chēng)數(shù)量，統(tǒng)籌醫(yī)共體內(nèi)高級(jí)職稱(chēng)和對(duì)應(yīng)的職位數(shù)量，并在使用中向基層傾斜，以突破鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高級(jí)職稱(chēng)和對(duì)應(yīng)職位數(shù)量的限制。第二，按照“兩個(gè)允許”要求，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高績(jī)效工資總量，增加醫(yī)務(wù)人員合法收入，落實(shí)邊遠(yuǎn)地區(qū)津補(bǔ)貼政策，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生退休待遇，解決村醫(yī)后顧之憂。第三，建立縣醫(yī)院和基層醫(yī)務(wù)人員常態(tài)化的雙向交流機(jī)制，并且對(duì)在基層工作一定年限的畢業(yè)生、工作業(yè)績(jī)突出者優(yōu)先晉升職稱(chēng)和優(yōu)先聘任到縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)崗位。