衛(wèi) 陳，徐 州，王 安，Carrie WONG

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心，江蘇 南京 210093；3.Department of Health Science and Biostatistics，School of Health Sciences，Swinburne University，Australia)

當(dāng)前我國人口老齡化程度正在加劇，同時慢性病發(fā)病率迅速上升，并呈現(xiàn)年輕化趨勢。中醫(yī)藥服務(wù)具有“簡、便、驗、廉”的特點，在建設(shè)“健康中國”中將大有可為。中醫(yī)類醫(yī)院作為提供中醫(yī)藥服務(wù)的主力軍，近年來表現(xiàn)亮眼。2017年我國中醫(yī)類醫(yī)院4566個，占全國醫(yī)院總數(shù)的14.7%，門急診人次數(shù)以及住院人數(shù)分別占全國醫(yī)院的17.6%和15.0%[1]。2016年《中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》提出，要推進公立中醫(yī)醫(yī)院綜合改革，著力建立起維護公益性、突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的公立中醫(yī)醫(yī)院運行新機制。2019年10月全國中醫(yī)藥大會的召開吹響了中醫(yī)藥振興的號角。中醫(yī)醫(yī)院作為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的主陣地，也是建立健全中醫(yī)藥服務(wù)體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。與綜合醫(yī)院相比，中醫(yī)類醫(yī)院的業(yè)務(wù)有其自身的特點，而且各地中醫(yī)藥服務(wù)的開展也有一定的差異性。本文根據(jù)《2017年全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，通過梳理中醫(yī)類醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，分析全國以及各地中醫(yī)類醫(yī)院的運營和管理特色，擬為政府部門制定中醫(yī)藥相關(guān)政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)主要來源于《2017年全國中醫(yī)藥統(tǒng)計摘編》，研究對象確定為全國(不包括港澳臺地區(qū))31個省份政府辦的中醫(yī)類醫(yī)院。中醫(yī)類醫(yī)院包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)院[2]。

1.2 指標選擇

本文擬通過收入結(jié)構(gòu)反映中醫(yī)類醫(yī)院的運營特點。通過對國內(nèi)外相關(guān)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的文獻回顧[3]，結(jié)合專家咨詢和數(shù)據(jù)的可獲得性，將收入結(jié)構(gòu)歸納為以下6個指標：

X1：醫(yī)療收入占總收入的比重；

X2：門診收入占醫(yī)療收入的比重；

X3：醫(yī)療收入中醫(yī)保基金給付的比重；

X4：藥品收入占醫(yī)療收入的比重；

X5：基本藥物占藥品收入的比重；

X6：中草藥收入占藥品收入的比重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel進行數(shù)據(jù)整理建庫，對以上指標進行描述性分析，利用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對各地區(qū)的收入結(jié)構(gòu)進行聚類分析。本文采用的是分層(系統(tǒng))聚類，聚類方法是離差平方和法(Wald法)[4]。

2 結(jié)果

首先以院均總收入為評價指標看各地中醫(yī)類醫(yī)院的平均規(guī)模。結(jié)果顯示，2017年全國2147家中醫(yī)綜合醫(yī)院，院均總收入146,582,760元。從各地的情況看，平均規(guī)模最大的是上海(652,019,140元)、北京(613,150,420元)和天津(363,579,300元)；平均規(guī)模最小的是西藏(32,610,000元)、青海(40,106,830元)和山西(44,410,100元)。

2.1 全國中醫(yī)類醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)總體情況

2.1.1 醫(yī)療收入占總收入的比重

該指標主要反映醫(yī)院自身的創(chuàng)收能力。醫(yī)院的總收入包括醫(yī)療收入、財政補助收入、科教項目收入及其他。2017年全國綜合醫(yī)院、中醫(yī)綜合醫(yī)院院均總收入見表1。中醫(yī)綜合醫(yī)院醫(yī)療收入占比86.6%，低于綜合醫(yī)院的89.2%；相應(yīng)的中醫(yī)綜合醫(yī)院財政補助占比11.0%，高于綜合醫(yī)院的8.3%?？傮w而言中醫(yī)綜合醫(yī)院的創(chuàng)收能力略低，需要政府加大財政補助力度。就各地的情況而言，該指標排在前三位的是遼寧(92.0%)、山東(90.8%)和湖南(90.7%)，后三位的是西藏(51.8%)、青海(65.1%)和內(nèi)蒙(69.1%)。

表1 2017年全國綜合醫(yī)院、中醫(yī)綜合醫(yī)院院均總收入及構(gòu)成 單位：千元

2.1.2 門診收入占醫(yī)療收入的比重

根據(jù)診療方式的不同，醫(yī)療收入包括門診(含急診)收入和住院收入。該指標與醫(yī)院所在地醫(yī)療資源配置、醫(yī)保支付方式、居民就醫(yī)習(xí)慣等有一定關(guān)系。2017年全國衛(wèi)生計生部門綜合醫(yī)院、中醫(yī)綜合醫(yī)院院均醫(yī)療收入情況見表2。中醫(yī)綜合醫(yī)院門診收入占醫(yī)療收入的比重為40.7%，高于綜合醫(yī)院的31.9%，而住院收入占比為59.3%，低于綜合醫(yī)院的68.1%。

就各地情況而言，門診收入占比排在前三位的是北京(68.7%)、上海(59.7%)和天津(55.0%)，

表2 2017年全國衛(wèi)生計生部門綜合醫(yī)院、中醫(yī)綜合醫(yī)院院均醫(yī)療收入 單位：千元

后三位的是湖南(27.8%)、新疆(28.0%)和四川(30.5%)

2.1.3 醫(yī)療收入中醫(yī)?；鸾o付的比重

該指標主要反映醫(yī)保補償?shù)乃健ａt(yī)院收入主要是醫(yī)療收入，在全民醫(yī)保的時代，醫(yī)保作為集中購買方，其補償水平往往會對群眾的就醫(yī)行為有重要的影響。2017年中醫(yī)類醫(yī)院院均獲得醫(yī)?；鸾o付4,871.52萬元，占醫(yī)療收入的39.2%。就各地情況而言，中醫(yī)類醫(yī)院該指標排在前三的是北京(54.3%)、重慶(50.4%)和云南(47.0%)，后三位的是河北(15.4%)、青海(21.2%)和寧夏(25.8%)。

2.1.4 藥品收入占醫(yī)療收入的比重

醫(yī)療收入又可分為醫(yī)務(wù)性收入和非醫(yī)務(wù)性收入。醫(yī)務(wù)性收入是醫(yī)務(wù)人員勞動價值的體現(xiàn)，包括掛號收入、診察收入、手術(shù)收入、治療收入、藥事服務(wù)費等。非醫(yī)務(wù)性收入則包括檢查化驗收入、藥品收入、衛(wèi)生材料收入等，其中藥品收入是非醫(yī)務(wù)性收入的主要來源。粗略的來看，降低該指標，相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員的勞動價值比重增加，有利于醫(yī)院回歸“醫(yī)療”的本質(zhì)。如表3所示，2017年全國綜合醫(yī)院院均藥品收入占比34.1%，而中醫(yī)綜合醫(yī)院院均藥品收入占比高達42.2%。從各地區(qū)來看，該指標排在前三位的是北京(56.4%)、西藏(53.3%)和上海(52.9%)，后三位的是貴州(31.5%)、福建(32.7%)和四川(34.4%)。

表3 2017年全國綜合醫(yī)院、中醫(yī)綜合醫(yī)院院均藥品收入占比

2.1.5 基本藥物占藥品收入的比重

基本藥物是那些滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的藥品，基本上是價格相對便宜的常用藥。醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物將有利于降低群眾用藥負擔(dān)。如表4所示，2017年全國中醫(yī)綜合醫(yī)院院均基本藥物收入占藥品總收入的32.9%，優(yōu)于綜合醫(yī)院的28.5%。從各地區(qū)來看，該指標排在前三的是安徽(49.9%)、重慶(49.3%)和甘肅(46.0%)，后三位的是黑龍江(17.2%)、新疆(18.3%)和吉林(21.0%)。

表4 2017年全國綜合醫(yī)院、中醫(yī)綜合醫(yī)院院均藥品收入情況 單位：千元

2.1.6 中草藥收入占藥品收入的比重

該指標主要反映醫(yī)院的中醫(yī)藥特色。2017年取消藥品加成在醫(yī)療機構(gòu)全面實施，只有中藥飲片(中草藥)除外，一方面是考慮其制作過程中的損耗，另一方面也體現(xiàn)國家對于中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)使用中藥飲片(中草藥)是持鼓勵態(tài)度的。經(jīng)測算2017年全國中醫(yī)類醫(yī)院院均中草藥收入占藥品收入的25.5%，從各地區(qū)來看，該指標排在前三位的是上海(35.7%)、北京(35.5%)和山西(35.0%)，后三位的是西藏(13.2%)、重慶(17.9%)和江蘇(18.6%)。

2.2 中醫(yī)類醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)地區(qū)差異性分析

選擇2017年各省中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療收入占總收入的比重、門診收入占醫(yī)療收入的比重、醫(yī)療收入中醫(yī)?；鸾o付的比重、藥品收入占醫(yī)療收入的比重、基本藥物占藥品收入的比重、中草藥收入占藥品收入的比重6個指標作為聚類變量，其原始數(shù)據(jù)見表5。

表5 各地中醫(yī)類醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)指標情況 單位：%

通過系統(tǒng)聚類分析方法來衡量全國各地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的差異，可以將全國各地中醫(yī)類醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)分為四類，如圖1所示。

第一類：安徽、甘肅、重慶、湖南、四川、山東、廣西、江西、河南、河北。該類地區(qū)以中西部地區(qū)為主，中醫(yī)類醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)總體上而言表現(xiàn)為：門診收入占比低，藥占比低，國家基本藥物政策執(zhí)行到位。

第二類：江蘇、廣東、福建、云南、陜西、遼寧、湖北、山西、吉林、黑龍江、海南、貴州、新疆。該類地區(qū)以東中部地區(qū)為主，中醫(yī)類醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為：醫(yī)?；鸾o付比重大，但基本藥物制度落實困難。

第三類：天津、上海、浙江、北京。東部經(jīng)濟發(fā)達的3個直轄市和浙江省的中醫(yī)類醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)比較特殊，表現(xiàn)為“三高”：門診收入占比高，藥占比高，同時中草藥占藥品收入比重也高。

第四類：內(nèi)蒙古、寧夏、青海、西藏。該類地區(qū)集中在西部少數(shù)民族地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)，中醫(yī)類醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)突出表現(xiàn)為：醫(yī)院創(chuàng)收能力弱，醫(yī)?；鸾o付比重低。

圖1 聚類分析結(jié)果——譜系圖

3 討論

3.1 中醫(yī)類醫(yī)院與綜合醫(yī)院相比競爭力不足

中醫(yī)類醫(yī)院相對而言平均規(guī)模較小，2017年院均總收入約1.47億元，相比于綜合醫(yī)院的院均總收入3.89億元，大約只有1/3。中醫(yī)類醫(yī)院醫(yī)療收入占比86.6%，低于綜合醫(yī)院的89.2%，整體的創(chuàng)收能力偏弱，財政補助對中醫(yī)類醫(yī)院的支持力度更大。

住院診療工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的中心環(huán)節(jié)，一般認為住院診療工作更集中地反映醫(yī)療質(zhì)量和水平。2017年中醫(yī)類醫(yī)院住院收入占醫(yī)療收入的59.3%，低于綜合醫(yī)院的68.1%，提示其對住院病人的吸引力不如綜合醫(yī)院。

3.2 醫(yī)保和藥物政策對中醫(yī)類醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)具有重要影響

2017年中醫(yī)類醫(yī)院院均獲得醫(yī)?；鸾o付占醫(yī)療收入的39.2%，北京、重慶等地甚至超過了50%，醫(yī)保基金能夠也應(yīng)該在引導(dǎo)科學(xué)診療，控制不合理費用上發(fā)揮應(yīng)有作用。

中醫(yī)類醫(yī)院院均藥品收入占醫(yī)療收入的比重高達42.2%，遠高于綜合醫(yī)院。盡管保留中藥飲片加成，且2019年以來取消“藥占比”考核等政策對中醫(yī)院而言都是利好，但是中醫(yī)類醫(yī)院對藥品收入的依賴性更大也是不爭的事實，如何回歸“治療”上來是各級管理者需要考慮的問題[5]。從基本藥物的應(yīng)用情況看，中醫(yī)類醫(yī)院院均基本藥物收入占藥品總收入的32.9%，高于綜合醫(yī)院的28.5%。結(jié)果提示，由于國家醫(yī)保和基本藥物政策制定都體現(xiàn)了對中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的支持，中醫(yī)類醫(yī)院在保證群眾用藥可及性和可負擔(dān)性上更有優(yōu)勢。

3.3 各地區(qū)中醫(yī)類醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展存在明顯的差異性

第一類地區(qū)(安徽、甘肅、重慶、湖南、四川、山東、廣西、江西、河南、河北)，中醫(yī)類醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)良好；藥占比多數(shù)在全國平均水平(42.2%)以下，藥品費用控制較好；基本藥物收入占藥品收入比重大多在全國平均水平(32.9%)以上。其中，安徽(49.9%)、重慶(49.3%)、甘肅(46.0%)基本藥物在藥品收入中占比居全國前三位，群眾用藥負擔(dān)較輕，但是門診收入占總收入的比重全部都在全國平均水平(40.7%)以下。這類地區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)院更多服務(wù)了剛需(住院)患者，未來應(yīng)著力拓展中醫(yī)藥服務(wù)能力和服務(wù)水平，提高對于輕癥病人的吸引力。

第二類地區(qū)(江蘇、廣東、福建、云南、陜西、遼寧、湖北、山西、吉林、黑龍江、海南、貴州、新疆)，中醫(yī)類醫(yī)院基本藥物收入占藥品收入的比重幾乎都在全國平均水平(32.9%)以下，基本藥物制度的推行難度大。這也可能與醫(yī)保支付能力有關(guān)，其中多數(shù)省份中醫(yī)類醫(yī)院的醫(yī)?；鸾o付占醫(yī)療收入的比重超過全國平均水平(39.2%)，群眾的用藥需求和用藥水平相對較高。

第三類地區(qū)(天津、上海、浙江、北京)，中醫(yī)類醫(yī)院門診收入占比遠遠高于全國平均水平(42.2%)，北京高達68.7%的收入來自門診，而最低的浙江也有49.6%。此外，中草藥收入占藥品收入比重明顯高于全國平均水平(25.5%)。上海(35.7%)和北京(35.5%)該指標居全國前二，中醫(yī)藥的特色也更為顯著。但相對而言藥品費用控制不力，藥占比全部高于全國平均水平(42.2%)，其中最低的浙江也達到46.4%。

第四類地區(qū)(內(nèi)蒙古、寧夏、青海、西藏)，中醫(yī)類醫(yī)院創(chuàng)收能力弱。從醫(yī)療收入占總收入的比重看，寧夏是71.5%，西藏(51.8%)、青海(65.1%)、內(nèi)蒙古(69.1%)居全國后三位，都遠遠低于全國86.6%的平均水平。從醫(yī)?；鸾o付占醫(yī)療收入比重看，該類地區(qū)排名靠后，其中內(nèi)蒙古26.3%最高，也遠低于全國39.2%的平均水平。這可能是由于該類地區(qū)地廣人稀、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人才匱乏，加上醫(yī)保支付能力不強，制約了當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)類醫(yī)院服務(wù)能力的提升。

4 建議

4.1 完善中醫(yī)藥投入保障機制

針對中醫(yī)類醫(yī)院總體上規(guī)模小、基礎(chǔ)差、底子薄的局面，需解決資金瓶頸和準入問題，完善投入保障機制尤為重要。一方面，在衛(wèi)生健康投入中應(yīng)統(tǒng)籌安排中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展經(jīng)費并加大支持力度，建立持續(xù)穩(wěn)定的中醫(yī)藥發(fā)展多元投入機制，改善中醫(yī)醫(yī)院辦院條件，擴大優(yōu)質(zhì)服務(wù)供給；另一方面，應(yīng)改革中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付方式、實施差異化補償政策，將門診中醫(yī)優(yōu)勢病種納入醫(yī)保報銷范圍，合理核定住院中醫(yī)優(yōu)勢病種定額標準，探索將中醫(yī)藥優(yōu)勢病種經(jīng)濟學(xué)比較優(yōu)勢，轉(zhuǎn)化為拉動中醫(yī)院提供中醫(yī)藥服務(wù)的積極性和患者的獲得感[6]。

4.2 各地政府應(yīng)該因地制宜，精準施策

中醫(yī)類醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展存在明顯的地域差異，為了推動各地中醫(yī)類醫(yī)院的良性發(fā)展，各地方政府要落實發(fā)展中醫(yī)藥的責(zé)任，因地制宜，精準施策。

首先，以北京、上海為代表的發(fā)達地區(qū)，其中醫(yī)藥人才聚集、中醫(yī)藥服務(wù)特色明顯，在繼續(xù)發(fā)揮好對全國輻射作用的同時，也應(yīng)當(dāng)成為中醫(yī)藥創(chuàng)新的高地，并注意降低藥品的不合理費用。

其次，以江蘇、廣東、湖北等為代表的東中部地區(qū)，其總體經(jīng)濟和保障水平比較高，但區(qū)域內(nèi)發(fā)展仍不平衡，應(yīng)當(dāng)進一步推動基本藥物制度，提高中醫(yī)藥服務(wù)的可及性，同時引導(dǎo)中醫(yī)類醫(yī)院各科室堅持和發(fā)展中醫(yī)藥特色。

再次，以安徽、甘肅為代表的中西部地區(qū)，對于國家各項醫(yī)改及中醫(yī)藥政策執(zhí)行相對較好，當(dāng)下迫切需要統(tǒng)籌好中醫(yī)藥資源，引導(dǎo)中醫(yī)類醫(yī)院拓展業(yè)務(wù)空間，增強中醫(yī)科室服務(wù)能力。

最后，以西藏、青海為代表的少數(shù)民族地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)，本身受地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平的制約，醫(yī)院的規(guī)模較小，服務(wù)能力弱。中醫(yī)類醫(yī)院要想擺脫嚴重的財政依賴，必須充分挖掘當(dāng)?shù)孛褡遽t(yī)學(xué)傳統(tǒng)知識與技術(shù)，與中醫(yī)藥、西醫(yī)藥互學(xué)互鑒，同時當(dāng)?shù)卣匾曋嗅t(yī)藥人才的培養(yǎng)，提高民族醫(yī)藥的診療能力，真正贏得患者的口碑[7-10]。

4.3 中醫(yī)類醫(yī)院要優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)

一方面政府部門在資源投入、考核監(jiān)控等衛(wèi)生政策制定中，應(yīng)充分考慮到中醫(yī)類醫(yī)院的特殊性，引導(dǎo)中醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。另一方面中醫(yī)類醫(yī)院也不能一味“等靠要”，而應(yīng)通過傳承創(chuàng)新提升診療方案，提高辨證施治精確性、用藥針對性，增加體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的中醫(yī)非藥物療法應(yīng)用，進一步優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，擴大“簡便驗廉”特色優(yōu)勢，以較低費用取得較大健康收益。

5 結(jié)語

醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)是醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的綜合體現(xiàn)，但目前學(xué)術(shù)上沒有準確的界定?，F(xiàn)有的文獻更多的是對某一家醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀或是歷年變化情況做微觀研究，而本文嘗試建立中醫(yī)類醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的指標體系，并在此基礎(chǔ)上通過聚類分析方法對全國各地區(qū)的中醫(yī)類醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進行歸類分析，對于政策實踐有一定的指導(dǎo)意義。不足的地方是指標體系選擇的科學(xué)性還有待驗證，而且分析結(jié)果與各地區(qū)經(jīng)濟社會以及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)聯(lián)缺乏深入的剖析，有待進一步研究。