劉素瓊，彭衛(wèi)群，吳 夢

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036）

我國自2016年全面放開“二孩”以來[1]，每年的產(chǎn)婦量都在飛速增加，產(chǎn)婦的年齡段不僅分布在25歲左右，甚至很多35歲以上高齡者也加入這個行列[2]。隨之而來的不僅僅有醫(yī)院產(chǎn)科床位緊缺的問題，而且有高齡產(chǎn)婦由于長期缺乏鍛煉、飲食不規(guī)律等原因?qū)е碌母鞣N疾病。近年來，妊娠糖尿病成為一類比較廣泛且較難治療的疾病[3-5]。妊娠糖尿?。℅estational Dia-betes Mellitus，GDM）[6]是育齡期女性在孕前糖代謝正?；虼嬖跐撛诘奶悄土慨惓＃钡皆衅诓艜霈F(xiàn)的一種代謝性疾病，是我國當(dāng)下妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。孕期，隨著月份的增加，女性的身體重量和體形都在發(fā)生變化，體內(nèi)各類激素也逐漸變得不協(xié)調(diào)、不平衡，再加上女性懷孕期間容易偏食，生活行走不便，這些都給孕婦帶來較多不適。孕期女性不能隨便服用藥物，以防止對胎兒產(chǎn)生不利影響，但是不服用藥物會加重妊娠糖尿病的危害，為了解決這一問題，盡量減輕孕婦痛苦，保證母嬰安全，本文對將敘事護(hù)理引入妊娠糖尿病患者自我管理的影響進(jìn)行研究。敘事護(hù)理更多的是基于對護(hù)理對象主觀態(tài)度上的重視與客觀心理上的共情，在傾聽和理解患者所講述的故事或者事件中敘事、敘理、敘情，強(qiáng)調(diào)的是一種態(tài)度、對生命的尊重，通過敘事護(hù)理贏得患者的信任，幫助患者重構(gòu)生活、療愈身心[7]。本研究結(jié)果顯示，對患者實施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)可以顯著規(guī)范患者的飲食行為。現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2017年12月至2019年6月，隨機(jī)選取深圳某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科60例妊娠糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2010年WHO糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)的妊娠糖尿病患者[8]；（2）年齡18～45歲，具有良好的溝通、理解能力，意識清楚，行動自如者；（3）知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、腦、腎、神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）有視覺、聽覺障礙及精神異常的患者；（3）正在參加或近半年參加過其他糖尿病相關(guān)課題研究者；（4）文化程度較低，不能配合者。將60名患者按照1～60進(jìn)行編號，奇數(shù)為對照組，偶數(shù)為觀察組，各30例。兩組患者在年齡、婚姻狀況、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，征得患者本人及其家屬同意。

1.2 研究方法

對照組（30例）給予常規(guī)護(hù)理，觀察組（30例）在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施敘事護(hù)理干預(yù)。根據(jù)國外學(xué)者[9-10]的研究，將敘事護(hù)理內(nèi)容歸納如下：（1）個體特征評估。在患者入院時，做好資料收集工作，通過患者自述和患者家屬告知途徑獲取患者基本信息，包括家庭成員基本信息、患者學(xué)歷層次和文化水平、患者的興趣愛好與習(xí)慣等，為后期制訂護(hù)理計劃提供理論依據(jù)。（2）收集敘事素材[11]。設(shè)置與患者聊天的場所，室內(nèi)布置應(yīng)淡雅清新，營造一種適合宣泄自身情緒和情感的環(huán)境。認(rèn)真傾聽患者的故事，并且適時回應(yīng)，幫助患者減輕壓力，消除困惑。對談話內(nèi)容進(jìn)行記錄，并整理成冊，以備后期使用。（3）評價敘事內(nèi)容。信息收集完成后，由研究者進(jìn)行篩選，將影響患者恢復(fù)的敘事內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)刪減，盡量減少負(fù)面信息的干擾[12]。（4）護(hù)士將篩選出來的積極的敘事材料進(jìn)行加工和編輯，請專業(yè)人員制作成幻燈片，內(nèi)容盡量貼合患者生理和心理特點。（5）訪談式干預(yù)。組織患者觀看制作好的幻燈片。之后，與患者談心，引導(dǎo)患者表達(dá)自己的感受，結(jié)合幻燈片的中心思想和患者此時的感受引導(dǎo)其了解妊娠糖尿病的意義、目的、治療方法和預(yù)后，幫助患者以積極樂觀的心態(tài)，提高自我管理能力，改善飲食行為，更好地控制血糖水平[13]。（6）總結(jié)。在進(jìn)行一系列護(hù)理干預(yù)后，護(hù)士可根據(jù)收集的信息交換各自的想法，對整個敘事護(hù)理過程進(jìn)行探討，解決護(hù)理過程中遇到的問題，修改護(hù)理方案，并應(yīng)用到護(hù)理計劃之中。干預(yù)開始的時間為患者入院當(dāng)天，共3～4次，35～50分鐘/次。研究者應(yīng)具備良好的職業(yè)素養(yǎng)和豐富的臨床工作經(jīng)驗，耐心、細(xì)心地向患者講解。敘事護(hù)理干預(yù)期間應(yīng)教會患者如何提升自己的管理能力、緩解焦慮情緒、減輕心理壓力，患者間可以相互交流心得，護(hù)士對每次干預(yù)進(jìn)行詳細(xì)記錄，以備后期學(xué)習(xí)和回顧。除此之外，研究者要對研究過程進(jìn)行整體把控，對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析[14]。

本研究所用量表由護(hù)士于干預(yù)前發(fā)放，指導(dǎo)患者填寫，干預(yù)4周后通過云隨訪系統(tǒng)進(jìn)行回訪、填寫、收集。護(hù)士要使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向患者耐心解釋，取得其配合，確保研究順利進(jìn)行。

1.3 研究工具

（1）一般資料調(diào)查表。由研究者本人設(shè)計，包含患者年齡等基本信息、疾病的診斷、治療方案等。

（2）糖尿病自我管理行為量表（2-DSCS）。該量表根據(jù)我國國情編制[15]，包括飲食控制、規(guī)律運動、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、預(yù)防及處理高/低血糖6個維度，共26個條目。完全沒有做到、很少做到、有時做到、經(jīng)常做到、完全做到分別計1、2、3、4、5分。根據(jù)研究需要，采用標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)分=（實際得分/最高可能得分）×100。標(biāo)準(zhǔn)分<60分為較差，60～80分為中等，＞80分為良好。量表Cronbach’α系數(shù)為0.85，說明2-DSCS具有良好的信效度。

（3）飲食行為變化。對患者干預(yù)前后的高糖零食攝入行為、飲食行為變化、攝取能量情況、飲食方面的遵醫(yī)囑性和飲食選擇合理性進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，以SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

干預(yù)前后兩組患者的年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 干預(yù)前后兩組自我管理能力比較

干預(yù)后觀察組在飲食控制、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、預(yù)防及處理高/低血糖和總分方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組自我管理行為量表得分比較（±s，分）

表1 干預(yù)前后兩組自我管理行為量表得分比較（±s，分）

注：與對照組相比，*P<0.05，**P<0.01

項目 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 觀察組 對照組 觀察組飲食控制規(guī)律運動遵醫(yī)囑服藥血糖監(jiān)測足部護(hù)理預(yù)防及處理高/低血糖總分22.23±2.66 17.67±1.55 13.80±2.89 16.11±1.22 15.43±0.99 17.88±0.87 96.22±1.65 22.78±1.76 16.55±1.45 14.56±1.66 16.78±1.34 15.33±0.84 16.33±1.45 97.78±1.41 21.55±2.78 16.68±1.88 14.98±1.66 16.55±1.22 16.11±0.78 19.56±1.44 110.87±3.44 24.44±1.43*16.17±1.33 14.55±2.11 19.66±0.89**18.45±0.79**22.33±1.44*115.09±3.77*

2.3 干預(yù)前后兩組飲食行為情況比較

干預(yù)前兩組飲食行為比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。干預(yù)后觀察組有高糖零食行為的比例低于對照組，飲食規(guī)律、攝取能量適中、飲食方面遵醫(yī)囑和飲食選擇合理的比例均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 干預(yù)前兩組飲食行為比較[n（%）]

表3 干預(yù)后兩組飲食行為情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 敘事護(hù)理有助于提高患者自我管理能力

妊娠糖尿病的發(fā)生和發(fā)展不僅與患者生活環(huán)境、自身健康狀況有關(guān)，還與高血壓等慢性疾病一樣，受患者個人的飲食習(xí)慣、生理狀態(tài)、心理狀況等諸多因素影響[16]。Witham Gary等[17]將敘事護(hù)理應(yīng)用于糖尿病患者管理。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自我管理總分，飲食控制、血糖監(jiān)測、預(yù)防及處理高/低血糖維度得分均優(yōu)于對照組（P<0.05或P<0.01），與Witham Gary等[17]的研究結(jié)果相似。分析原因可能為，觀察組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事護(hù)理，將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)信息變成通俗易懂的語言，對患者的理解情況及時進(jìn)行跟蹤和反饋，適時調(diào)整教育時間與內(nèi)容，以淺顯易懂的語言和患者感興趣的學(xué)習(xí)方式，吸引其參與到活動當(dāng)中，變被動接受為主動參與，循序漸進(jìn)地均衡飲食、自我血糖監(jiān)測，從而穩(wěn)定患者血糖水平，提高患者自我管理能力。敘事護(hù)理在臨床其他領(lǐng)域的應(yīng)用均取得很好效果。

3.2 敘事護(hù)理對糖尿病患者飲食行為的影響

干預(yù)后，觀察組有高糖零食行為的比例低于對照組，飲食規(guī)律、攝取能量適中、飲食方面遵醫(yī)囑和飲食選擇合理的比例均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明敘事護(hù)理有利于妊娠糖尿病患者形成正確的飲食行為，與王義會[18]的研究結(jié)果一致。有數(shù)據(jù)表明，我國妊娠糖尿病患者的自我管理水平與行為控制不太樂觀，高糖飲食與藥物控制方面形勢嚴(yán)峻[19]。敘事護(hù)理干預(yù)時，護(hù)士耐心聽取患者的主觀感受，了解患者實際情況，患者通過訴說將自己的不適告知醫(yī)護(hù)人員和家屬，不但能夠減輕疼痛，也能緩解焦慮情緒，實現(xiàn)從內(nèi)到外的全面治療。此外，敘事護(hù)理還有助于護(hù)士與患者近距離接觸，建立良好護(hù)患關(guān)系，以便后期取得患者及其家屬的配合，有利于疾病的診斷及治療。Ho Ken H M等[20]研究表明，敘事護(hù)理可降低患者體內(nèi)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。本研究中，患者的飲食行為發(fā)生改變，究其原因可能為敘事護(hù)理提高了患者的自我管理能力，減弱其對高糖食物的渴望，使其正視自己的疾病，做出有利于自身的健康行為[21]。

綜上所述，敘事護(hù)理是當(dāng)下比較流行且適合妊娠糖尿病患者的治療方法，但是本研究受地域限制納入的研究對象多數(shù)為城市居民且樣本量較少，不能代表所有妊娠糖尿病患者的情況，還需要進(jìn)一步研究和探索。