崔笛兒，吳利忠，霍海英

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

新中國成立以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了快速的發(fā)展。在我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里，引入市場機(jī)制、利用競爭優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源已逐步形成共識[1，2]。近年來，我國學(xué)者對醫(yī)療服務(wù)供方市場中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭及其與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系做過一些研究[3，4]，但是對醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)重要構(gòu)成部分的衛(wèi)生人力資源競爭態(tài)勢與醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系的研究相對較少?！稄V西醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016—2020年)》中明確提出要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，進(jìn)一步優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高服務(wù)可及性、能力和資源利用效率。在廣西衛(wèi)生事業(yè)“十三五”規(guī)劃進(jìn)入沖刺階段的背景下，本研究引入赫芬達(dá)爾-赫希曼指數(shù)(Herfindahl-Hirschman Index，簡稱HHI指數(shù))及其衍生的市場分散度(1/HHI)指標(biāo)測算廣西14個(gè)地市對衛(wèi)生人力資源的競爭強(qiáng)度，探索衛(wèi)生人力資源競爭態(tài)勢與醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)聯(lián)程度，了解廣西醫(yī)療衛(wèi)生市場結(jié)構(gòu)情況，為合理配置衛(wèi)生人力資源和控制醫(yī)療費(fèi)用提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

考慮到衛(wèi)生人力資源和醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的一致性和可獲得性，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究，本文以2006-2018年廣西14個(gè)地市的GDP總量、戶籍人口、執(zhí)業(yè)(含助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)、次均門診費(fèi)用、人均住院費(fèi)用等作為研究指標(biāo)。有關(guān)數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》《廣西衛(wèi)生和計(jì)劃生育年鑒》《廣西統(tǒng)計(jì)年鑒》及廣西壯族自治區(qū)政府及下轄各市政府官方網(wǎng)站等。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)理統(tǒng)計(jì)法

首先計(jì)算2006-2018年各地市所擁有的醫(yī)師數(shù)與護(hù)士數(shù)占當(dāng)年廣西醫(yī)師總數(shù)與護(hù)士總數(shù)的百分比，作為各地市在各年度內(nèi)占有衛(wèi)生人力資源的市場份額，并計(jì)算年均人力資源的市場份額。參照各地市年均GDP總量份額排位及年均戶籍人口數(shù)份額排位，描述各地市年均衛(wèi)生人力資源市場份額排位與年均GDP總量份額排位及年均常住人口數(shù)份額排位的聯(lián)系。

其次，計(jì)算14個(gè)地市每個(gè)年度的人均GDP。然后對13個(gè)年度的人均GDP求均值并將其作為該市的GDP區(qū)位劃分指標(biāo)，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)研究[5，6]，將14個(gè)地市劃分為高、中、低3個(gè)區(qū)位。處于高年人均GDP的城市包括防城港市、柳州市、北海市和南寧市4個(gè)地市；處于中年人均GDP的城市包括桂林市、梧州市、崇左市、百色市和欽州市5個(gè)地市；處于低年人均GDP的城市包括來賓市、賀州市、玉林市、貴港市和河池市5個(gè)地市，描述人均GDP不同水平地域的年均衛(wèi)生人力資源市場份額。

此外，經(jīng)K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，醫(yī)師及護(hù)士資源年均市場份額均不服從正態(tài)分布，且Levene方差齊性檢驗(yàn)均顯示方差不齊。因此，采用Welch ANOVA檢驗(yàn)對高、中、低GDP三類地域醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生人力資源進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，分析GDP水平不同的地域之間衛(wèi)生人力資源分布的差異。同時(shí)，運(yùn)用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)對衛(wèi)生人力資源市場份額排位與GDP總量份額排位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，推斷衛(wèi)生人力資源分布與市場規(guī)模實(shí)力及人口規(guī)模的關(guān)系，進(jìn)而了解醫(yī)師及護(hù)士資源虹吸情況。

1.2.2 HHI指數(shù)分析法

表1 以HHI指數(shù)為基準(zhǔn)的市場結(jié)構(gòu)分類

此外，本文還引入市場分散度(1/HHI)，作為描述競爭強(qiáng)度的指標(biāo)，其值越接近于市場個(gè)數(shù)，市場分散度越大，也就是市場結(jié)構(gòu)更加合理[9]。由于本研究將廣西14個(gè)地市作為衛(wèi)生人力資源市場內(nèi)的競爭者，因而市場分散度(1/HHI)的標(biāo)準(zhǔn)值為14，競爭者就醫(yī)師與護(hù)士的數(shù)量展開衛(wèi)生人力資源競爭。由各年度內(nèi)各地市醫(yī)師數(shù)與護(hù)士數(shù)的市場份額，計(jì)算各年度衛(wèi)生人力資源的HHI指數(shù)值及1/HHI值，分析2006-2018年廣西衛(wèi)生人力資源競爭態(tài)勢的變化情況及其與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系。

1.2.3 Spearman相關(guān)分析法

對廣西2006-2018各年次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用與衛(wèi)生人力資源市場分散度進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，并運(yùn)用Spearman相關(guān)系數(shù)推斷衛(wèi)生人力資源競爭強(qiáng)度分別與次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度。數(shù)據(jù)使用Excel和SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生人力資源市場份額及排位分析

2006-2018年廣西各地市年均GDP總量份額、年均戶籍人口數(shù)份額、年均醫(yī)師市場份額、年均護(hù)士市場份額等指標(biāo)及其排位情況見表2。各地市在上述指標(biāo)市場份額排位中，排位靠前的主要是南寧、柳州、桂林等城市，而來賓、賀州、崇左等城市的排名較后，體現(xiàn)出衛(wèi)生人力資源的市場份額在各地市間分布不均衡的情況，如作為省會城市的南寧四項(xiàng)指標(biāo)的份額分別為19.52%、13.34%、21.7%、21.27%，排位均居于首位，這主要與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)狀況、區(qū)位優(yōu)勢、政府的財(cái)政投入等因素有關(guān)。

Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)結(jié)果如表3所示。先從各地市的兩種衛(wèi)生人力資源的年均市場份額排位分別與GDP總量份額排位的差異來看，醫(yī)師年均市場份額排位與年均GDP總量份額排位、護(hù)士年均市場份額排位與年均GDP總量份額排位的Z值分別為-0.16、0，均為P>0.05；各地市的醫(yī)師、護(hù)士資源的年均市場份額排位分別與年均GDP總量份額排位的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明衛(wèi)生人力資源的分布與各地市經(jīng)濟(jì)規(guī)模實(shí)力具有一致性，即經(jīng)濟(jì)規(guī)模實(shí)力雄厚的地市擁有更多的衛(wèi)生人力資源。

再從各地市的兩種衛(wèi)生人力資源的年均市場份額排位分別與年均戶籍人口數(shù)份額排位的差異來看，醫(yī)師年均市場份額排位與年均戶籍人口數(shù)份額排位、護(hù)士年均市場份額排位與年均戶籍人口數(shù)份額排位Z值分別為-0.09、-0.79，均為P>0.05，各地市的醫(yī)師及護(hù)士資源的年均市場份額排位分別與各地市年均常住人口數(shù)排位的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)，表明衛(wèi)生人力資源分布與各地市人口規(guī)模具有一致性，人口規(guī)模越大的地市擁有更多的衛(wèi)生人力資源。

表2 2006-2018年廣西各地域年均衛(wèi)生人力資源市場份額及排位結(jié)果

表3 2006-2018年年均衛(wèi)生人力資源市場份額排位與年均GDP總量份額排位及年均戶籍人口份額排位的Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)結(jié)果

另外，從年人均GDP不同水平的地域來看，表2顯示，在高、中、低水平年人均GDP地域中，年均醫(yī)師資源市場份額的分布分別為38.18%、33.05%、28.77%，年均護(hù)士資源市場份額的分布分別為38.37%、33.90%、27.73%。由于Levene方差齊性檢驗(yàn)的P值為0.045<0.05，方差不齊采用Welch檢驗(yàn)，Welch值分別為0.372、0.537，均為P>0.05，表明醫(yī)師及護(hù)士資源的年均市場份額分別在高、中、低水平人均GDP地域之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 衛(wèi)生人力資源市場競爭強(qiáng)度分析

廣西衛(wèi)生人力資源HHI指數(shù)值及市場分散度(1/HHI)值見表4。從HHI指數(shù)值來看，結(jié)合表1醫(yī)師資源市場和護(hù)士資源市場基本屬于寡占型中的低寡占Ⅱ型。醫(yī)師資源的HHI最大值為2018年的0.1122，最小值為2007年、2009年的0.1019，說明2018年各地市對醫(yī)師資源競爭程度相對較小，市場稍集中，2007年、2009年各地市對醫(yī)師資源競爭程度相對較大，市場稍分散。護(hù)士資源的HHI最大值和最小值分別為2006年的0.1063和2008年的0.1032，說明2006年各地市對護(hù)士資源競爭程度相對較小，市場稍集中，2008年各地市對護(hù)士資源競爭程度相對較大。

從市場分散度(1/HHI)值上看，醫(yī)師資源市場分散度(1/HHI)的最大值和最小值分別為2007年、2009年的9.8135和2018年的8.9127；護(hù)士資源市場分散度(1/HHI)的最大值和最小值分別為2008年的9.6907和2006年的9.4051。醫(yī)師資源市場和護(hù)士資源市場比較接近，即基本保持在8～10，小于標(biāo)準(zhǔn)值14，因而市場結(jié)構(gòu)還不夠完善。

表4 2006-2018年廣西衛(wèi)生人力資源市場HHI指數(shù)及市場分散度(1/HHI)值

2.3 衛(wèi)生人力資源市場競爭強(qiáng)度與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系分析

Spearman相關(guān)性分析是基于秩次的一種運(yùn)算，且本研究中各年度次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的秩次一致，因此衛(wèi)生人力資源市場競爭強(qiáng)度分別與次均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的Spearman相關(guān)系數(shù)呈現(xiàn)了相同的數(shù)值結(jié)果。由表5可見，衛(wèi)生人力資源市場競爭強(qiáng)度與醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，其中，各地市醫(yī)師資源市場競爭強(qiáng)度與兩種醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)系數(shù)均為-0.627，均為P<0.05；各地市護(hù)士資源市場競爭強(qiáng)度與兩種醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)系數(shù)均為-0.126，均為P>0.05。

表5 衛(wèi)生人力資源市場競爭強(qiáng)度與醫(yī)療費(fèi)用的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

3.1 衛(wèi)生人力資源虹吸現(xiàn)象顯著

由以上排位分析結(jié)果顯示，衛(wèi)生人力資源相對集中在經(jīng)濟(jì)規(guī)模實(shí)力雄厚及人口規(guī)模大的南寧市、桂林市、柳州市及玉林市，其實(shí)質(zhì)是一種虹吸現(xiàn)象。現(xiàn)階段，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾，且經(jīng)濟(jì)學(xué)假設(shè)認(rèn)為理性經(jīng)濟(jì)人普遍具有追求自身利益最大化的傾向。因此，衛(wèi)生人力資源會聚集在區(qū)位優(yōu)勢明顯的地區(qū)，并隨著時(shí)間的推移，當(dāng)各地市對衛(wèi)生人力資源的虹吸現(xiàn)象累積到一定程度時(shí)，可導(dǎo)致強(qiáng)者越強(qiáng)、弱者越弱，最終各地市的資源市場中有可能出現(xiàn)競爭疲軟的現(xiàn)象[10]。這也解釋了上述研究結(jié)果呈現(xiàn)的各地市對資源的競爭強(qiáng)度逐年減弱的趨勢。

3.2 醫(yī)療費(fèi)用控制效果欠佳

首先從各地市作為衛(wèi)生人力資源的競爭者視角來看，各地市醫(yī)院資源條件的差異是患者就醫(yī)選擇的主要?jiǎng)訖C(jī)，患者往往盲目趨向于選擇條件更好的地市醫(yī)院就醫(yī)，就意味著也要為其不合理的就醫(yī)行為支付更高昂的醫(yī)療費(fèi)用[11，12]。與醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的因素很多，除了市場力量對資源配置的影響以及市場資源要素本身的特征以外，還有政府的行為與治理、醫(yī)保政策的約束等[13]，本研究聚焦的暫且只是一個(gè)側(cè)面，進(jìn)一步的研究有待繼續(xù)深入開展。

3.3 衛(wèi)生人力資源市場結(jié)構(gòu)不合理

由表5的分析結(jié)果顯示，各地市對衛(wèi)生人力資源的競爭強(qiáng)度與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系呈現(xiàn)較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)性，較強(qiáng)的競爭強(qiáng)度有利于降低消費(fèi)者(即患者)的負(fù)擔(dān)，因而良好的衛(wèi)生人力資源市場結(jié)構(gòu)就顯得非常重要。就市場分散度而言，各地市間的競爭還不夠充分，活躍在醫(yī)療服務(wù)市場的、占據(jù)較大市場份額的是那些自身?xiàng)l件本就優(yōu)厚的幾個(gè)地市，因而集中度過高而競爭力度小呈現(xiàn)出一種寡占的態(tài)勢[14，15].這一方面是由于現(xiàn)存的地區(qū)優(yōu)勢更易吸引和培養(yǎng)大量的衛(wèi)生人力資源，從而奠定了“量”的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；另一方面是先進(jìn)的技術(shù)優(yōu)勢及豐富的發(fā)展機(jī)遇使得衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量更加優(yōu)質(zhì)，達(dá)到了“質(zhì)”的追求；加之衛(wèi)生人力資源本身所具有的稀缺性和高需求性，使得不同地域間本就存在的差距愈加擴(kuò)大。

4 對策與建議

4.1 優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置

政府及相關(guān)部門應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，出臺切實(shí)可行的衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)、引進(jìn)、儲備和管理的政策方案；建立衛(wèi)生人力資源的跨區(qū)域流動激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)條件較好地域內(nèi)過剩的人力資源向經(jīng)濟(jì)條件較差地域的橫向流動；倡導(dǎo)衛(wèi)生人力的“開源節(jié)流”策略，既要重視醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)(開源)，又要完善激勵(lì)機(jī)制以減少各地市衛(wèi)生人才的流失(節(jié)流)[16]，避免嚴(yán)重的衛(wèi)生人力資源虹吸現(xiàn)象的發(fā)生。在將衛(wèi)生人力資源推向市場化的同時(shí)，政府應(yīng)進(jìn)行合理的宏觀調(diào)控和加大有效投入，一方面調(diào)動衛(wèi)生人力資源的積極性，以減輕其超負(fù)荷的工作負(fù)擔(dān)；另一方面，應(yīng)增加其競爭性，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生人力資源合理配置和醫(yī)療費(fèi)用控制之間的平衡。

4.2 加大醫(yī)療費(fèi)用控制力度

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的各個(gè)部分都是緊密相關(guān)的，衛(wèi)生資源可借助市場力量，在各地市之間逐步形成較合理的配置，進(jìn)而引導(dǎo)患者就醫(yī)流向也趨于合理化，從而減少患者因不合理的就醫(yī)選擇而導(dǎo)致的不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。以衛(wèi)生人力資源市場中的醫(yī)師資源為例，我國的主要策略是實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)(更多是優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源多點(diǎn)執(zhí)業(yè))，以促進(jìn)醫(yī)師這一資源要素合理流動，從而控制醫(yī)療費(fèi)用的快速不合理地增長。此外，醫(yī)療控費(fèi)還應(yīng)得到政府的大力支持，如出臺優(yōu)惠性的相關(guān)配套措施、減免部分醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)區(qū)域間的聯(lián)動發(fā)展等[17]。與此同時(shí)，還應(yīng)強(qiáng)化對消費(fèi)者的宣傳力度，改變“門庭若市”和“門可羅雀”對比明顯的就醫(yī)導(dǎo)向。

4.3 完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場建設(shè)

良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場有賴于衛(wèi)生人力資源等衛(wèi)生資源所構(gòu)建起的良好的競爭機(jī)制以及各方面關(guān)系的協(xié)調(diào)，但如何合理地在衛(wèi)生資源之間引入市場競爭機(jī)制，同時(shí)增強(qiáng)各地市對醫(yī)師資源的競爭程度，這是目前擺在政府和社會面前的重要問題。從政府及有關(guān)部門角度而言，應(yīng)合理配置地市間的衛(wèi)生資源，特別是對于自身?xiàng)l件本就薄弱的地市加強(qiáng)扶持力度，即加強(qiáng)對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場外部環(huán)境的支持力度。從地市自身發(fā)展的角度而言，要加大對衛(wèi)生資源的培育力度，積極學(xué)習(xí)發(fā)展態(tài)勢良好地市的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要注重自身實(shí)力的不斷提升進(jìn)而吸引大量優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人力等資源。通過內(nèi)外聯(lián)動從而不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的建設(shè)。