王夏蔚，童劍萍，沈曄，孫遠，酈惠燕

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院眼科，浙江 杭州)

0 引言

2020年，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)(以下簡稱“新冠”)在全球呈愈演愈烈的態(tài)勢，截止4月底，全球累計新冠確診病例已超過310萬例，并由此引發(fā)全球性的政治沖突和經(jīng)濟危機。與此同時，經(jīng)過全社會尤其是廣大醫(yī)務人員的共同努力，我國的新冠疫情得到了有效的遏制，但是，疫情防控過程中出現(xiàn)的部分重論文輕科研研究和臨床實踐的現(xiàn)象值得我們反思醫(yī)學科研和臨床醫(yī)生評價體系存在的不足，本研究通過對我國目前醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)學科研和臨床醫(yī)生評價體系等的調(diào)查，分析我國醫(yī)學科研存在的問題，為進一步完善臨床醫(yī)生評價體系，探索改進臨床醫(yī)生培養(yǎng)模式和提高醫(yī)學科研實效性提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查對象為隨機選取的醫(yī)務工作者和其他職業(yè)人員。

1.2 問卷設(shè)計

調(diào)查問卷內(nèi)容包括一般情況、新冠疫情、醫(yī)學科研、評價指標、存在困難等。通過問卷星平臺，于2020年3月底向隨機選取的醫(yī)務工作者和其他職業(yè)人員發(fā)放手機端問卷，問卷為匿名填寫，每個微信號限填寫1次，共有320人不記名參與調(diào)查；經(jīng)復核，所得問卷有效率為100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

參與調(diào)查的320名人員中醫(yī)務人員137名，其他職業(yè)183名，調(diào)查對象學歷、年齡構(gòu)成情況見表1。

2.2 對醫(yī)療技術(shù)的看法

調(diào)查結(jié)果顯示共206人(64.38%)，其中醫(yī)務人員104名(75.91%)和其他職業(yè)102名(55.74%)認為我國新冠疫情得到有效控制的主要原因包括我國科學技術(shù)和醫(yī)療救治水平較高，選擇比例明顯低于廣大醫(yī)護人員的全力救治(275，85.94%)、全國人民齊心協(xié)力阻斷了病毒傳播(269，84.06%)、黨的科學決策堅強領(lǐng)導(259，80.94%)等選項(圖1)。

表1 320名參與調(diào)查人員的一般情況

圖1 我國新冠疫情得到控制的主要因素

2.3 醫(yī)務人員對臨床醫(yī)學科研的看法

比較137名參與調(diào)查的醫(yī)務人員對臨床醫(yī)學科研的看法發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員對醫(yī)學科研的認同度不高。有7.3%的醫(yī)務人員認為臨床醫(yī)學科研毫無意義，主要是為了醫(yī)生晉升和醫(yī)院的榮譽；30.66%的醫(yī)務人員認為有一點作用，可以鍛煉醫(yī)生的科學素養(yǎng)，擴充知識面；61.32%的醫(yī)務人員認為很有意義或者極其重要，可以對臨床上遇到的難題進行深入的研究，及時發(fā)現(xiàn)社會需求和提供醫(yī)學難題的解決方案(表2)。

對比不同年齡段醫(yī)務人員對臨床醫(yī)學科研的看法，不同年齡的醫(yī)務人員對臨床科研重要性的看法較為一致(P＞0.05)。但是，40歲以上的醫(yī)務人員對臨床醫(yī)學研究的態(tài)度明顯更集中在有一點作用到極其重要之間。

表2 醫(yī)務人員對臨床醫(yī)學科研的看法

表3 醫(yī)務人員對以SCI論文作為臨床醫(yī)生評價指標的看法

表4 醫(yī)務人員對臨床醫(yī)學研究存在難點的看法

2.4 醫(yī)務人員對以SCI論文作為臨床醫(yī)生評價指標的看法

比較參與調(diào)查的醫(yī)務人員對以SCI論文作為臨床醫(yī)生評價指標看法發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員對以SCI論文作為臨床醫(yī)生評價指標的合理性整體看法較為謹慎，20.44%的醫(yī)務人員認為極其不合理，SCI論文是造成臨床醫(yī)生精力受限、學風不正的主要原因；63.5%的醫(yī)務人員認為有一定的合理性，SCI論文是醫(yī)生能力的表現(xiàn)形式之一，但也會導致臨床醫(yī)生忽略臨床片面追求SCI論文；僅有16.06%的醫(yī)務人員認為較為合理或者非常合理，認為SCI論文能基本體現(xiàn)和代表醫(yī)生的學術(shù)水平，并且相對于其他評價指標較為公平公正，是目前最為客觀公正的評價指標(表3)。

對比不同年齡段醫(yī)務人員對以SCI論文作為臨床醫(yī)生評價指標的看法，不同年齡段的看法是有明顯差異的(P＜0.05)。同時，40歲以上的醫(yī)務人員看法也明顯較為集中，76.92%認為有一定的合理性。

2.5 醫(yī)務人員對臨床醫(yī)學研究存在難點的看法

針對臨床醫(yī)生在醫(yī)學研究中存在的主要困難，86.13%的調(diào)查對象認為限制臨床醫(yī)生醫(yī)學研究的首要原因是醫(yī)生精力有限，不能臨床和科研兼顧；其次原因是國家和醫(yī)院支持不足，59.12%的調(diào)查對象認為面對一線醫(yī)生不足的現(xiàn)狀醫(yī)院只是精神上鼓勵，56.2%認為國家缺少合適的制度和政策進行引導和支持；再者經(jīng)濟原因也是醫(yī)務人員認為限制臨床醫(yī)生醫(yī)學研究的主要原因，45.99%調(diào)查對象認為全職進行醫(yī)學科研就沒有收入，醫(yī)生面臨經(jīng)濟等壓力較大，32.12%認為醫(yī)生得不到課題或者其他途徑的支持；最后，醫(yī)院不具備醫(yī)學科研的平臺和條件(39，28.47%)、醫(yī)生不能有效發(fā)現(xiàn)有意義的課題(30，21.9%)、全職進行醫(yī)學科研怕引起醫(yī)院和同事的非議也是(26，18.98%)也是部分調(diào)查對象所擔憂的原因(見表4)。

對比不同年齡段醫(yī)務人員的看法，年齡不同對醫(yī)院支持態(tài)度、醫(yī)院科研平臺和醫(yī)生課題發(fā)現(xiàn)能力三個原因的看法差別較大，40歲及以下的調(diào)研對象有62.9%和29.84%對醫(yī)院的支持及科研平臺和科研條件持懷疑態(tài)度，而40歲以上的調(diào)研對象僅分別為23.08%和15.38%，約為前者的一半；僅有20.16%的40歲及以下調(diào)研對象認為醫(yī)生不能有效發(fā)現(xiàn)有意義的課題，但40歲以上的調(diào)研對象選擇比例為38.46%，約為前者的一倍。

3 討論

為反思醫(yī)學科研和臨床醫(yī)生評價體系存在的不足，本研究通過網(wǎng)絡調(diào)查及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，提出我國醫(yī)學科研存在的問題，為進一步完善臨床醫(yī)生評價體系，探索改進臨床醫(yī)生培養(yǎng)模式和提高醫(yī)學科研實效性提供依據(jù)。

3.1 重新認識臨床醫(yī)生醫(yī)學科研工作

結(jié)合此次調(diào)查情況，調(diào)查對象整體上對我國醫(yī)療技術(shù)的先進性認同度不足，醫(yī)學科研發(fā)展現(xiàn)狀與人民群眾的期待仍有較大的差距，我國的醫(yī)學科研工作仍有較大的提升空間。參與調(diào)查的醫(yī)務人員對臨床醫(yī)學科研的看法也不容樂觀，有近四成的醫(yī)務人員認為毫無意義或者僅有一點作用。其原因正如江靈燕的調(diào)研顯示：醫(yī)生認為醫(yī)務人員科研活動的最主要原因是滿足晉升需要，占88.13%，遠高于提高學術(shù)地位、解決臨床問題等其他原因[1]。

而與此同時，實際臨床工作中每診治4-5名患者，醫(yī)生就會遇到一個棘手的問題，每處理25例臨床病理，將會產(chǎn)生1-5個臨床問題。這些問題的診斷、病程、治療效果和預后都將發(fā)生與預測情況有較大的出入甚至和教科書截然不同的結(jié)果[2]。截至2014年，Clinical Trials 數(shù)據(jù)庫共收錄了全球超過16萬項臨床研究，而來自中國大陸的有4923項，僅占全球的2.96%，與我國人口多、病例多的現(xiàn)狀嚴重不符[3]。

臨床醫(yī)生應是臨床和研究的統(tǒng)一體，臨床醫(yī)學研究是臨床專科和學科建設(shè)的核心內(nèi)容，支撐著?？铺厣蛯W科的發(fā)展，臨床醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生應是醫(yī)學科研的主力軍，但是調(diào)研結(jié)果顯示年輕醫(yī)務人員對醫(yī)學科研的認識和對以SCI論文作為臨床醫(yī)生評價指標都存在明顯的分歧，對醫(yī)學科研存在的客觀困難反映較為強烈，主觀困難認識不足。相對而言，40歲以上的醫(yī)務人員更傾向于認為臨床科研有一定甚至重要的作用，并且更傾向贊同以SCI論文作為臨床醫(yī)生評價指標的看法，主要原因分析為40歲以上的醫(yī)務人員面臨的晉升壓力明顯小于年輕醫(yī)生，對臨床醫(yī)學科研的重視程度和抵觸情緒都較小，更能客觀公正的看待SCI論文在臨床醫(yī)學中的作用。國家和醫(yī)院更應多方面著手，引導年輕醫(yī)生樹立正確的醫(yī)學科研觀念，結(jié)合臨床工作做出思考、總結(jié)和探索，推進我國醫(yī)療技術(shù)取得長足的進步。

3.2 探索完善的醫(yī)學教育評價體系

目前，國內(nèi)相關(guān)醫(yī)院普遍將將論文作為臨床醫(yī)生職級晉升的前置條件，如浙江省副主任醫(yī)(藥、護、技)師任職的基本條件包括在國家一級或二級醫(yī)學衛(wèi)生刊物上至少發(fā)表論文2篇，但在醫(yī)院層面尤其是省級三甲醫(yī)院往往提高要求，將數(shù)量不等的SCI論文作為基本條件，并且逐漸演化為以SCI論文作為最核心的考量指標的現(xiàn)狀。

結(jié)合此次新冠疫情防控工作，在一定程度上暴露出了我國科研、教育界“唯論文論”的弊端，在SCI論文成為職稱評定、績效考核、人才評價、學科評估、資源配置、學校排名等方面的核心考核指標的現(xiàn)狀下，論文脫離了成果為“神”、論文為“形”的初衷，SCI論文而非科研成果成為科研工作的根本目標，科研、教育界出現(xiàn)了價值追求扭曲、學風浮夸浮躁和急功近利甚至學術(shù)不端現(xiàn)象[4,5]，臨床領(lǐng)域更是重災區(qū)，如2017 年來自中國的107 篇《腫瘤生物學》論文被學術(shù)出版商 Springer Nature 撤稿，共涉及 524 名醫(yī)生[6]。

因此，對臨床評價體系的改革迫在眉睫，應根據(jù)臨床工作的實踐性強、專業(yè)細分多、學歷要求高的突出特點，適當增加高級職稱數(shù)量、優(yōu)化層級設(shè)置，拓展臨床醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展空間；科學設(shè)置評價指標，將解決疑難問題的能力、對醫(yī)療技術(shù)進步的貢獻、業(yè)內(nèi)的知名度等提升至和論文同等的地位，但同時也應注意不能矯枉過正，避免完全廢除論文這一客觀標準、引入過多的主觀評價標準而造成新的問題發(fā)生，引導廣大臨床醫(yī)生真正將論文寫在祖國大地上，將工作成果體現(xiàn)在醫(yī)療水平的提高上[7]。

3.3 打通臨床醫(yī)生全職科研的渠道

臨床醫(yī)生具有更了解社會實際需求和具有大量的臨床樣本資源的先天優(yōu)勢，如澳大利亞內(nèi)科醫(yī)生Barry Marshall結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)再發(fā)性消化性潰瘍是因幽門螺桿菌所致，并于2005年獲得諾貝爾醫(yī)學獎。同樣，在本次新冠肺炎疫情中，首次發(fā)現(xiàn)和上報的也是一線臨床醫(yī)生。引導一線臨床醫(yī)生對社會實際需求和臨床樣本進行歸納總結(jié)及深入研究分析，更能取得可以直接造?；颊?、服務社會的研究成果。

然而，如調(diào)研結(jié)果顯示，醫(yī)務人員認為制約臨床醫(yī)生進行醫(yī)學科研的首要原因是精力不足，其次是醫(yī)院和國家支持不足，加上目前以SCI論文為導向的考評體制，導致臨床醫(yī)生不得不將醫(yī)學科研的重心落在如何快速湊齊一篇SCI論文所必須的數(shù)據(jù)上，導致真實的社會需求和臨床樣本這些寶貴的資源沒有被得到合理的利用和發(fā)掘。

筆者認為，可以借鑒《關(guān)于支持和鼓勵事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)人員創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的指導意見》探索建立臨床醫(yī)生向科研崗位的流通渠道制度[8]，鼓勵部分有條件的醫(yī)院開放博士后課題資助，甚至在保證待遇不降低的情況下，采取國家財政支持或者醫(yī)院補貼等方式，允許部分臨床醫(yī)生基于問題導向，在一定時間內(nèi)脫離臨床工作，全職開展醫(yī)學科研，將臨床醫(yī)學科研探索真正轉(zhuǎn)化為醫(yī)療技術(shù)的有效提升。