趙旭靜，楊珺楠，劉金波，陳名珍，李開(kāi)來(lái)

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院干部保健科，北京)

0 引言

胸腔積液(Pleural effusion)病因繁多，而病因診斷是正確診療和判斷預(yù)后的前提和關(guān)鍵?，F(xiàn)回顧性分析2016 年1 月至2019年12 月我科收治的135例老年胸腔積液患者的病因和臨床特點(diǎn)，旨在為老年胸腔積液患者的早期診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例

選擇 2016 年1 月至2019年12 月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院干部保健科收治的老年胸腔積液患者135例，其中男112例，女23例，年齡65～97歲，平均年齡85.5歲，65-74歲9例(6.67%)，75-84歲37例(27.41%)，85歲及以上89例(65.93%)。

1.2 方法

記錄患者臨床特征、影像學(xué)資料、病因分布、胸腔積液性質(zhì)和治療轉(zhuǎn)歸。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①依據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)診斷滲出液和漏出液：符合以下一個(gè)或一個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)的為滲出液：胸腔積液蛋白和血清蛋白比值＞0.5；胸腔積液乳酸脫氫酶(LDH)和血清LDH比值＞0.6；胸腔積液LDH大于正常血清水平上限的2/3。②胸腔積液療效：胸部X線檢查，胸腔積液陰影完全消失，為完全吸收；陰影縮小50%或50%以上，為部分吸收；胸腔積液未吸收或在增加，胸部陰影縮小不足50%或在擴(kuò)大，為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

①臨床癥狀：喘憋65例(48.15%)、咳嗽64例(47.41%)，發(fā) 熱39例(28.89%)，胸 悶13例(9.63%)，乏 力、納 差 各6例(4.44%)，下肢水腫、上腹痛各2例(1.48%)，胸痛、咯血、嗜睡各1例(0.74%)。②基礎(chǔ)疾?。旱偷鞍籽Y90例(66.67%)，貧 血89例(65.93%)，高 血 壓 病80例(59.26%)，心 功 能 不全74例(54.81%)，2型糖尿病45例(33.33%)，惡性腫瘤44例(32.59%)，原發(fā)腫瘤包括肺癌14例，前列腺癌6例，胃癌5例，結(jié)直腸癌4例，膀胱癌、腎癌、肝癌各3例；右胸壁基底細(xì)胞癌、皮膚鱗癌、惡性淋巴瘤、慢性粒單核細(xì)胞白血病、惡性胸腺瘤、下肢梭形細(xì)胞癌各1例；心包積液35例(25.93%)，慢性腎功能不全28例(20.74%)，甲狀腺功能減低6例(4.44%)，腹腔積液5例(3.70%)，急性心梗3例(2.22%)，腎病綜合征2例(1.48%)，急性肺栓塞、肝硬化各1例(0.74%)。

2.2 影像學(xué)檢查

雙側(cè)胸腔積液82例(60.74%)，單純左側(cè)胸腔積液28例(20.74%)，單純右側(cè)胸腔積液25例(18.52%)，如表1；因部分患者左右側(cè)胸腔積液量不同，故以單側(cè)肺胸腔積液量作為統(tǒng)計(jì)例數(shù)，統(tǒng)計(jì)總例數(shù)為217例：胸腔積液少量者150例(69.12%)，大量36例(16.59%)，中量31例(14.29%)。

2.3 病因分布

135例胸腔積液病因分布如表1。病因?yàn)轭?lèi)肺炎性胸腔積液91例(67.41%)，惡性胸腔積液23例(17.04%)；結(jié)核性胸腔積液9例(6.67%)，1例肺結(jié)核，8例結(jié)核性胸膜炎；心功能不全所致胸腔積液6例(4.44%)；急性胰腺炎(AP)所致胸腔積液2例(1.48%)；甲狀腺功能減低、肺挫傷所致胸腔積液各1例(0.74%)；病因不明2例(1.48%)。

表1 135例胸腔積液分布及其病因

2.4 胸腔積液性質(zhì)

全組29例均至少行胸腔穿刺抽液1次，進(jìn)行胸水常規(guī)、生化檢查，如表2；以及胸腔積液癌胚抗原(CEA)、病理細(xì)胞學(xué)、胸水培養(yǎng)檢查。1.胸腔積液CEA增高7例，其中5例腫瘤，2例結(jié)核；有6例胸液/血清CEA＞1，其中4例CEA＞20ug/L，2例＜20ug/L，即4例CEA＞20ug/L，且胸液/血清CEA＞1，該4例中3例診斷惡性腫瘤，1例無(wú)明確腫瘤證據(jù)，在隨訪中。2.11例胸腔積液LDH＞200U/L，其中類(lèi)肺炎5例，結(jié)核、腫瘤各3例；3例胸腔積液LDH＞500U/L，類(lèi)肺炎性、結(jié)核性膿胸、惡性胸腔積液各1例。3.病理細(xì)胞學(xué)檢查：3例可見(jiàn)癌細(xì)胞，26例可見(jiàn)炎細(xì)胞、間皮細(xì)胞，其中2例可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞。4.胸水培養(yǎng)：2例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性(1例為無(wú)色桿菌某些種、1例為抗酸桿菌)，27例培養(yǎng)陰性。需要指出的是：1例惡性胸水中可見(jiàn)癌細(xì)胞的同時(shí)培養(yǎng)出無(wú)色桿菌某些種(三次胸水培養(yǎng))；1例結(jié)核性胸膜炎發(fā)展為結(jié)核性膿胸，膿胸伴瘺(兩家醫(yī)院，三次以上胸水培養(yǎng))。

表2 29例胸腔積液性質(zhì)(例)

2.5 治療轉(zhuǎn)歸白蛋白

低于25g/L者予以積極補(bǔ)充白蛋白，糾正低蛋白血癥；胸腔積液經(jīng)B超定位者予以胸腔穿刺放液或胸腔閉式引流。針對(duì)不同病因，予以積極治療原發(fā)病，如采取抗感染、放化療、靶向治療、抗結(jié)核、抗心衰、抑制胰酶分泌、糾正甲減、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療措施。治療后復(fù)查胸部X線，如表3。

表3 135例胸腔積液療效

3 討論

胸腔積液是臨床常見(jiàn)病癥，統(tǒng)計(jì)我院2016年1月至2019年12月住院患者發(fā)病率為4.38%，65歲以下發(fā)病率2.43%，而干部保健科65歲以上發(fā)病率高達(dá)18.56%，老年患者易合并胸腔積液，具有高發(fā)病率。但其病因復(fù)雜，尤其是老年人基礎(chǔ)疾病多，心肺功能代償差，免疫力下降，常伴有多臟器功能衰退，胸腔積液往往不能用單一病因解釋?zhuān)狙芯?1例肺部感染患者中，合并低蛋白血癥58例，心功能不全40例，慢性腎功能不全22例，惡性腫瘤病史21例，甲減3例，急性肺栓塞1例；且多不適應(yīng)或不能耐受纖支鏡、胸腔鏡以及肺、胸膜活檢，診療困難。

胸腔積液患者多有比較明顯的原發(fā)病癥狀和(或)原有癥狀加重，本研究類(lèi)肺炎性胸腔積液患者多表現(xiàn)為喘憋、胸悶、咳嗽、發(fā)熱等；腫瘤性胸腔積液患者可有喘憋加重、咯血、乏力納差等臨床表現(xiàn)；結(jié)核性胸腔積液患者常伴有發(fā)熱、咳嗽咳痰癥狀；心源性胸腔積液患者多表現(xiàn)為喘憋、胸悶。本研究提示老年患者常無(wú)典型特異性的臨床表現(xiàn)，且良性胸腔積液胸水增長(zhǎng)慢，惡性胸腔積液易被基礎(chǔ)疾病掩蓋，自覺(jué)癥狀不明顯，易誤診漏診，故仔細(xì)查體結(jié)合胸部影像學(xué)檢查對(duì)老年胸腔積液患者具有重要價(jià)值。

診斷性胸腔穿刺和胸腔積液性質(zhì)分析對(duì)明確病因診斷至關(guān)重要，但本研究?jī)H29例進(jìn)行胸腔穿刺性診斷和治療，與本研究類(lèi)肺炎性胸腔積液、胸腔積液少量患者占比大相關(guān)。(1)胸腔積液顏色：本研究20例黃色胸腔積液中，病因?yàn)閻盒哉?例；6例血性胸腔積液中，病因非惡性者2例；類(lèi)肺炎性胸腔積液中初為黃色，后轉(zhuǎn)為血性者1例；提示血性胸腔積液多見(jiàn)于腫瘤，但類(lèi)肺炎性、結(jié)核性胸腔積液也可出現(xiàn)血性胸腔積液；老年性胸腔積液不能簡(jiǎn)單以胸腔積液顏色判斷良惡性。(2)胸腔積液性質(zhì)：本研究28例滲出性胸腔積液，病因分別為類(lèi)肺炎、腫瘤、結(jié)核共26例，2例病因不明；1例漏出性胸腔積液病因?yàn)樾墓δ懿蝗?。其?例胸水檢出癌細(xì)胞的同時(shí)又培養(yǎng)出無(wú)色桿菌某些種，考慮與該患者肺癌晚期合并肺部感染、免疫力差、高齡、臟層胸膜萎縮、反復(fù)胸腔穿刺胸膜屏障功能受損，肺部細(xì)菌感染直接進(jìn)入胸膜腔有關(guān)；同時(shí)提示老年滲出性胸腔積液病因復(fù)雜，僅靠胸腔積液的性質(zhì)無(wú)法區(qū)別良惡性。LDH＞200U/L可診斷為滲出液，在化膿性胸腔積液和惡性胸腔積液時(shí)LDH明顯增高，可達(dá)正常血清的10-30倍，其中惡性胸腔積液LDH與患者自身血清中的LDH比值達(dá)35倍以上[1]。本研究11例胸腔積液LDH＞200U/L，病因分別為類(lèi)肺炎性、結(jié)核性膿胸、惡性胸腔積液，其中結(jié)核性膿胸1例，LDH高達(dá)3813U/L，提示LDH升高不能判斷胸腔積液病因，但LDH明顯升高對(duì)化膿性胸腔積液和惡性胸腔積液有一定的提示意義；遺憾的是，因兩組病例數(shù)均較少，本研究未進(jìn)行兩兩組間比較。

胸腔積液在肺炎住院患者中的發(fā)生率為40%，社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的高發(fā)病率使得類(lèi)肺炎性胸腔積液臨床常見(jiàn)[2]，本研究顯示類(lèi)肺炎性胸腔積液居老年胸腔積液病因之首。類(lèi)肺炎性胸腔積液一般先有肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，本研究提示積液多為雙側(cè)，以少量為主，性質(zhì)多為黃色滲出性，血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP和PCT均有不同程度升高；有文獻(xiàn)顯示低蛋白和PCT是社區(qū)獲得性肺炎合并肺炎旁胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。少量胸腔積液多無(wú)需抽液，隨著肺部感染的改善，胸水可吸收。本研究患者胸腔積液培養(yǎng)多陰性；痰培養(yǎng)可見(jiàn)銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等G陰性桿菌以及金黃色葡萄球菌等G陽(yáng)性球菌，且多為多重耐藥菌，治療時(shí)間長(zhǎng)，且抗生素級(jí)別高，病情遷延反復(fù)，本研究類(lèi)肺炎性胸腔積液治療總有效率僅76.92%。有研究表明肺炎合并胸腔積液患者住院時(shí)間是未合并胸腔積液患者的3.7倍，老年胸腔積液是疾病發(fā)展到一定階段所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液或單側(cè)大量胸積液則提示預(yù)后不良，死亡率明顯升高[4]，與本研究相符。

引起惡性胸腔積液的常見(jiàn)腫瘤為肺癌、乳腺癌和淋巴瘤，其次為胸膜間皮瘤，惡性腫瘤直接侵犯或胸膜轉(zhuǎn)移引起惡性胸腔積液[5]。胸液多呈血性、增長(zhǎng)迅速、量大，胸液LDH＞500U/L，翟惠芬等研究提示胸液CEA＞20ug/L，胸液/血清CEA＞1更傾向于惡性胸腔積液90%[6]；胸液脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、纖維支氣管鏡檢及胸腔鏡直觀下胸膜活檢，?？擅鞔_診斷。本研究顯示惡性胸腔積液在老年性胸腔積液病因中居第二位，惡性胸腔積液常為血性滲出液，以肺癌、消化道腫瘤、前列腺癌等多見(jiàn)，考慮與本研究選擇人群為干部離休人員，男性病例居多有關(guān)。本研究大量胸腔積液10例，9例死亡；7例CEA升高，5例診斷惡性腫瘤；其中4例CEA＞20ug/L，且胸液/血清CEA＞1，3例診斷惡性腫瘤，1例無(wú)明確腫瘤證據(jù)，仍在隨訪中，考慮本研究惡性胸腔積液例數(shù)較少，仍需收集資料進(jìn)一步觀察CEA及胸液/血清CEA的敏感性和特異性。有研究顯示大量惡性胸腔積液平均生存期為4個(gè)月，預(yù)后極差[7]。因此對(duì)于老年大量血性胸水、有較高CEA、LDH含量者，應(yīng)警惕惡性腫瘤可能，即使多次胸水細(xì)胞學(xué)檢查陰性、影像學(xué)無(wú)明顯腫瘤證據(jù)的老年患者，仍應(yīng)密切隨訪，且注意與類(lèi)肺炎性、結(jié)核性胸腔積液鑒別。

結(jié)核性胸腔積液在本研究居第三位。老年患者多合并慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病等，肺功能差，同時(shí)伴發(fā)2型糖尿病時(shí)，免疫功能下降而易感染結(jié)核或原有潛伏病灶活動(dòng)，胸部影像學(xué)可找到原發(fā)病灶，以淋巴細(xì)胞為主，血沉增快，胸腔積液為滲出液，抗結(jié)核治療有效。本研究9例結(jié)核性胸腔積液，合并糖尿病6例，且均排除類(lèi)肺炎、惡性胸腔積液等其他病因，既往均有陳舊性肺結(jié)核病史，其中1例臨床癥狀為咯血、胸CT提示兩肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)影、鈣化影、雙側(cè)少量胸腔積液等結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，血常規(guī)、血沉、LDH、CEA均正常，考慮肺結(jié)核復(fù)發(fā)，予以抗結(jié)核治療胸水完全吸收；8例予以診斷性抗結(jié)核治療，有7例發(fā)熱、咳喘改善，胸腔積液增長(zhǎng)速度放緩，胸腔穿刺抽液次數(shù)減少、間隔時(shí)間延長(zhǎng)；1例因自行停用抗結(jié)核藥物，發(fā)展為結(jié)核性膿胸。老年患者多合并肝腎功能不全，為避免藥物副作用及不良反應(yīng)，診斷性抗結(jié)核治療用藥存在局限性，且治療周期長(zhǎng)，本研究統(tǒng)計(jì)期內(nèi)，4例死亡，4例胸腔積液部分吸收，且我院無(wú)法行ADA檢測(cè)，故該組存活病例仍待進(jìn)一步隨訪。

本研究心功能不全所致胸腔積液居第四位。老年人心功能不全性胸腔積液，往往都有基礎(chǔ)心臟病如冠心病、肺心病等病史，胸腔積液多為漏出液，多發(fā)生在雙側(cè)或右側(cè)，當(dāng)合并感染、低蛋白血癥、惡性腫瘤時(shí)可表現(xiàn)為滲出液，經(jīng)積極抗心衰治療，心功能改善，積液吸收。本研究雙側(cè)胸腔積液3例，右側(cè)2例，左側(cè)僅1例；急性心肌梗死誘發(fā)心衰3例，肺心病2例，貧血性心臟病1例；4例好轉(zhuǎn)，2例死亡。其中2例行胸腔穿刺，1例為漏出液，1例為滲出液，該例滲出液考慮與患者重度貧血反復(fù)輸紅細(xì)胞、使用利尿劑有關(guān)。老年人患慢性心衰的比例明顯高于一般人群，有報(bào)道心功能衰竭并發(fā)胸腔積液發(fā)生率達(dá)87%[8]，本研究胸腔積液并發(fā)心功能不全患者達(dá)54.81%，均提示心功能不全、胸腔積液在老年人群的高發(fā)病率。但胸腔積液病因錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床很難用單一因素解釋?zhuān)袌?bào)道提出胸腔積液NT-proBNP水平心功能不全組明顯高于心功能正常組[9]，可為鑒別心功能不全性胸腔積液提供一定參考。

綜上，類(lèi)肺炎性胸腔積液為高齡老年人并發(fā)胸腔積液的首位原因，心功能不全性胸腔積液可能由于原發(fā)病得到積極有效控制，較以往有下降趨勢(shì)；隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程，老年胸腔積液病例增多，病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診、漏診延誤治療，臨床應(yīng)綜合分析，早期正確診斷、改善預(yù)后。