高斐，盧燦省，程婷婷，鮑炳州

(1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥；3.安徽省太和縣中醫(yī)院，安徽 合肥)

0 引言

肛門濕疹(Anal Eczema，AE)是最常見的直腸疾病之一。它可能作為后遺癥或各種直腸、皮膚、過敏或病原體引起的疾病的癥狀出現。初始常表現為原發(fā)性、對稱性的皮疹，偶有單側，傾向濕潤，伴有滲出，多自覺瘙癢劇烈，后反復搔抓引起繼發(fā)性皮損如糜爛、皮膚增厚、苔蘚樣變等，治愈后多易復發(fā)，病情遷延可達數年至十數年之久，嚴重者影響工作及生活。AE病因尚未明確，目前認為AE是內外因素相互作用刺激機體免疫系統(tǒng)而產生的一種遲發(fā)型超敏反應，筆者通過對燥濕止癢洗劑聯合亞甲藍封閉術對于肛周濕疹的療效進行臨床觀察，以期尋找一種更好的治療肛門濕疹的方案。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

AE的臨床表現及診斷依據德國S1肛周皮炎(肛濕疹)診治指南[1]。

1.2 納入標準

(1)年齡20-65歲，無嚴重基礎疾?。?2)有不同程度的肛周瘙癢癥狀；(3)肛周皮膚有滲出、糜爛、浸潤、增厚或苔蘚樣變等皮損改變；(4)本次研究治療前1個月內未接受過任何相關治療；(5)對本次研究及相關治療知情同意并簽字。

1.3 排除標準

(1)肛周膿腫、直腸脫垂、結直腸炎等肛腸疾病影響療效者；(2)患有嚴重心腦血管、肝、腎及血液免疫系統(tǒng)疾病者；(3)妊娠、哺乳期婦女；(4)精神病患者；(5)患有寄生蟲病如蟯蟲病等導致的肛門瘙癢；(6)其他原因導致的不符合入組標準的病例。

1.4 剔除、脫落標準

(1)出現嚴重肝腎功能損害或心腦血管疾病突發(fā)；(2)用藥期間出現不良反應或出現其他原因導致的感染等；(3)隨訪病例脫落；(4)因其他因素導致患者不規(guī)律用藥，影響統(tǒng)計結果。

1.5 一般資料

選取2019年1月至2020年1月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸二科門診及住院收治的符合入組標準的80例肛周濕疹患者，經醫(yī)院倫理委員會審核后，用隨機數表法隨機分為對照組40例和試驗組40例，兩組患者一般資料見表1。

兩組患者年齡、病程對比分別采用兩獨立樣本t檢驗，性別采用卡方檢驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

1.6 治療方法

對照組：囑患者清水洗凈肛周皮膚后毛巾擦干，碘伏消毒肛周皮膚后，用5mL注射器抽取亞甲藍1.0g+生理鹽水4mL，均勻點狀注射至肛周皮損區(qū)域，注射后按壓片刻，無菌紗布覆蓋肛周，囑患者避免劇烈運動，每日早晚各溫水坐浴5分鐘后以干紗布覆蓋肛周皮膚。亞甲藍注射液，江蘇濟川藥業(yè)集團有限公司生產(國藥準字H32024827)。

表1 兩組患者一般資料對比

試驗組：封閉治療方法同上，封閉后予以燥濕止癢洗劑坐浴，每日早晚各取50mL洗劑混合溫水熏洗坐浴5分鐘后以干紗布覆蓋肛周皮膚，避免劇烈運動。洗劑組成為：苦參15g，地膚子20g，白鮮皮20g，蛇床子20g，白礬5g，牡丹皮8g，甘草5g，防風8g，蒼術10g，刺蒺藜10，赤芍8g，蟬蛻6g，荊芥6g。所用中藥由安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中藥房提供并鑒定，由安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院智慧煎藥中心代煎。

兩組治療期間均應避免進食辛辣刺激食物，忌煙酒，規(guī)律作息，穿寬松內衣褲，保持大便通暢[2]。兩周后對比兩組患者療效，收集數據并進行統(tǒng)計分析，半年后隨訪患者是否有復發(fā)情況，判斷標準同診斷標準[1]。

1.7 觀察指標

比較兩組治療效果、瘙癢程度、皮損面積、皮損程度。

1.7.1 療效評價標準

治愈：瘙癢癥狀消失或明顯緩解，皮損范圍或程度消退95%以上；顯效：瘙癢癥狀明顯減輕，皮損范圍或程度減小70%以上；有效：瘙癢癥狀有所改善，皮損范圍或程度消退50以上；無效：瘙癢癥狀未見明顯改善，皮損范圍或程度消退小于50%。

1.7.2 方法

瘙癢程度、皮損面積、皮損程度評分由安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肛腸二科未參與研究的專業(yè)人員進行評分，評分依據EASI(Eczema area and severity index)評分標準[3]。瘙癢程度：無=0分；隱約瘙癢，不搔抓=1分；偶發(fā)瘙癢，偶爾搔抓=2分；經常癢，常搔抓但不影響學習生活及睡眠=3分；瘙癢難以忍受，影響學習生活及睡眠=4分。皮損面積：無=0分；每1cm2累加1分；最高9分，大于9cm2按9分計。皮損程度：按嚴重程度依次計0-4分，總分12分，分級如下：①紅斑：無；淡紅斑；明顯發(fā)紅；顏色鮮紅或深紅。②水腫/浸潤/丘疹：無；局部真皮水腫，不易被觸及；明確易觸及的真皮水腫伴輕度糜爛、滲出；廣泛的真皮水腫、浸潤與丘疹。③鱗屑：無；局部輕度脫屑，細小鱗屑；部分皮損區(qū)脫屑，鱗屑較粗；皮損區(qū)大范圍脫屑，鱗屑粗厚。④苔蘚樣變：無；皮紋輕度增厚；皮紋增后呈交叉狀；皮紋顯著增厚呈交叉狀。

1.8 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。其中，計量資料以均數±標準差(±s)表示，行t檢驗；計數資料以頻數或百分率表示，行χ2檢驗。檢驗水準a=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果對比

見表2。

表2 兩組治療效果對比

對兩組治療效果進行分析，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，認為兩種方法對于肛周濕疹治療均有效，且試驗組療效優(yōu)于對照組。

2.2 兩組治療前后瘙癢程度評分對比

見表3。

表3 兩組治療前后瘙癢程度評分對比

對兩組治療前后瘙癢程度進行分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，認為兩組治療對于瘙癢程度均有改善，試驗組對瘙癢程度的緩解優(yōu)于對照組。

2.3 兩組治療前后皮損面積對比

見表4。

表4 兩組治療前后皮損面積對比

對兩組治療前后皮損面積進行配對t檢驗，對照組治療前后P＞0.05，認為封閉治療對皮損面積無改善，試驗組治療前后P＜0.05，認為試驗組治療前后皮損有消退。對兩組治療前后皮損面積進行兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，認為試驗組皮損面積減小程度優(yōu)于對照組。

2.4 兩組治療前后皮損程度評分對比

見表5。

表5 兩組治療前后皮損程度評分對比

對兩組治療前后皮損程度進行分析，兩組治療前后P＜0.05，認為兩組皮損程度均有所改善，試驗組治療后皮損改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.5 兩組復發(fā)情況對比

見表6。

表6 兩組復發(fā)情況對比

隨訪期間對照組和試驗組各自有2例治療無效病例隨訪失聯，從研究結果中剔除，對照組復發(fā)11例，試驗組復發(fā)4例，對兩組復發(fā)率進行分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，認為試驗組復發(fā)率低于對照組。

2.6 安全性指標

兩組治療期間未出現明顯不良反應，治療結束后復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未見明顯異常。

3 討論

AE是一種常見的皮膚疾患，瘙癢一般僅限于肛門周圍，有時可蔓延到會陰、陰道和陰囊周圍。多見于20-40歲中年人。由于肛周神經末梢豐富，濕疹產生的瘙癢感較身體其他部位也更強烈[4]，因此容易因搔抓產生繼發(fā)性皮損。

目前針對AE的治療主要包括軟膏外搽、栓劑納肛、局部封閉手術治療及中藥外洗坐浴治療等。軟膏常用含曲安奈德、鹵米松等糖皮質激素的軟膏或苗藥膚痔清軟膏等，也有兩種軟膏聯合使用的情況[5-6]。栓劑主要包括肛泰栓、太寧栓、馬應龍麝香痔瘡栓等。局部封閉治療及中藥坐浴臨床較為常用，且二者常聯合使用以促進療效[7-8]。局部封閉主要以亞甲藍皮下注射為主，有單藥注射或聯合使用少量麻醉劑如布比卡因或利多卡因兩種方式[9-11]，亦有使用糖皮質激素進行皮下注射者[12]。局部封閉治療常配合手術切除部分皮損皮膚或進行末梢神經離斷以達到更滿意療效，但會延長康復時間[13]。中醫(yī)認為AE多因濕熱下注、浸淫肌膚或血燥風盛所致[14]，因此中藥坐浴方劑多采用有清熱燥濕止癢等功效的中藥為君，佐以活血清熱之中藥為臣；配合局部封閉治療往往能收到較好的療效。

AE多為繼發(fā)性病變，常繼發(fā)于混合痔、肛裂、肛乳頭肥大肛瘺等肛周疾病，但無論何種原因導致的濕疹，目前認為其發(fā)生機制多與Ⅰ型超敏反應及Ⅳ型超敏反應有關，其中Th1、Th2細胞釋放的細胞因子以及Th17等細胞的參與引起的免疫應答，是相關超敏反應發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)[15-16]。相關中藥藥理學研究表明，地膚子中含有的地膚子皂苷有抗超敏反應的功效，其作用機制可能與穩(wěn)定肥大細胞膜、減少組胺的釋放及對抗過敏介質的致炎作用有關[17]。防風與刺蒺藜對Ⅰ型超敏反應的作用機制可能與阻斷抗原與IgE結合，保護和穩(wěn)定靶細胞膜有關，二藥合用與單用抗Ⅰ型超敏反應的作用機理可能不完全一致[18]。蛇床子中含有的蛇床子素可通過直接對抗組織胺和抑制Ⅳ型超敏反應達到止癢和抗炎效果[19]。白鮮皮和黃柏中的白鮮堿、黃柏酮可以提高癢閾值，抑制炎癥介質5羥色胺的釋放從而達到抑制超敏反應的發(fā)揮止癢作用[20]。

AE的治療方法有很多，本文主要對燥濕止癢洗劑坐浴治療肛周濕疹的有效性進行研究，從研究結果可以認為燥濕止癢洗劑可以有效緩解AE所致的瘙癢，改善患者的濕疹皮損面積與皮損程度，提高生活質量。其中單純亞甲藍封閉治療后患者皮損面積未見改善但皮損程度有所緩解，考慮系患者因瘙癢癥狀有所改善，因搔抓引起的繼發(fā)性皮損減輕所致。由于受限于相關硬件設施與人力、時間成本，本研究是對燥濕止癢洗劑的有效性進行探討，其中具體發(fā)揮作用的有效成分暫未明確，未來將進一步開展相關動物實驗與單藥成分提取進行研究，以期針對不同程度的肛周濕疹采取更合理的治療方案。