李文婷，黨 彤

如今膽總管結(jié)石發(fā)病率不斷升高，且隨年齡不同發(fā)病率也有一定差異，根據(jù)國外文獻(xiàn)報道高達(dá)30%的膽石癥患者發(fā)生于>60歲的老年患者，其中有癥狀的膽總管結(jié)石或合并膽囊結(jié)石者占15%～60%[1-2]。由于老年人機(jī)體器官功能整體呈下降狀態(tài)，并且常伴隨其他系統(tǒng)疾病，最終導(dǎo)致病情發(fā)展迅速，預(yù)后不良，與中青年患者相比，病死率較高[3]。研究顯示，隨著年齡的增長，膽管炎發(fā)病率及病死率也在不斷升高，并且這類患者應(yīng)及早行膽道引流[4]，而膽總管炎最主要病因是膽總管結(jié)石，故老年膽總管結(jié)石一定要引起臨床醫(yī)生的重視[5]。但是老年膽總管結(jié)石患者臨床表現(xiàn)有時不典型，合并其他系統(tǒng)疾病時更易出現(xiàn)誤診誤治?，F(xiàn)回顧分析2018年9月—2019年9月我院收治的曾誤診的30例老年膽總管結(jié)石患者的臨床資料，深入探討其誤診原因，同時提出防范措施，以避免誤診誤治。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組30例，男19例，女11例；年齡65～94(79.26±7.14)歲，其中65～74歲8例，75～84歲15例，85～94歲7例；合并高血壓病25例，糖尿病10例，腦梗死5例；有膽囊切除病史18例，因心肌梗死行心臟支架置入術(shù)3例，有股骨頭置換術(shù)史2例；10例為長期臥床患者。

1.2臨床表現(xiàn) 5例反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱2 d～半個月，其中4例腦梗死后右半身偏癱；15例因間斷腹脹伴便秘6 d入院，入院后行胃腸鏡檢查未見器質(zhì)性疾??；1 例出現(xiàn)間斷胸悶、氣短半天入院，行心電圖檢查示T波倒置，考慮心肌缺血；3例有畏寒、發(fā)熱并有咳嗽、咳痰，行胸部CT檢查示肺部感染；3例因后背困痛入院，行彩超示：膽囊炎、膽管增寬(1～1.2 cm)；2例為反酸、胃灼熱1年入院；1例因頭暈、頭痛伴全身乏力、中度貧血1個月入院,頭顱MRI考慮后循環(huán)缺血。

1.3誤診誤治情況 本組8例誤診為功能性消化不良，7例誤診為慢性胃炎，2例誤診為胃食管反流病，給予對癥藥物治療后癥狀無緩解；4例誤診為呼吸道疾病，就診呼吸科給予抗感染治療后寒戰(zhàn)仍反復(fù)出現(xiàn)；3例誤診為膽囊炎，口服消炎利膽片、膽舒膠囊癥狀間斷緩解；2例誤診為感染性疾病，就診于感染科，給予抗感染對癥治療，出院后仍有寒戰(zhàn)等癥狀；2例誤診為膽管惡性腫瘤，行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)+鼻膽管引流治療，患者黃疸癥狀明顯改善，肝功能較前好轉(zhuǎn)；1例誤診為勞力性心絞痛，含服硝酸甘油無緩解；1例誤診為后循環(huán)缺血，就診神經(jīng)科，予改善供血治療后癥狀無緩解。本組誤診時間1周～1年。

2 確診依據(jù)及治療、預(yù)后

本組分別按照誤診疾病治療后部分患者癥狀仍間斷發(fā)作或加重，出現(xiàn)黃疸、昏迷、感染性休克等，再次就診行肝功能檢查出現(xiàn)異常，以總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高為主；25例完善腹部MRI+磁共振胰膽管造影提示膽總管可見類圓形低信號影伴膽總管擴(kuò)張；3例行超聲內(nèi)鏡示膽總管末端泥沙樣結(jié)石；2例因無法行MRI檢查，完善腹部CT未見明顯膽管結(jié)石，直接行ERCP示膽管多發(fā)低信號影。均確診為膽總管結(jié)石，確診后均行ERCP+取石治療后治愈，其中2例因結(jié)石較多難以取出行ERCP+膽道塑料支架置入好轉(zhuǎn)出院，1例為肝總管巨大結(jié)石行ERCP+膽道鏡治療后治愈。

3 討論

3.1確診依據(jù)及治療 多數(shù)膽總管結(jié)石臨床診斷仍需依據(jù)病史(黃疸、膽管炎、近期胰腺炎、膽囊炎等)，典型癥狀(Charcot三聯(lián)征)，生化指標(biāo)(膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、血象升高)，影像學(xué)檢查(超聲、CT、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影等提示膽管擴(kuò)張或膽管缺損表現(xiàn))等綜合考慮。膽總管結(jié)石治療方法主要包括腹腔鏡下膽管切開取石術(shù)、開腹膽管切開取石術(shù)、ERCP、內(nèi)鏡下取石術(shù)及鼻膽管引流等[6]。ERCP在操作性、手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢較為突出[7-9]。

3.2誤診原因分析 由于部分老年膽總管結(jié)石臨床表現(xiàn)不具有典型性，發(fā)病初期可僅表現(xiàn)為腹痛，伴腹脹、進(jìn)食后不消化，甚至出現(xiàn)反酸、胃灼熱，容易誤診為消化不良、反流性食管炎等疾病。本組誤診為功能性消化不良8例，誤診為慢性胃炎7例，誤診為呼吸道疾病4例，誤診為膽囊炎3例，誤診為胃食管反流病、感染性疾病及膽管惡性腫瘤各2例，誤診為勞力性心絞痛及后循環(huán)缺血各1例，筆者分析誤診原因如下。①臨床醫(yī)生缺乏對膽總管結(jié)石的深入認(rèn)識。很多膽總管結(jié)石患者表現(xiàn)為消化不良，自覺上腹憋脹，打嗝，門診醫(yī)生一般首先考慮胃腸道問題，部分患者完善胃腸鏡檢查后無明顯異常，考慮功能性疾病，給予口服藥物后就不了了之；部分患者反復(fù)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，自認(rèn)為上呼吸道感染，口服相關(guān)藥物后癥狀緩解，再次出現(xiàn)時一般首診呼吸科。本組4例誤診為呼吸道疾病，均為老年人，既往吸煙，肺功能一般，就診呼吸科予抗感染對癥治療后部分患者住院期間再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，行腹部MRI檢查后才明確診斷。②部分旗縣醫(yī)院由于檢查受限，且年輕醫(yī)生較多，缺乏臨床經(jīng)驗、對膽總管結(jié)石的了解及對患者臨床資料的綜合分析能力。本組誤診為功能性消化不良8例，誤診為胃食管反流病及膽管惡性腫瘤各2例，誤診為后循環(huán)缺血及勞力性心絞痛各1例，就是因接診醫(yī)生缺乏對膽總管結(jié)石的認(rèn)識及綜合分析能力所致。③未行特異性檢查。部分門診患者行肝功能及腹部彩超檢查，但殊不知膽總管結(jié)石利用彩超鑒別困難，體外超聲對泥沙樣結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率僅為55%[10]，使得很多患者無法明確診斷，僅顯示膽囊炎或膽囊結(jié)石，且膽總管結(jié)石在發(fā)作間期患者肝功能各項指標(biāo)均可正常[11]，若未行腹部MRI檢查，患者很容易誤診為其他疾病。④基礎(chǔ)疾病較多、病史獲得困難。老年膽總管結(jié)石患者既往基礎(chǔ)疾病較多，加之其言語不清，無法完整清晰表述病情，且部分患者記憶力差，導(dǎo)致膽總管結(jié)石的診斷難度增加。

3.3防范誤診措施 ①對于門診患者應(yīng)該建立健康檔案，加強(qiáng)門診患者隨訪。②對于門診患者一定要注意既往史，當(dāng)患者既往有膽囊結(jié)石時，需提防膽管結(jié)石，因目前越來越多的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，既往國外文獻(xiàn)報道顯示約10%的膽囊結(jié)石患者同時并存膽總管結(jié)石[12]，而國內(nèi)此比例為15%～18%[13]。還有膽囊切除患者也需警惕膽管結(jié)石，因膽囊切除患者術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率較高[14-15]，原因可能是膽囊切除后膽總管形態(tài)及與水平面的角度發(fā)生改變，以及術(shù)中Oddi括約肌壓力的穩(wěn)定性受到影響，導(dǎo)致膽管逆行感染風(fēng)險增加，結(jié)石形成率也升高。③對中上腹不適者臨床醫(yī)生一定要提高對膽總管結(jié)石的認(rèn)識，完善生化、腹部彩超等檢查，若結(jié)果正常也要意識到膽總管結(jié)石的可能[16]。④提高臨床醫(yī)生特別是基層醫(yī)院醫(yī)生對膽總管結(jié)石的認(rèn)識，提升國人的健康觀念，會在一定程度上減少膽總管結(jié)石的誤診誤治。⑤老年人由于年齡大，表達(dá)及感知能力差，接診醫(yī)生一定要全面評估，減少膽總管結(jié)石誤診情況的發(fā)生。