于小鵬 童煥軍 湯朝暉

肝內(nèi)膽管癌(ICC)占膽管癌的8%～10%，占原發(fā)性肝臟腫瘤的10%～20%[1]。在上個世紀，全球ICC的發(fā)病率不斷升高[2-3]。同時，其發(fā)病率存在明顯的地域差異，東亞及東南亞地區(qū)國家ICC發(fā)病率明顯高于西方國家[4]，這可能與寄生蟲感染有關(guān)[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，與ICC發(fā)生有關(guān)的危險因素包括肝吸蟲感染，HBV、HCV感染，肝硬化，膽道系統(tǒng)結(jié)石，先天性膽道畸形如Caroli病、先天性膽管囊腫，原發(fā)性硬化性膽管炎，代謝綜合征，化學致癌物質(zhì)如石棉、氡等[1，7-8]。CT、MRI等影像學檢查可用于術(shù)前臨床診斷及分型，血清學腫瘤標志物CA19-9、CA125、CEA等有助于診斷但缺乏特異性，通過病理學檢查可獲得明確診斷。本文從ICC細胞起源和生物學特性的異質(zhì)性出發(fā)，闡述其與不同ICC分型間的關(guān)系，對不同分型的ICC病人采取個體化、規(guī)范化的精細治療，以期改善病人預后。

一、ICC的分型

日本肝癌研究組(LCSGJ)提出的ICC大體分型將其分為三型，分別為腫塊型(mass-forming type，MF)、管周浸潤型(periductal infiltrating type，PI)和管內(nèi)生長型(intraductal growth type，IG)[9-11]。腫塊型為最常見類型，在所有ICC中約占65%，位于肝實質(zhì)內(nèi)，表現(xiàn)為具有明顯邊界的圓形腫塊，由于存在豐富的纖維間質(zhì)，腫瘤切面常呈灰白色，質(zhì)硬，瘤體中央常常有壞死或瘢痕，并可見黏蛋白[12]。腫塊型ICC通常發(fā)生于慢性非膽道性肝臟疾病中，對應其組織學分型中的外周小膽管型(混合型)[12-15]。管周浸潤型ICC可沿膽管系統(tǒng)和門靜脈系統(tǒng)彌漫性浸潤，導致膽管狹窄和周圍膽管擴張，而腫瘤本身不易通過影像學技術(shù)觀察到。相對于腫塊型ICC，管周浸潤型ICC更易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[16]。管內(nèi)生長型ICC常發(fā)生于大膽管內(nèi)，為膽管腔內(nèi)乳頭狀或結(jié)節(jié)狀病變，沿膽管表淺蔓延。單純管周浸潤型和管內(nèi)生長型ICC較少見，占ICC的比例分別為6%和4%[17]，很少出現(xiàn)壞死或出血。

腫塊型ICC預后相對管周浸潤型較好，其5年生存率達44%，而管周浸潤型ICC 5年生存率約為27%[18]。另一項研究顯示，當不存在肝門侵犯時，管周浸潤型ICC 5年生存率(85.7%)高于腫塊型ICC(41.2%)[19]。管周浸潤型和管內(nèi)生長型ICC可能與黃疸、肝內(nèi)膽道纖維化和膽管炎有關(guān)。管內(nèi)生長型ICC淋巴結(jié)侵犯的發(fā)生率比其他類型的都低(IG：0%; MF：16%;MF+PI：50%;PI：66%)[20]?；旌闲虸CC約占全部ICC的25%，以MF+PI型為主，其與黃疸、膽管侵犯、門靜脈浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤切緣陽性有關(guān)，即便經(jīng)過R0切除后，其預后也比其他類型的ICC更差[21]。

二、ICC的細胞起源

最近的研究認為，ICC有多種細胞起源，包括成熟的肝內(nèi)膽管上皮細胞、管周腺體、成熟的肝細胞、肝干/祖細胞。

基于腫瘤的組織學形態(tài)，腫瘤生長于膽道系統(tǒng)以及腫瘤細胞表達黏蛋白、CK7、CK19等膽管細胞特異性蛋白，人們認為ICC起源于成熟膽道上皮細胞的癌變。Guest等[22]用增強的黃色熒光蛋白(EYFP)對小鼠膽道上皮進行特異性標記并建立CK19+/p53-的ICC小鼠模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小鼠腫瘤結(jié)節(jié)中EYFP均為陽性并與CK19和Sox9一起表達，這表明p53缺失的ICC起源于膽道上皮細胞。有研究表明，膽管樹的干/祖細胞可能存在于大膽管的管周腺體(PBG)和小膽管的Hering管，因而推測ICC的發(fā)生過程可能是PBG中的膽管干/祖細胞直接癌變[23-24]；PBG或Hering管中膽管干/祖細胞分化為成熟的肝細胞和膽管細胞，進而發(fā)展為ICC。Fan等[25]認為，PBG內(nèi)的膽管干/祖細胞可能是分泌黏液的ICC的細胞來源。

由于ICC與肝細胞肝癌具有肝吸蟲感染、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、代謝綜合征等相似的危險因素，近年來研究發(fā)現(xiàn)，ICC存在肝細胞起源。Fan等[25]以EYFP對終末分化的肝細胞進行不可逆和特異性標記并建立CK19+/Mup-的 ICC小鼠模型。ICC細胞表達EYFP，提示其起源于成熟肝細胞。Holczbauer等[26]將小鼠成體肝細胞、肝母細胞和未分化的肝祖細胞分離出體外，并通過基因工程改造激活RAS基因，將這些細胞分別皮下注射入小鼠體內(nèi)，發(fā)現(xiàn)注射肝母細胞的小鼠產(chǎn)生的主要是類ICC腫瘤，隨后推測肝母細胞可能通過雙向分化為肝細胞和膽管細胞，進而發(fā)展為ICC。另外，在肝祖細胞和成體肝細胞源性的腫瘤中也發(fā)現(xiàn)了少量的ICC，提示了ICC的多種肝細胞起源。

三、細胞起源與ICC大體分型間的相關(guān)性

肝內(nèi)膽管(IHBD)可細分為大的IHBD和小的IHBD，大的IHBD包括左右肝管、段膽管和區(qū)域膽管，小的IHBD肉眼不可見，包括隔膽管和小葉間膽管，Hering管是小的IHBD與膽汁分泌的部位(肝細胞頂端)的過渡結(jié)構(gòu)，據(jù)報道肝細胞和膽管細胞共同構(gòu)成Hering管的結(jié)構(gòu)性管壁[27]。大IHBD的膽管上皮細胞在形態(tài)和功能上與小IHBD有明顯差異，因此兩者的癌變過程可能不同。在胚胎肝成熟的過程中，在肝祖細胞群體中向膽管方向分化的細胞位于匯管區(qū)周圍，就目前的認識推測，小IHBD和匯管區(qū)膽管通常發(fā)展為MF型ICC。從病因角度來看，慢性肝炎病毒感染常與該型ICC有關(guān)，有研究顯示，肝炎陽性ICC的突變譜與肝細胞癌相似[28]，但與肝炎陰性ICC不同，提示慢性肝炎相關(guān)ICC和肝細胞肝癌可能有相同的細胞起源，包括成熟的肝細胞或肝干/祖細胞。據(jù)文獻報道，MF型ICC可能起源于肝細胞[29]。大IHBD內(nèi)形成的ICC可能通常為PI型、IG型或混合型ICC，膽管上皮細胞是IG型ICC的細胞起源，PI型ICC可能起源于PBG的癌變，混合型ICC的起源可能與肝前體細胞、肝干細胞有關(guān)。

四、術(shù)前影像學檢查及臨床實驗室指標對診斷ICC分型的價值

ICC病人早期常無明顯癥狀，進展到一定程度可能出現(xiàn)體重減輕、乏力、腹痛、腹部腫塊等癥狀[30]，但這些癥狀缺乏特異性，且有時合并肝膽管結(jié)石或原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)，易造成漏診。病理活檢是目前能明確診斷的唯一方法，但對于手術(shù)治療的病人，穿刺活檢存在穿刺道腫瘤種植的風險，因而不推薦術(shù)前進行[31]。影像學檢查是目前ICC術(shù)前最重要的診斷方式，其中CT與MRI具有較高的準確率。術(shù)前常規(guī)進行血常規(guī)、肝功能、凝血功能和腫瘤標志物等實驗室檢查，常用的CA19-9、CA125、CEA等血清學腫瘤標志物有助于ICC的診斷[32]。術(shù)前通過影像學檢查及臨床實驗室指標判斷腫瘤的位置與大體分型推斷其細胞起源及生物學特性，有助于個體化治療策略的制定，改善病人預后。

1.影像學檢查：(1)超聲檢查：B超有操作簡便、檢查快速、價格便宜等特點，并且能夠有效發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位病變及膽管擴張，可作為一種常規(guī)篩查方式。此外超聲造影(CEUS)已應用于臨床，有多項研究證明其準確性[33-35]。由于ICC多樣的病理基礎(chǔ)及不同的大體分型，其超聲表現(xiàn)并不固定。一般來說，腫塊型ICC為形態(tài)不規(guī)則的單發(fā)或多發(fā)肝內(nèi)占位性病變，邊界模糊，內(nèi)部回聲高低不等，有時可見擴張膽管，彩色多普勒超聲顯示為乏血供腫瘤；管周浸潤型ICC可見管壁不規(guī)則增厚，邊界不清，腫瘤生長致膽管狹窄時可見膽管擴張；管內(nèi)生長型ICC似囊性病變，囊壁不規(guī)則增厚、隆起，腫物為等或高回聲結(jié)節(jié)狀、乳頭狀突出，內(nèi)部回聲不均，表面不平[36]。常規(guī)超聲表現(xiàn)缺乏特異性，ICC的診斷需要結(jié)合CT和MRI等檢查。(2)CT檢查：不同ICC大體分型的平掃CT和增強CT有著各自的特點。腫塊型ICC平掃表現(xiàn)為肝臟周圍部位邊緣模糊的不均勻低或稍低密度影，增強掃描動脈期周邊輕中度強化，隨著時間延遲才出現(xiàn)腫瘤中央強化，總體呈“慢進慢出”的特點，存活的腫瘤細胞是產(chǎn)生腫瘤早期強化的病理基礎(chǔ)，而纖維組織是產(chǎn)生延遲強化的病理基礎(chǔ)；管周浸潤型ICC平掃可見膽管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，遠端膽管擴張，增強動脈期無明顯強化，后逐漸出現(xiàn)狹窄的管壁強化；管內(nèi)生長型ICC平掃示擴張的膽管內(nèi)腫塊呈低或等密度，若病灶小可能只表現(xiàn)出擴張的膽管，增強動脈期管腔內(nèi)腫物出現(xiàn)輕中度強化，不存在延遲強化，可能與此型不含豐富的纖維組織有關(guān)。CT檢查可能存在膽管擴張，膽道結(jié)石，肝局部萎縮，肝包膜凹陷，鄰近門靜脈受壓、變細、邊緣模糊、顯示不清，門靜脈癌栓，肝靜脈受累，腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，累及膽囊和胃竇等附屬征象[37]，肝包膜凹陷具有一定的特征性，但Blachar等[38]認為肝包膜凹陷是由于位于肝臟邊緣的病灶呈浸潤性生長，內(nèi)部大量纖維組織增生導致肝包膜牽拉回縮內(nèi)凹所致，肝內(nèi)良惡性病變或肝纖維化等均可引起，并非是肝內(nèi)惡性病變的特異性伴隨征象。(3)MRI檢查：MRI的組織分辨率較高，能更好地顯示腫瘤及其與周圍軟組織的關(guān)系。腫塊型ICC平掃表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、邊界不清的無包膜軟組織腫塊，T1WI呈較均勻的低信號，T2WI呈不均勻的高信號，增強初期主要表現(xiàn)為周邊中度 - 明顯強化征象，延遲后中央表現(xiàn)出欠均勻的斑片樣強化[39]；管周浸潤型ICC平掃表現(xiàn)為遠端肝內(nèi)膽管擴張，有時腫瘤本身僅表現(xiàn)為局限性膽管壁增厚，但有時效果優(yōu)于CT平掃，可在周圍擴張膽管的襯托下顯示出中間無管腔結(jié)構(gòu)的腫瘤形態(tài)輪廓，即遠端膽管呈“軟藤狀”進行性擴張[40]，增強動脈期腫塊無明顯強化表現(xiàn)，延遲期緩慢發(fā)展成較均勻性的強化，強化表現(xiàn)也出現(xiàn)于周圍膽管壁，腫塊與附近管壁強化程度一致，以“星芒狀”存在[39]；管內(nèi)生長型ICC MRI與CT表現(xiàn)相似，平掃為擴張的膽管腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀、乳頭狀或菜花樣軟組織腫塊影，增強掃描早期表現(xiàn)為輕、中度強化，延遲期無明顯強化。(4)PET/CT檢查：近年來，18F-FDG PET/CT顯像在多種疾病的診斷、分期、評價療效及檢測預后等方面應用廣泛[41]，其診斷ICC的工作原理為ICC細胞大量攝取18F-FDG，在一定時間內(nèi)進行PET顯像，同時進行CT掃描，并將兩者圖像信息融合，從而提供精確的定位、定性和定量分析。實際工作中，中晚期ICC顯像效果良好，對腫瘤病變的侵犯范圍、肝實質(zhì)的侵犯和區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移顯示較好，其對腫塊型 ICC檢出率較高，而對管周浸潤型ICC病灶準確率有限，可能與腫瘤沿肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)平行生長，生長方式和細胞代謝類似于印戒細胞癌有關(guān)[42]。

2.實驗室指標：目前ICC的血清學指標尚欠特異性。CA19-9和CEA可作為ICC的血清學指標，但其在胰腺癌、結(jié)直腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤中均會升高。研究表明，CA19-9與膽道梗阻關(guān)系密切[43]，無論是良性還是惡性疾病導致的梗阻均可導致CA19-9的升高，結(jié)石是膽道梗阻的常見病因，且其常在管周浸潤型ICC被發(fā)現(xiàn)，這似乎提示伴有CA19-9升高的ICC大體類型可能為管周浸潤型。AFP是臨床上常見的診斷原發(fā)性肝癌的血清學指標，特別是合并慢性肝炎時會升高，但也有研究發(fā)現(xiàn)，肝炎相關(guān)性ICC病人AFP升高[44]。而我們前期研究發(fā)現(xiàn)肝炎相關(guān)性ICC大體類型多為腫塊型，我們推測ICC伴有AFP升高則提示其大體類型可能為腫塊型。CA125常作為卵巢癌的血清學指標，但研究表明，其在肝硬化病人中會明顯升高，并與肝硬化嚴重程度呈正相關(guān)[45]，這些慢性非膽道性肝臟疾病與腫塊性ICC關(guān)系密切。

五、基于ICC分型的個體化外科治療

根治性肝切除是目前治療ICC的首選方法，包括腫瘤的全部切除、切緣陰性以及保留足夠代償?shù)臍堄喔闻K。但腫瘤切除范圍、切緣寬度及是否聯(lián)合淋巴結(jié)清掃尚無統(tǒng)一意見。中國抗癌協(xié)會ICC診治指南提出，R0切除腫瘤距切緣至少5～10 mm[46]。鑒于ICC的細胞起源、生物學特性的異質(zhì)性與其分型的關(guān)系，基于術(shù)前影像學檢查和臨床實驗室指標對ICC解剖學分型的臨床診斷，對不同分型ICC的外科治療方案如下[47]：MF型ICC治療策略參照原發(fā)性肝細胞癌，淋巴結(jié)不做常規(guī)清掃，如術(shù)前術(shù)中懷疑，則行淋巴結(jié)清掃；PI型和MF+PI型ICC的治療應盡量在解剖性肝切除的基礎(chǔ)上，擴大肝切除范圍，保證切緣陰性，同時行常規(guī)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔助放化療改善預后；IG型ICC可行解剖性肝切除，需注意膽管切緣陰性和有無膽管癌栓。根據(jù)術(shù)前影像學檢查及術(shù)中探查情況確定是否行淋巴結(jié)清掃以及什么部位的淋巴結(jié)清掃。對于近肝門部ICC考慮開展胃小彎淋巴結(jié)清掃，對于左肝外周型ICC選擇性地開展胃底周圍淋巴結(jié)清掃，但對于術(shù)前影像學檢查提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無特殊部位或遠處轉(zhuǎn)移的ICC，不建議擴大清掃范圍[48]。

此外，術(shù)前影像學和實驗室檢查有助于在術(shù)前區(qū)分ICC的不同大體類型，再結(jié)合我們先前研究成果，出現(xiàn)不同大體類型的ICC主要是由于其細胞起源的不同所致。這就提示我們可以通過術(shù)前影像學和實驗室檢查來研究每個ICC病例的細胞起源，從而從不同細胞起源的角度對不同種類ICC進行個體化治療。

總之，基于ICC細胞起源及分型的異質(zhì)性制定個體化外科治療方案可在一定程度上提高療效，改善病人預后。同時根據(jù)對ICC細胞起源和生物學異質(zhì)性的認識，對遺傳學突變特征和規(guī)律的研究，采取個體化的手術(shù)及輔助治療方式，可能使ICC的總體治療效果發(fā)生很大改觀。