李吉喆 趙之明 劉榮

近年來(lái)，隨著科技水平、治療理念和手術(shù)技巧的快速提高，微創(chuàng)手術(shù)在肝膽胰外科領(lǐng)域發(fā)展十分迅猛，有關(guān)腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的研究被不斷報(bào)道。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為微創(chuàng)外科具有代表性的新產(chǎn)物，有著極為明顯的優(yōu)勢(shì)[1-2]，其放大的3D立體化手術(shù)視野提供了穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)的術(shù)野保證，機(jī)械臂可以濾過(guò)震顫并同步模仿術(shù)者手腕擺動(dòng)的特點(diǎn)，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的固有缺陷，使得術(shù)者不僅可以靈活地進(jìn)行術(shù)區(qū)解剖和組織縫合等操作，而且對(duì)術(shù)中并發(fā)癥，如創(chuàng)面出血、縫線脫落等情況的處理也變得更加游刃有余。此外，主刀醫(yī)師可以遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)進(jìn)行坐位操作，在減少體力消耗、延長(zhǎng)職業(yè)壽命的同時(shí)也為5G遠(yuǎn)程手術(shù)的實(shí)現(xiàn)提供了技術(shù)支持。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外二科于2011年11月進(jìn)行了第一例機(jī)器人手術(shù)，經(jīng)過(guò)近10年的發(fā)展，截至2020年3月4日，累計(jì)完成各類機(jī)器人肝膽胰手術(shù)共4000例。其中，機(jī)器人膽道手術(shù)400余例，肝門部膽管癌和膽囊癌手術(shù)量占膽道手術(shù)的70%。本文將總結(jié)國(guó)內(nèi)外近年來(lái)的研究報(bào)道，對(duì)機(jī)器人手術(shù)在膽道外科中的應(yīng)用前景與發(fā)展方向進(jìn)行闡述。

一、機(jī)器人在良性膽道疾病中的應(yīng)用

1.機(jī)器人膽囊切除術(shù)：自1985年Eric Muhe首次實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)以來(lái)，LC因其切口小、疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，一躍成為了膽囊切除術(shù)的首選術(shù)式[3]。1997年，首例達(dá)芬奇機(jī)器人膽囊切除術(shù)(robotic cholecystectomy，RC)由Himpens等[4]在比利時(shí)完成，該系列研究中RC中位手術(shù)時(shí)間為70分鐘，術(shù)后住院2天。在一項(xiàng)關(guān)于LC與RC的Meta分析中，通過(guò)回顧921例LC和668例RC的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)病率、術(shù)后住院時(shí)間等近期療效方面并無(wú)明顯差異，RC手術(shù)安全、可行[5]。但RC的總體費(fèi)用要顯著高于腹腔鏡手術(shù)(7985美元 vs 6255美元，P<0.05)[6]。國(guó)內(nèi)機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用尚未納入醫(yī)保，總體費(fèi)用較高，RC并未獲得大規(guī)模地開展。雖然現(xiàn)有研究結(jié)論顯示，與LC相比，RC并未存在明顯優(yōu)勢(shì)，且費(fèi)用較高，難以普及。但也有學(xué)者認(rèn)為，仍需要開展大規(guī)模、前瞻性的臨床試驗(yàn)來(lái)探究RC的優(yōu)劣性，探究機(jī)器人手術(shù)是否可以降低主要并發(fā)癥如膽道損傷的發(fā)生，尤其是在急性膽囊炎的基礎(chǔ)上。

2.機(jī)器人醫(yī)源性膽道損傷修補(bǔ)術(shù)：醫(yī)源性膽道損傷(iatrogenic bile duct injury，IBDI)在臨床上比較常見且十分棘手，多見于LC術(shù)后。創(chuàng)傷較大且復(fù)雜的IBDI可經(jīng)肋緣下切口行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)來(lái)重建膽汁引流。腹腔鏡下重建途徑是可行的，但存在諸多不便。使用機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行IBDI治療的研究十分少見，Prasad等[7]最先報(bào)道了醫(yī)源性膽總管損傷后使用機(jī)器人進(jìn)行膽腸Roux-en-Y重建的個(gè)案報(bào)道，手術(shù)過(guò)程順利，病人于術(shù)后第4天順利出院且未出現(xiàn)黃疸和膽管炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。Giulianotti 等[8]在Ann Surg發(fā)表了首項(xiàng)關(guān)于機(jī)器人IBDI修補(bǔ)術(shù)的病例系列報(bào)道。該研究共納入14例IBDI病人，平均手術(shù)時(shí)間為286分鐘，術(shù)中出血量為135 ml，中轉(zhuǎn)開腹率為0，術(shù)后住院時(shí)間為8.4天。研究中共有12例病人進(jìn)行了為期36.1個(gè)月的隨訪，其中有2例病人分別于術(shù)后第5個(gè)月和第18個(gè)月出現(xiàn)膽道狹窄，研究者采取多次PTCD術(shù)進(jìn)行治療并迅速康復(fù)，其余病人隨訪過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)使得解剖關(guān)系復(fù)雜、重建困難的膽道損傷可通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行，減少了病人再次受創(chuàng)的程度。肝門部空間狹小、位置深在，微創(chuàng)手術(shù)下進(jìn)行膽腸重建時(shí)更需要精細(xì)、準(zhǔn)確、靈活的縫合及平穩(wěn)、固定的視野，機(jī)器人的技術(shù)特點(diǎn)使其成為上述需求的最佳適應(yīng)證，也決定了其逐步取代傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡方案，成為治療IBDI的最佳選擇。

3.機(jī)器人膽總管囊腫切除術(shù)：微創(chuàng)手術(shù)是治療先天性膽總管囊腫的主流趨勢(shì)。Farello等[9]完成了首例腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)。膽腸Roux-en-Y吻合是膽總管囊腫的手術(shù)環(huán)節(jié)之一，但腹腔鏡下膽腸吻合操作困難、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、技術(shù)要求高。Woo等[10]報(bào)道了第一例機(jī)器人輔助腹腔鏡治療I型膽總管囊腫的病例研究后，國(guó)內(nèi)外針對(duì)機(jī)器人方面的報(bào)道不斷增加。2019年，一項(xiàng)納入了37例機(jī)器人和腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)的對(duì)比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人路徑更具優(yōu)勢(shì)[11]。機(jī)器人系統(tǒng)可以過(guò)濾震顫和運(yùn)動(dòng)模擬，能更為穩(wěn)定地進(jìn)行精細(xì)操作，術(shù)者對(duì)縫合和打結(jié)等步驟的管理要遠(yuǎn)優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，從而有助于減少膽道并發(fā)癥如膽瘺、狹窄的發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為，由于兒童腹部空間狹小，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在兒童先天性膽總管囊腫病例中并不能完全體現(xiàn)。盡管現(xiàn)有的臨床證據(jù)因其回顧性和病例數(shù)偏少而存在局限性，但多數(shù)研究結(jié)果使機(jī)器人手術(shù)治療膽總管囊腫的臨床療效得到認(rèn)可。

關(guān)于其他膽道良性疾病的研究，雖有報(bào)道，但研究數(shù)量較少。以膽總管結(jié)石為例，Almamar等[12]比較了機(jī)器人和開腹膽總管切開術(shù)和膽總管探查術(shù)治療內(nèi)鏡治療失敗的膽總管結(jié)石病人的臨床結(jié)局。該研究觀察了10年內(nèi)共80例病人的臨床療效，其中機(jī)器人手術(shù)50例，開腹手術(shù)30例。機(jī)器人手術(shù)在膽管外引流率(52% vs 77%)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率(22% vs 56%)和術(shù)后住院時(shí)間(6天 vs 12天)上更具優(yōu)勢(shì)。值得注意的是，機(jī)器人手術(shù)的整體費(fèi)用要明顯低于開腹手術(shù)，平均每例手術(shù)節(jié)省了近3000美元。

二、機(jī)器人在膽道惡性腫瘤中的應(yīng)用

1.機(jī)器人肝門部膽管癌根治術(shù)：機(jī)器人手術(shù)治療肝門部膽管癌的臨床結(jié)局是微創(chuàng)膽道外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)方向之一。現(xiàn)已有多篇研究證實(shí)了全機(jī)器人下肝門部膽管癌根治術(shù)的安全性和可行性，但主要以小宗的病例系列研究和病例報(bào)道為主。Giulianotti 等[13]首次以病例報(bào)道的形式詳細(xì)介紹了一例機(jī)器人Ⅲa型肝門部膽管癌根治術(shù)，該病人進(jìn)行了聯(lián)合擴(kuò)大右半肝切除的腫瘤根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間540分鐘，術(shù)中出血量為800 ml，病人于術(shù)后第 11天出院。Liu等[14]發(fā)表了關(guān)于全機(jī)器人下手術(shù)治療膽道腫瘤的病例系列研究，研究中39例肝門部膽管癌病人只有 3 例接受了半肝切除術(shù)且均未行尾狀葉切除術(shù)，其余 36 例病人僅實(shí)施了肝外膽管切除術(shù)。Xu等[15]的研究結(jié)果不支持機(jī)器人手術(shù)的方法，該研究共納入10例機(jī)器人肝門部膽管癌根治術(shù)，所有的病人均進(jìn)行了聯(lián)合半肝或三肝及尾狀葉切除的腫瘤根治術(shù)。通過(guò)與同期開腹手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及無(wú)病生存期上均劣于開腹組。

2020年1月，我中心發(fā)表了機(jī)器人肝門部膽管癌根治術(shù)病例系列報(bào)道[16]，該研究共納入48例肝門部膽管癌病人，平均手術(shù)時(shí)間為276分鐘，術(shù)中出血量150 ml，R0切除率為72.9%，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%。在本研究中，我們首次采取了經(jīng)網(wǎng)膜囊途徑進(jìn)行膽腸吻合的方法，并在后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)網(wǎng)膜囊途徑的膽腸吻合有利于病人腸道功能的早期恢復(fù)。然而，研究中網(wǎng)膜囊組病人胃排空延遲和反流性膽管炎的發(fā)生率雖低于傳統(tǒng)膽腸吻合組，但受限于樣本量過(guò)小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)我中心經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于Bismuth Ⅰ型或Ⅱ型的腫瘤，機(jī)器人手術(shù)術(shù)中出血量小、術(shù)后住院時(shí)間短，是一種安全可行的治療方案。對(duì)于Bismuth Ⅲ型的肝門部膽管癌，因涉及半肝及全尾葉切除，使得機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線期相對(duì)較長(zhǎng)，但由于其手術(shù)創(chuàng)傷較小，在有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師操作及嚴(yán)格的適應(yīng)證篩選條件下，仍可作為可選擇的方式之一。

綜上所述，受限于肝門部膽管癌根治術(shù)的復(fù)雜性，關(guān)于機(jī)器人手術(shù)的研究往往局限于高選擇性的病例，缺乏高質(zhì)量的以某一種Bismuth分型為基礎(chǔ)的臨床研究。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者而言，機(jī)器人手術(shù)在技術(shù)上是可行的，但由于學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、技術(shù)要求較高，在一些體量較小的醫(yī)學(xué)中心可能會(huì)得到與既往研究不同的結(jié)果。

2.機(jī)器人膽囊癌根治術(shù)：膽囊癌是最常見的膽系惡性腫瘤，預(yù)后較差。由于手術(shù)復(fù)雜，特別是存在術(shù)中膽囊破裂及腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)在過(guò)去被認(rèn)為是治療膽囊癌的常規(guī)選擇，有關(guān)腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)治療膽囊癌的研究相對(duì)少見。2010年，國(guó)內(nèi)瑞金醫(yī)院發(fā)表了首項(xiàng)關(guān)于機(jī)器人膽囊癌根治術(shù)的研究[17]，共有5例膽囊癌病人接受了機(jī)器人膽囊癌根治術(shù)(robotic radical cholecystectomy，RRC)。該研究將RRC與同期開腹手術(shù)(open radical cholecystectomy，ORC)對(duì)比，結(jié)果顯示RRC的近期臨床療效并不亞于ORC，且有著更少的術(shù)中出血量(170 ml vs 210 ml)和更低的并發(fā)癥發(fā)生率(0 vs 72%)以及更短的術(shù)后住院時(shí)間(7.4天 vs 13.2天)。膽囊癌的手術(shù)方案復(fù)雜多變，而進(jìn)展期膽囊癌多需要進(jìn)行肝切除和(或)肝外膽管切除來(lái)獲取R0切緣。近年來(lái)，一項(xiàng)有關(guān)進(jìn)展期膽囊癌的研究結(jié)果顯示，機(jī)器人手術(shù)既有利于肝門淋巴結(jié)的清掃，又可加速病人的早期恢復(fù)[18]。Goel等[19]的研究論證了對(duì)于T1b以上的膽囊癌病人，RRC手術(shù)在術(shù)中出血(200 ml vs 600 ml)、術(shù)后住院時(shí)間(4天 vs 5天)和術(shù)后并發(fā)癥(1例 vs 15例)等方面亦顯示出微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在根治程度如淋巴結(jié)清掃(10枚 vs 9枚)、R0切緣率(100.0% vs 95.7%)方面提供了與開腹手術(shù)相似的療效(P>0.05)，是一種安全、可行的治療手段。

有關(guān)微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊癌和肝門部膽管癌的研究數(shù)量和研究中納入的病例數(shù)均偏少，這是由于雖然兩種腫瘤在膽道系統(tǒng)腫瘤中占比最高，但總體發(fā)病率較低；此外，由于兩種腫瘤生物學(xué)的特殊性和復(fù)雜性，使得手術(shù)方案復(fù)雜，難度較大，微創(chuàng)技術(shù)要求較高。肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)清掃是膽囊癌和肝門部膽管癌手術(shù)的必要環(huán)節(jié)，陽(yáng)性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)在兩種腫瘤預(yù)后中均有著極為重要的指導(dǎo)意義。腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)臨床療效的爭(zhēng)議較大。既往有研究表明，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃程度要劣于開腹手術(shù)且其存在更高的復(fù)發(fā)率[20-21]。但一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果卻顯示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)有相似的腫瘤學(xué)效果[22]。此外，尚未有研究表明腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的根治性更差，但由于其根治術(shù)中需要進(jìn)行膽腸Roux-en-Y吻合，且肝創(chuàng)面的膽管殘端也多需要進(jìn)行膽管重建，其根治術(shù)常被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證。

機(jī)器人手術(shù)讓膽腸吻合和淋巴結(jié)清掃等操作在微創(chuàng)手術(shù)中變得容易：3D放大的術(shù)野和模擬術(shù)者手腕的器械在廓清肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯，可以更為清楚地辨別血管周圍的結(jié)締組織，準(zhǔn)確裸化肝門血管，減少術(shù)中出血；靈活、穩(wěn)定的機(jī)械臂不僅使術(shù)者在狹小空間內(nèi)更為方便地對(duì)胃、大網(wǎng)膜和空腸等活動(dòng)性較大的器官組織進(jìn)行操控，而且能縮短膽腸吻合時(shí)間，降低膽管或空腸黏膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。這些特點(diǎn)保證了機(jī)器人膽道惡性腫瘤根治術(shù)的技術(shù)可行性。

由于手術(shù)費(fèi)用較高、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，研究的數(shù)量偏少，國(guó)內(nèi)外有能力開展機(jī)器人肝膽胰手術(shù)的中心數(shù)量并不多。目前，有關(guān)機(jī)器人膽囊癌手術(shù)的研究要略多于肝門部膽管癌根治術(shù)，但均缺乏大規(guī)模、前瞻性的研究來(lái)對(duì)比機(jī)器人與開腹手術(shù)的治療效果。

在膽道疾病中，相比于腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在IBDI、膽總管囊腫等復(fù)雜病例的治療中優(yōu)勢(shì)顯著，有著令人滿意的臨床療效，但回顧性研究的結(jié)果難免存在偏倚，尚缺乏高級(jí)別的臨床證據(jù)評(píng)估。機(jī)器人肝門部膽管癌和膽囊癌根治術(shù)的研究中近期臨床結(jié)局可觀，但納入病例數(shù)量少、證據(jù)級(jí)別較低，仍缺乏遠(yuǎn)期療效的研究結(jié)果。膽道外科醫(yī)師度過(guò)學(xué)習(xí)曲線期后，可將機(jī)器人手術(shù)作為治療復(fù)雜膽道疾病的一種微創(chuàng)選擇。現(xiàn)有研究的循證等級(jí)較低，缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步探究機(jī)器人膽道手術(shù)的安全性和有效性。