鄒玥 朱梅 陳強(qiáng)

CDFI是最常用的超聲血流顯像工具，常用于檢測臟器及病灶的血流特征，但在檢測微小血管及低速血流方面存在局限性［1］，檢出肝血管瘤血流信號能力較低。超聲造影可以提供肝血管瘤內(nèi)微循環(huán)灌注及增強(qiáng)模式的信息，但需使用造影劑，增加了患者的檢查時(shí)間和成本［2］。超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）采用獨(dú)特的算法，不需使用造影劑即可顯示緩慢流速的微小血管，具有低流速顯示、高分辨率、運(yùn)動偽影少及高幀頻等特點(diǎn)［3］。目前，SMI已廣泛應(yīng)用于肝臟、乳腺、甲狀腺、骨肌系統(tǒng)及頸動脈斑塊等領(lǐng)域［4］，其中有學(xué)者［1-2，5-6］進(jìn)行了SMI檢出肝臟局灶性病變血流信號能力及血流分布模式的初步研究，但尚無對不同回聲類型肝血管瘤的SMI研究。本研究通過比較SMI與CDFI對肝血管瘤血流信號的顯示能力，分析不同回聲類型肝血管瘤的SMI血流分布模式，探討SMI對肝血管瘤血流信號的評估價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年4月至2020年3月我院肝血管瘤患者32例，男11例，女21例，年齡30～67歲，平均（45.3±9.5）歲；單發(fā)14例，雙發(fā)10例，多發(fā)8例，共66個(gè)病灶，最大徑0.5～15.5 cm，平均（2.2±2.0）cm；其中65個(gè)病灶經(jīng)對比增強(qiáng)CT/MRI診斷且至少隨訪1年以上，余1個(gè)經(jīng)病理確診。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，6C1凸陣探頭，頻率1.9～6.0 MHz?；颊呓?～12 h，取仰臥位或左側(cè)臥位，先行二維超聲掃查發(fā)現(xiàn)病灶后，多切面觀察病灶回聲，并測量最大徑線，隨后應(yīng)用CDFI及SMI觀察病灶內(nèi)血流信號。CDFI檢查時(shí)，將標(biāo)尺調(diào)至盡可能低的水平，但不出現(xiàn)血流外溢，調(diào)節(jié)彩色血流增益直至出現(xiàn)噪聲前；SMI檢查時(shí)，參數(shù)設(shè)置：速度標(biāo)尺<2.0 cm/s，幀頻>30幀/s，色頻5～7 MHz，并且調(diào)整增益設(shè)置以顯示最佳成像。記錄相關(guān)數(shù)據(jù)及圖像。所有超聲檢查均由同一超聲醫(yī)師完成。

2.病灶血流信號評估使用Adler半定量分級法，分為4個(gè)等級［7］：0級，病灶周圍及內(nèi)部無血流信號；Ⅰ級，少量血流，病灶周圍或內(nèi)部可見1～2處點(diǎn)狀或短棒狀血流信號；Ⅱ級，中量血流，病灶周圍或內(nèi)部可見3～4處點(diǎn)狀、短棒狀血流或一條長度超過或接近腫塊半徑的血管；Ⅲ級，血流豐富，可見4條以上血管或血管相互連通，交織成網(wǎng)狀。

3.參考國外研究［2，5］將肝血管瘤血流分布模式分成6型：Ⅰ型，帶狀邊緣型；Ⅱ型，結(jié)節(jié)邊緣型；Ⅲ型，彌漫點(diǎn)狀型；Ⅳ型，結(jié)節(jié)邊緣伴內(nèi)部點(diǎn)狀/條狀型；Ⅴ型，帶狀邊緣伴內(nèi)部點(diǎn)狀/條狀型；Ⅵ型，內(nèi)部點(diǎn)狀/條狀型。見圖1。

所有圖像評估均由兩名具有5年以上超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師解讀；若發(fā)生分歧，則與第三位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師協(xié)商判定。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、二維聲像圖表現(xiàn)

66個(gè)病灶中，<3 cm者51個(gè)，其中高回聲病灶30個(gè)（58.8%），混合回聲病灶17個(gè)（33.3%），低回聲病灶4個(gè)（7.9%）；3 cm者15個(gè)，其中混合回聲病灶14個(gè)（93.3%），低回聲病灶1個(gè)（6.7%）。

圖1 6種類型肝血管瘤SMI血流分布模式示意圖

二、SMI與CDFI顯示肝血管瘤的血流等級比較

66個(gè)病灶血流信號的CDFI及SMI檢測結(jié)果分別為：0級52個(gè)、3個(gè)，Ⅰ級6個(gè)、2個(gè)，Ⅱ級5個(gè)、13個(gè)，Ⅲ級3個(gè)、48個(gè)，血流信號檢出率CDFI為21.2%（14/66）、SMI為95.5%（63/66）。CDFI與SMI對肝血管瘤血流信號檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 SMI與CDFI顯示肝血管瘤的血流等級比較 個(gè)

三、不同回聲類型肝血管瘤的SMI血流分布模式

66個(gè)病灶中，3個(gè)SMI未能檢出血流信號；27個(gè)高回聲病灶中，Ⅳ型1個(gè)，Ⅲ型22個(gè)，Ⅱ型3個(gè)，Ⅰ型1個(gè)；31個(gè)混合回聲病灶中，Ⅵ型2個(gè)，Ⅴ型1個(gè)，Ⅳ型及Ⅱ型各14個(gè)；5個(gè)低回聲病灶中，Ⅱ型1個(gè)，Ⅰ型4個(gè)。見表2和圖2～4。

表2 不同回聲類型肝血管瘤的SMI血流分布模式 個(gè)

討 論

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，病理表現(xiàn)為瘤內(nèi)布滿大小不等、充滿血液的血竇，并有較多的纖維間隔，血竇內(nèi)可形成血栓及纖維化，亦可鈣化等改變。因此，血管瘤內(nèi)存在豐富的低流速血流。由于CDFI采用單維壁濾波器來消除雜波和運(yùn)動偽影，導(dǎo)致低速血流信號損失，僅能檢測到較高速的血流，大量的低速血流信息被遺漏，使得以往文獻(xiàn)［7］報(bào)道中血管瘤內(nèi)血流信號的檢出率遠(yuǎn)低于惡性腫瘤。而SMI通過分析雜波運(yùn)動并使用新的自適應(yīng)算法來識別區(qū)分組織運(yùn)動，無需使用造影劑即可顯示速度較慢的微小血管。本研究66個(gè)肝血管瘤中，SMI檢出血流信號病灶數(shù)63個(gè)，CDFI檢出血流信號病灶數(shù)14個(gè)，并且SMI檢出了更多Ⅲ級血流信號，均表明SMI檢出肝血管瘤血流信號能力明顯優(yōu)于CDFI，也更符合血管瘤的病理基礎(chǔ)。

圖2 42歲，男性，Ⅲ型（彌漫點(diǎn)狀型）肝血管瘤各影像圖

圖3 67歲，女性，Ⅱ型（結(jié)節(jié)邊緣型）肝血管瘤各影像圖

圖4 40歲，女性，Ⅰ型（帶狀邊緣型）肝血管瘤各影像圖

本研究在按照回聲類型劃分中發(fā)現(xiàn)，高回聲型以小血管瘤多見，瘤體內(nèi)血竇狹小，血竇間纖維間隔豐富，提供更多的聲學(xué)界面［8］，因此二維聲像圖表現(xiàn)為高回聲，SMI表現(xiàn)模式多為彌漫點(diǎn)狀型（占高回聲型血管瘤81.5%），其次為結(jié)節(jié)邊緣型（占高回聲型血管瘤11.1%），SMI的彌漫點(diǎn)狀型表現(xiàn)模式與其內(nèi)部豐富的小血竇及纖維間隔病理特點(diǎn)相吻合。其次部分高回聲型血管瘤SMI表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣型，這可能與血管瘤周圍供血動脈和（或）動靜脈分流的顯示相關(guān)［2，9］?；旌匣芈曅鸵灾械燃拜^大血管瘤多見，SMI多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣型及結(jié)節(jié)邊緣伴內(nèi)部點(diǎn)狀/條狀型（均占混合回聲型血管瘤45.2%），這類較大的血管瘤內(nèi)血竇較大，血流更為緩慢，纖維間隔稀疏，纖維間隔內(nèi)小血管較少，緩慢的血竇容易形成血栓、瘢痕及鈣化，造成了二維超聲上混合回聲的表現(xiàn)［8］，也造成SMI對其內(nèi)部血流信號顯示相對困難，然而因?yàn)榱鲶w較大，周圍的供血動脈相對粗大和（或）動靜脈分流存在，故在SMI上多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣型及結(jié)節(jié)邊緣伴內(nèi)部點(diǎn)狀/條狀型兩種模式。低回聲型血管瘤以中小型病灶多見，SMI多表現(xiàn)為帶狀邊緣型（占低回聲型血管瘤80%），這類血管瘤內(nèi)血竇竇腔更大，纖維間隔更少，造成二維聲像圖表現(xiàn)為內(nèi)部呈低回聲，但相關(guān)病理研究［8］顯示，部分內(nèi)部為大血竇的血管瘤，其外周帶存在以較小血竇及較多纖維間隔組成的區(qū)域，提供了較多的聲學(xué)反射界面，因此筆者認(rèn)為這些外周帶是造成部分低回聲型血管瘤二維聲像圖周圍出現(xiàn)高回聲環(huán)的病理基礎(chǔ)，也造成了SMI顯示其周圍為帶狀血流信號；此外，周圍供血動脈和（或）動靜脈分流的顯示也是SMI出現(xiàn)帶狀血流的原因之一，而瘤體內(nèi)部大血竇血流緩慢且纖維間隔少，纖維間隔內(nèi)的小血管也較少，造成SMI顯示內(nèi)部血流信號困難，故低回聲型血管瘤多表現(xiàn)為帶狀邊緣型。

本研究存在不足：首先，對于SMI技術(shù)的應(yīng)用仍屬于探索階段，對于圖像判讀經(jīng)驗(yàn)較少；其次，病灶SMI血流信號的顯示不能完全避免組織運(yùn)動雜波的影響，造成血流信號顯示無法與病灶內(nèi)實(shí)際血流分布完全對應(yīng)；最后，本研究收集的低回聲型血管瘤及大型血管瘤病例數(shù)偏少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

綜上所述，SMI檢出肝血管瘤血流信號的能力優(yōu)于CDFI，尤其是低速血流信號；肝血管瘤的回聲類型可能影響其SMI的血流分布模式。