鄒玥 朱梅 陳強

CDFI是最常用的超聲血流顯像工具，常用于檢測臟器及病灶的血流特征，但在檢測微小血管及低速血流方面存在局限性［1］，檢出肝血管瘤血流信號能力較低。超聲造影可以提供肝血管瘤內(nèi)微循環(huán)灌注及增強模式的信息，但需使用造影劑，增加了患者的檢查時間和成本［2］。超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）采用獨特的算法，不需使用造影劑即可顯示緩慢流速的微小血管，具有低流速顯示、高分辨率、運動偽影少及高幀頻等特點［3］。目前，SMI已廣泛應(yīng)用于肝臟、乳腺、甲狀腺、骨肌系統(tǒng)及頸動脈斑塊等領(lǐng)域［4］，其中有學者［1-2，5-6］進行了SMI檢出肝臟局灶性病變血流信號能力及血流分布模式的初步研究，但尚無對不同回聲類型肝血管瘤的SMI研究。本研究通過比較SMI與CDFI對肝血管瘤血流信號的顯示能力，分析不同回聲類型肝血管瘤的SMI血流分布模式，探討SMI對肝血管瘤血流信號的評估價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年4月至2020年3月我院肝血管瘤患者32例，男11例，女21例，年齡30～67歲，平均（45.3±9.5）歲；單發(fā)14例，雙發(fā)10例，多發(fā)8例，共66個病灶，最大徑0.5～15.5 cm，平均（2.2±2.0）cm；其中65個病灶經(jīng)對比增強CT/MRI診斷且至少隨訪1年以上，余1個經(jīng)病理確診。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，6C1凸陣探頭，頻率1.9～6.0 MHz。患者禁食8～12 h，取仰臥位或左側(cè)臥位，先行二維超聲掃查發(fā)現(xiàn)病灶后，多切面觀察病灶回聲，并測量最大徑線，隨后應(yīng)用CDFI及SMI觀察病灶內(nèi)血流信號。CDFI檢查時，將標尺調(diào)至盡可能低的水平，但不出現(xiàn)血流外溢，調(diào)節(jié)彩色血流增益直至出現(xiàn)噪聲前；SMI檢查時，參數(shù)設(shè)置：速度標尺<2.0 cm/s，幀頻>30幀/s，色頻5～7 MHz，并且調(diào)整增益設(shè)置以顯示最佳成像。記錄相關(guān)數(shù)據(jù)及圖像。所有超聲檢查均由同一超聲醫(yī)師完成。

2.病灶血流信號評估使用Adler半定量分級法，分為4個等級［7］：0級，病灶周圍及內(nèi)部無血流信號；Ⅰ級，少量血流，病灶周圍或內(nèi)部可見1～2處點狀或短棒狀血流信號；Ⅱ級，中量血流，病灶周圍或內(nèi)部可見3～4處點狀、短棒狀血流或一條長度超過或接近腫塊半徑的血管；Ⅲ級，血流豐富，可見4條以上血管或血管相互連通，交織成網(wǎng)狀。

3.參考國外研究［2，5］將肝血管瘤血流分布模式分成6型：Ⅰ型，帶狀邊緣型；Ⅱ型，結(jié)節(jié)邊緣型；Ⅲ型，彌漫點狀型；Ⅳ型，結(jié)節(jié)邊緣伴內(nèi)部點狀/條狀型；Ⅴ型，帶狀邊緣伴內(nèi)部點狀/條狀型；Ⅵ型，內(nèi)部點狀/條狀型。見圖1。

所有圖像評估均由兩名具有5年以上超聲檢查經(jīng)驗的醫(yī)師解讀；若發(fā)生分歧，則與第三位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師協(xié)商判定。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較行Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、二維聲像圖表現(xiàn)

66個病灶中，<3 cm者51個，其中高回聲病灶30個（58.8%），混合回聲病灶17個（33.3%），低回聲病灶4個（7.9%）；3 cm者15個，其中混合回聲病灶14個（93.3%），低回聲病灶1個（6.7%）。

圖1 6種類型肝血管瘤SMI血流分布模式示意圖

二、SMI與CDFI顯示肝血管瘤的血流等級比較

66個病灶血流信號的CDFI及SMI檢測結(jié)果分別為：0級52個、3個，Ⅰ級6個、2個，Ⅱ級5個、13個，Ⅲ級3個、48個，血流信號檢出率CDFI為21.2%（14/66）、SMI為95.5%（63/66）。CDFI與SMI對肝血管瘤血流信號檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 SMI與CDFI顯示肝血管瘤的血流等級比較 個

三、不同回聲類型肝血管瘤的SMI血流分布模式

66個病灶中，3個SMI未能檢出血流信號；27個高回聲病灶中，Ⅳ型1個，Ⅲ型22個，Ⅱ型3個，Ⅰ型1個；31個混合回聲病灶中，Ⅵ型2個，Ⅴ型1個，Ⅳ型及Ⅱ型各14個；5個低回聲病灶中，Ⅱ型1個，Ⅰ型4個。見表2和圖2～4。

表2 不同回聲類型肝血管瘤的SMI血流分布模式 個

討 論

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，病理表現(xiàn)為瘤內(nèi)布滿大小不等、充滿血液的血竇，并有較多的纖維間隔，血竇內(nèi)可形成血栓及纖維化，亦可鈣化等改變。因此，血管瘤內(nèi)存在豐富的低流速血流。由于CDFI采用單維壁濾波器來消除雜波和運動偽影，導(dǎo)致低速血流信號損失，僅能檢測到較高速的血流，大量的低速血流信息被遺漏，使得以往文獻［7］報道中血管瘤內(nèi)血流信號的檢出率遠低于惡性腫瘤。而SMI通過分析雜波運動并使用新的自適應(yīng)算法來識別區(qū)分組織運動，無需使用造影劑即可顯示速度較慢的微小血管。本研究66個肝血管瘤中，SMI檢出血流信號病灶數(shù)63個，CDFI檢出血流信號病灶數(shù)14個，并且SMI檢出了更多Ⅲ級血流信號，均表明SMI檢出肝血管瘤血流信號能力明顯優(yōu)于CDFI，也更符合血管瘤的病理基礎(chǔ)。

圖2 42歲，男性，Ⅲ型（彌漫點狀型）肝血管瘤各影像圖

圖3 67歲，女性，Ⅱ型（結(jié)節(jié)邊緣型）肝血管瘤各影像圖

圖4 40歲，女性，Ⅰ型（帶狀邊緣型）肝血管瘤各影像圖

本研究在按照回聲類型劃分中發(fā)現(xiàn)，高回聲型以小血管瘤多見，瘤體內(nèi)血竇狹小，血竇間纖維間隔豐富，提供更多的聲學界面［8］，因此二維聲像圖表現(xiàn)為高回聲，SMI表現(xiàn)模式多為彌漫點狀型（占高回聲型血管瘤81.5%），其次為結(jié)節(jié)邊緣型（占高回聲型血管瘤11.1%），SMI的彌漫點狀型表現(xiàn)模式與其內(nèi)部豐富的小血竇及纖維間隔病理特點相吻合。其次部分高回聲型血管瘤SMI表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣型，這可能與血管瘤周圍供血動脈和（或）動靜脈分流的顯示相關(guān)［2，9］?；旌匣芈曅鸵灾械燃拜^大血管瘤多見，SMI多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣型及結(jié)節(jié)邊緣伴內(nèi)部點狀/條狀型（均占混合回聲型血管瘤45.2%），這類較大的血管瘤內(nèi)血竇較大，血流更為緩慢，纖維間隔稀疏，纖維間隔內(nèi)小血管較少，緩慢的血竇容易形成血栓、瘢痕及鈣化，造成了二維超聲上混合回聲的表現(xiàn)［8］，也造成SMI對其內(nèi)部血流信號顯示相對困難，然而因為瘤體較大，周圍的供血動脈相對粗大和（或）動靜脈分流存在，故在SMI上多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣型及結(jié)節(jié)邊緣伴內(nèi)部點狀/條狀型兩種模式。低回聲型血管瘤以中小型病灶多見，SMI多表現(xiàn)為帶狀邊緣型（占低回聲型血管瘤80%），這類血管瘤內(nèi)血竇竇腔更大，纖維間隔更少，造成二維聲像圖表現(xiàn)為內(nèi)部呈低回聲，但相關(guān)病理研究［8］顯示，部分內(nèi)部為大血竇的血管瘤，其外周帶存在以較小血竇及較多纖維間隔組成的區(qū)域，提供了較多的聲學反射界面，因此筆者認為這些外周帶是造成部分低回聲型血管瘤二維聲像圖周圍出現(xiàn)高回聲環(huán)的病理基礎(chǔ)，也造成了SMI顯示其周圍為帶狀血流信號；此外，周圍供血動脈和（或）動靜脈分流的顯示也是SMI出現(xiàn)帶狀血流的原因之一，而瘤體內(nèi)部大血竇血流緩慢且纖維間隔少，纖維間隔內(nèi)的小血管也較少，造成SMI顯示內(nèi)部血流信號困難，故低回聲型血管瘤多表現(xiàn)為帶狀邊緣型。

本研究存在不足：首先，對于SMI技術(shù)的應(yīng)用仍屬于探索階段，對于圖像判讀經(jīng)驗較少；其次，病灶SMI血流信號的顯示不能完全避免組織運動雜波的影響，造成血流信號顯示無法與病灶內(nèi)實際血流分布完全對應(yīng)；最后，本研究收集的低回聲型血管瘤及大型血管瘤病例數(shù)偏少，有待進一步擴大樣本研究。

綜上所述，SMI檢出肝血管瘤血流信號的能力優(yōu)于CDFI，尤其是低速血流信號；肝血管瘤的回聲類型可能影響其SMI的血流分布模式。