郭西源 郝 磊 朱麗靜 杜 洋 王博娟 王興華

超聲造影技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腹部、淺表器官及血管中，在肺臟的應(yīng)用相對較少且無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究［1］表明，肺的良惡性病變供血動脈不同，會導(dǎo)致肺良惡性病變的超聲造影特征有所差別。研究［2-4］顯示肺良、惡性病變造影劑到達(dá)肺部病變及鄰近正常肺組織的時間差（ΔT）不同，ΔT<2.5 s（早期增強(qiáng)）良性病變多見，ΔT 2.5 s（晚期增強(qiáng)）惡性病變多見，但也有研究［5］顯示超聲造影增強(qiáng)時間對鑒別肺良惡性病變無意義。基于此，本研究旨在探討超聲造影增強(qiáng)時相及增強(qiáng)模式對周圍型肺局灶性病變良惡性鑒別的臨床意義。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年10月至2019年10月我院經(jīng)病理或臨床確診的周圍型肺局灶性病變患者109例，男92例，女17例，年齡16～87歲，平均（61.82±12.96）歲。共116個病灶，其中114個病灶經(jīng)超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢病理確診，2個病灶經(jīng)臨床確診（均為壓縮肺組織，隨訪12～18個月）。良性病灶62個，包括局灶性肺炎25個，機(jī)化性肺炎12個，肺結(jié)核10個，肺膿腫8個，壓縮肺組織3個，錯構(gòu)瘤、肺淀粉樣變、肺曲霉菌病、纖維組織增生各1個；惡性病灶54個，包括肺腺癌29個，肺鱗癌17個，肺癌肉瘤2個，肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌、肺小細(xì)胞癌、非典型類癌、轉(zhuǎn)移癌、孤立性纖維性腫瘤、低分化非小細(xì)胞癌各1個。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲造影檢查：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，C1-6凸陣探頭或9L線陣探頭，頻率分別為2.5～6.0 MHz、5～9 MHz。造影劑采用SonoVue（意大利Bracco公司）?；颊呷⊙雠P位，先行常規(guī)超聲檢查，明確病灶位置，觀察病灶大小、形態(tài)、回聲、病灶內(nèi)支氣管氣相分布情況及彩色血流信號等。選擇最佳切面后固定切面進(jìn)入造影模式，通過肘正中靜脈團(tuán)注造影劑2.4 ml，隨后迅速注入5.0 ml生理鹽水沖管，啟動計時器，連續(xù)觀察病灶超聲造影特征，獲取動態(tài)圖像連續(xù)2 min。

2.超聲造影圖像分析

（1）根據(jù)實(shí)時對比觀察法將病灶的造影增強(qiáng)時相分為早期增強(qiáng)、晚期增強(qiáng)、無增強(qiáng)［6］。具體為：目測觀察病灶周圍正常肺組織始增時間及病灶始增時間，分別記作AT1、AT2，兩者差值記作ΔT。ΔT<2.5 s定義為早期增強(qiáng)；ΔT 2.5 s定義為晚期增強(qiáng)；病灶始終無造影劑填充定義為無增強(qiáng)。當(dāng)不易觀察到病變周圍正常肺組織時，則將病灶始增時間早于胸壁或脾臟定義為早期增強(qiáng)，病灶始增時間同時或稍晚于胸壁或者脾臟定義為晚期增強(qiáng)。

（2）造影模式分為6類［7］：①點(diǎn)片樣增強(qiáng)：造影劑以點(diǎn)片樣的形態(tài)擴(kuò)散至整個病灶；②彌漫樣增強(qiáng)：造影劑從病灶周邊整體遞進(jìn)，逐漸向內(nèi)部全部充填；③迅速基底樹枝樣增強(qiáng)：造影劑于病灶基底部發(fā)出，快速形成樹枝樣結(jié)構(gòu)；④緩慢樹枝樣增強(qiáng)：造影劑緩慢形成樹枝樣結(jié)構(gòu)；⑤混合樣增強(qiáng)：一個病灶存在上述兩種或兩種以上造影模式；⑥無增強(qiáng)：病灶始終無造影劑填充。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間比較行χ2檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、良惡性周圍型肺局灶性病變增強(qiáng)時相和造影模式比較

1.增強(qiáng)時相：良、惡性病灶增強(qiáng)時相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中良性病灶以早期增強(qiáng)為主，占82.3%；惡性病灶以晚期增強(qiáng)為主，占64.8%，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1和圖1，2。

2.造影模式：良、惡性病灶增強(qiáng)模式比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其中呈點(diǎn)片樣增強(qiáng)的惡性病灶多于良性病灶（37個vs.23個），呈迅速基底樹枝樣增強(qiáng)的良性病灶多于惡性病灶（14個vs.3個)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1和圖1，2。

二、診斷效能

結(jié)合良、惡性病灶超聲造影特征（晚期、點(diǎn)片樣增強(qiáng)），超聲造影對惡性病灶的診斷敏感性75.9%（41/54）、特異性62.9%（39/62）、準(zhǔn)確率69.0%（80/116）。

表1 良惡性周圍型肺局灶性病變增強(qiáng)時相和造影模式比較 個

圖1 75歲女性肺炎性病變患者超聲和CT圖像

圖2 72歲男性肺磷癌患者超聲和CT圖像

討 論

胸片、CT對周圍型肺局灶性病變的診斷價值已得到廣泛認(rèn)可，但碘造影劑過敏、嚴(yán)重肝腎功能損害及重癥甲狀腺疾病患者無法進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。超聲造影能實(shí)時、動態(tài)顯示周圍型肺實(shí)性病變內(nèi)部微血管灌注特征，并具有無腎毒性、可重復(fù)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，對鑒別診斷周圍型肺局灶性病變良惡性具有一定價值。研究［8-11］表明，肺良性病灶以肺動脈供血為主，肺惡性病灶以支氣管動脈供血為主，因此肺良性病灶增強(qiáng)時相可能可能早于肺惡性病灶。區(qū)分病灶增強(qiáng)時相對周圍型肺局灶性病變良、惡性的鑒別診斷具有重要意義。目前研究［2-4，6］發(fā)現(xiàn)，考慮到個體化差異的影響，可采用實(shí)時對比觀察法，以ΔT作為判斷肺良、惡性病灶的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ΔT<2.5 s為早期增強(qiáng)時相、ΔT 2.5 s為晚期增強(qiáng)時相，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。本研究結(jié)果偏低。分析原因為劉丹等［3］和Wang等［7］研究中，良性病灶多為肺炎病變，而本研究中有較多的機(jī)化性肺炎、肺結(jié)核等慢性炎性病變，可能隨著病程由急性轉(zhuǎn)為慢性，支氣管動脈逐步代償參與血供致使其表現(xiàn)多不典型［12］。此外，部分肺腺癌表現(xiàn)也不典型，考慮系可能與其一種特殊生長模式-伏壁式生長模式有關(guān)［9］。

Wang等［7］對肺部病變的超聲造影模式進(jìn)行了初步研究，分為枯木樣增強(qiáng)、棉花樣增強(qiáng)等，本研究也對肺良惡性病變的造影模式差異進(jìn)一步探討，結(jié)果顯示，惡性病灶多表現(xiàn)為點(diǎn)片樣增強(qiáng)；良性病灶以迅速基底樹枝樣增強(qiáng)為其特征。惡性病灶由于腫瘤生長所需的新生微血管為大量無基底膜的不成熟的血管［11］，走行迂曲不規(guī)則，有大量異常吻合支、側(cè)支形成，分布不均，因此多表現(xiàn)為點(diǎn)片樣增強(qiáng)。迅速基底樹枝樣增強(qiáng)反映肺動脈及其分支的走行，是良性病灶的特征性表現(xiàn)，本研究迅速基底樹枝樣增強(qiáng)的17個病灶中，82.3%（14個）為良性病灶。

綜上所述，超聲造影對周圍型肺局灶性病變良惡性的鑒別診斷具有一定的臨床價值。但本研究病例數(shù)較少，尚需擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步證實(shí)。