倪恩珍 張國(guó)梁 張 津 張 衡 徐緋鞠 錢曉芹 王 嫻

近年，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。雖然PTC惡性度低，80%的患者預(yù)后良好，但當(dāng)PTC腺外侵犯時(shí)，其惡性程度增加，具有侵襲性。PTC腺外侵犯與患者生存率、復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，且其在決定腫瘤TNM分期及手術(shù)方式上具有重要作用［1］。因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估PTC有無甲狀腺外侵犯對(duì)制定適宜的手術(shù)方案，防止PTC的復(fù)發(fā)至關(guān)重要。目前超聲造影應(yīng)用于PTC腺外侵犯診斷相對(duì)較少，且研究［2-3］結(jié)果差異較大，本研究旨在分析超聲造影定量參數(shù)與PTC腺外侵犯的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年2月至2019年11月在我院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的PTC患者112例，男45例，女67例，年齡22～70歲，平均（41±13）歲。其中多發(fā)57例，單發(fā)55例，共計(jì)157枚結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)大小0.6～2.5 cm，最大徑1 cm75枚，直徑<1 cm 82枚。其中PTC腺外侵犯46例，60枚結(jié)節(jié)（ETC組）；無甲狀腺外侵犯者66例，97枚結(jié)節(jié)（無ETC組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑>0.5 cm的實(shí)性結(jié)節(jié)；②術(shù)后病理證實(shí)為PTC；③年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能疾病及造影劑過敏者；②懷孕或哺乳期婦女；③采集圖像質(zhì)量差者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器及試劑：使用Philips EPIQ 5彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 MHz。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司）。機(jī)械指數(shù)0.08～0.24，總增益78%～90%，深度3 cm。

2.常規(guī)超聲及超聲造影檢查：檢查前囑患者平靜呼吸，盡量避免吞咽動(dòng)作，將探頭置于患者頸前正中掃查，聚焦區(qū)置于甲狀腺中部，增益調(diào)節(jié)至清晰顯示甲狀腺邊界，先橫切和縱切觀察甲狀腺的兩側(cè)葉和峽部，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、縱橫徑比、鈣化、血流分布、有無包膜及鄰近器官組織侵犯、頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等；然后切換至超聲造影模式。造影劑使用前注入0.9%生理鹽水溶液5.0 ml，混勻后抽取混懸液2.4 ml經(jīng)肘靜脈快速推注，隨后用5.0 ml生理鹽水沖洗。觀察實(shí)時(shí)超聲造影圖像連續(xù)2 min，并以Dicom格式存儲(chǔ)，選擇結(jié)節(jié)作為感興趣區(qū)，盡量避開結(jié)節(jié)的囊變及粗大鈣化區(qū)，使用Qlab軟件自動(dòng)繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC），并測(cè)量超聲造影定量參數(shù)。

3.圖像分析

（1）超聲造影定性分析［4］包括：結(jié)節(jié)增強(qiáng)方式、增強(qiáng)強(qiáng)度及增強(qiáng)均勻性。①增強(qiáng)方式：分為彌漫性增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)、偏心性增強(qiáng)；②增強(qiáng)程度：分為無增強(qiáng)（造影劑未進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)）、低增強(qiáng)（結(jié)節(jié)各時(shí)相增強(qiáng)強(qiáng)度均低于周邊正常甲狀腺組織）、等增強(qiáng)（結(jié)節(jié)各時(shí)相增強(qiáng)強(qiáng)度均與周邊正常甲狀腺組織一致）、高增強(qiáng)（結(jié)節(jié)各時(shí)相增強(qiáng)強(qiáng)度均高于周邊正常甲狀腺組織）；③增強(qiáng)均勻性：分為均勻性增強(qiáng)和非均勻性增強(qiáng)。

（2）超聲造影定量分析［4］包括：峰值強(qiáng)度（PI）、上升時(shí)間（RT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、曲線下面積（AUC）、峰值半降時(shí)間（TPH）及上升支斜率（WIS）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析各參數(shù)預(yù)測(cè)PTC腺外侵犯的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析其診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、ETE組與無ETE組臨床資料比較

ETE組與無ETE組在性別、年齡、結(jié)節(jié)部位，以及有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)節(jié)最大徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 ETE組與無ETE組臨床資料比較

二、ETE組與無ETE組超聲造影定性特征比較

ETE組與無ETE組在增強(qiáng)方式、增強(qiáng)程度及增強(qiáng)均勻性方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2和圖1A、2A。

三、ETE組與無ETE組超聲造影定量參數(shù)比較

ETE組病灶實(shí)性區(qū)域的WIS明顯高于無ETE組，RT、TTP及TPH明顯低于無ETE組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見圖1B、2B和表3。

表2 ETE組與無ETE組超聲造影定性特征比較 枚

圖1 ETE組中一37歲女性患者常規(guī)超聲及超聲造影圖

圖2 無ETE組中一45歲男性患者常規(guī)超聲及超聲造影圖

表3 ETE組與無ETE組超聲造影定量參數(shù)比較（x±s）

四、多因素Logistic回歸分析PTC腺外侵犯的影響因素

多因素Logistic回歸分析顯示，結(jié)節(jié)最大徑、TPH、WIS是預(yù)測(cè)PTC腺外侵犯的獨(dú)立影響因素，見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析PTC腺外侵犯的影響因素

五、TPH、WIS、結(jié)節(jié)最大徑預(yù)測(cè)PTC腺外侵犯的ROC曲線分析

TPH、WIS、結(jié)節(jié)最大徑預(yù)測(cè)PTC腺外侵犯的診斷效能見圖3和表5，其中TPH預(yù)測(cè)PTC腺外侵犯的約登指數(shù)和曲線下面積均最大。

圖3 腫瘤直徑、WIS、TPH預(yù)測(cè)PTC腺外侵犯的ROC曲線圖

表5 各參數(shù)預(yù)測(cè)PTC腺外侵犯的診斷效能

討 論

PTC的主要外科手術(shù)治療方式包括全甲狀腺切除術(shù)、次全甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺腺葉峽部切除術(shù)，伴有甲狀腺外侵犯的PTC具有侵襲性，若初次手術(shù)不徹底，則會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，致其二次手術(shù)難度也增加［3-4］。因此，術(shù)前準(zhǔn)確診斷甲狀腺外侵犯，可為PTC患者選擇合理的個(gè)體化、規(guī)范化治療方案，降低PTC的術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生存期［5］。高頻超聲具有較高的組織分辨力，但術(shù)前仍不能準(zhǔn)確判斷PTC是否伴有甲狀腺外侵犯，本研究常規(guī)超聲結(jié)果顯示，ETE組僅結(jié)節(jié)最大徑明顯大于無ETE組［（1.67±0.51）cm vs.（1.39±0.50）cm，P=0.000］，與林婉玲等［2］研究結(jié)果相似，表明高頻超聲在診斷PTC腺外侵犯的價(jià)值有限；同時(shí)也說明PTC的大小與甲狀腺外侵犯具有一定的關(guān)系，侵襲能力強(qiáng)的腫瘤生長(zhǎng)速度較快。

超聲造影可在二維圖像的基礎(chǔ)上提供關(guān)于PTC內(nèi)部及邊緣微血管情況，可以提高對(duì)甲狀腺外侵犯的診斷敏感性。Szabó等［6］研究發(fā)現(xiàn)，侵襲性高的乳腺癌超聲造影表現(xiàn)為快進(jìn)快出，侵襲性低的乳腺癌表現(xiàn)為慢進(jìn)慢出。本研究ETE組結(jié)節(jié)實(shí)性區(qū)域WIS較無ETE組高，TPH較無ETE組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），分析原因可能為：①ETE組新生毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞分化程度較無ETE組更低，功能更不成熟，走行更紊亂，其內(nèi)較多纖維組織壓迫新生毛細(xì)血管，使其血液儲(chǔ)存功能明顯減低；②ETE組PTC生長(zhǎng)旺盛并具有侵襲性，但功能不成熟的新生毛細(xì)血管無法滿足PTC的需求，導(dǎo)致細(xì)胞缺血壞死，局部形成微小栓子阻塞新生毛細(xì)血管，使其功能喪失［6-8］，導(dǎo)致ETE組內(nèi)新生毛細(xì)血管分布較無ETE組少。Murphy-Lavallee等［9］研究也發(fā)現(xiàn)，PTC的TPH短可能與動(dòng)脈、引流靜脈和微血管的數(shù)量相關(guān)。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，TPH、WIS及結(jié)節(jié)最大徑是PTC腺外侵犯的獨(dú)立影響因素（OR=0.907，16.721，4.135，均P<0.05）；ROC曲線分析表明TPH預(yù)測(cè)PTC腺外侵犯的診斷效能最佳，敏感性為88.3%，特異性為60.8%，ROC曲線下面積為0.805，約登指數(shù)為49.1。

綜上所述，TPC結(jié)節(jié)最大徑和超聲造影定量參數(shù)TPH、WIS是預(yù)測(cè)PTC腺外侵犯的獨(dú)立影響因素；甲狀腺超聲造影定量參數(shù)可從客觀角度反映PTC的侵襲性，有助于PTC腺外侵犯的早期診斷。但本研究樣本量小，且為回顧性研究，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心前瞻性研究，以完善該結(jié)論。