馬 麗 朱玉鵬 張德智

作者單位：130021 長春市，吉林大學(xué)第一醫(yī)院腹部超聲科

患者女，58歲，因“間斷腹痛、腹脹2個月，腹瀉7 d”入院。既往有乙肝病史，近期體質(zhì)量無明顯變化。實驗室檢查：肝功能正常，乙肝表面抗原（+），甲胎蛋白（-）。超聲檢查：肝右葉見肝實質(zhì)回聲不均區(qū)，門靜脈主干及左右支管腔內(nèi)見廣泛實性回聲充填（圖1）；CDFI于門靜脈栓子內(nèi)探及蜂窩狀血流信號（圖2）；頻譜多普勒示門靜脈主干、腸系膜上靜脈、脾靜脈呈反向動脈血流頻譜。超聲造影檢查：動脈相見造影劑由肝動脈進(jìn)入門靜脈，肝右葉肝實質(zhì)回聲不均區(qū)呈不均勻高增強，門脈系統(tǒng)內(nèi)栓子呈蜂窩狀增強；門脈相及延遲相均呈等增強（圖3）。超聲造影提示：①肝右葉肝實質(zhì)回聲不均勻改變，考慮肝動脈-門脈瘺后局部異常灌注所致；②肝動脈-門脈瘺形成；③門靜脈主干及左右支管腔內(nèi)栓子考慮為血栓再通改變；④門脈主干、腸系膜上靜脈、脾靜脈呈反向動脈血流改變。DSA提示：門靜脈內(nèi)栓子形成，肝動脈-門靜脈瘺形成（圖4）。MRI、PET-CT均未見惡性腫瘤征象。對癥治療6個月后隨訪MRI：①肝臟多發(fā)占位病變，考慮肝癌，伴門脈左右支癌栓形成，門脈主干血栓，肝右及肝中靜脈受侵可能；②肝硬化，腹水，門脈海綿樣變，食管及胃底靜脈曲張，附臍靜脈開放。病理檢查（肝臟穿刺）提示：肝細(xì)胞癌，中分化。

討論：門靜脈栓子分為血栓和癌栓，兩者可同時存在，門靜脈癌栓是肝細(xì)胞肝癌常見并發(fā)癥之一，準(zhǔn)確診斷門靜脈栓子性質(zhì)對患者診療方案的制定及預(yù)后具有重要作用。門靜脈癌栓典型超聲造影表現(xiàn)：①僅動脈早期增強；②動脈相或門脈相及延遲相呈點狀或線狀增強；③動脈相或門脈相及延遲相呈多點或多條線狀增強。本病例超聲造影將其誤診為血栓，分析原因有：①雖在造影動脈相呈蜂窩狀增強但門脈相及延遲相呈等增強，未見廓清表現(xiàn)；②血栓機(jī)化再通有少量血流通過時，超聲造影也可表現(xiàn)為“快進(jìn)”；③造影動脈相栓子增強表現(xiàn)考慮為肝動脈-門靜脈瘺所致；④本病例腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白呈陰性，多種影像學(xué)檢查均提示肝內(nèi)未見明確占位性病變，增加了誤診率，肝內(nèi)無明確占位性病變且存在肝動脈-門靜脈瘺時會增加超聲造影診斷門靜脈栓子性質(zhì)的難度。另外，臨床超聲造影診斷門靜脈栓子性質(zhì)時，不能僅觀察栓子有無增強、增強模式及肝內(nèi)有無占位性病變，還需仔細(xì)觀察造影劑充填方式、門靜脈管壁的連續(xù)性、光滑性及管壁有無強化等綜合分析診斷。

圖1 門靜脈主干及左右支二維聲像圖

圖2 門靜脈主干及左右支彩色血流圖

圖3 門靜脈主干及左右支超聲造影表現(xiàn)

圖4 血管造影可見門靜脈主干于4 s開始顯影，且門靜脈主干及左右支內(nèi)可見充盈缺損