劉芳芳 劉小芳 龐煥平 劉慶華

作者單位：250022 濟(jì)南市，山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院超聲科

患兒女，1 d。生后即出現(xiàn)嘔吐黃綠色液體，且進(jìn)行性加重就診。孕25周時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸增寬。體格檢查：腹平坦，可見(jiàn)胃型。超聲檢查：幽門持續(xù)開(kāi)放，有頻繁逆蠕動(dòng)征象，十二指腸一、二段擴(kuò)張積液，擴(kuò)張末端可見(jiàn)厚約0.22 cm的膜狀結(jié)構(gòu)，中間有寬約0.12 cm的小孔，遠(yuǎn)端十二指腸全程擴(kuò)張（圖1），擴(kuò)張末端位于左上腹，遠(yuǎn)端小腸及結(jié)腸腸管萎癟。超聲提示：十二指腸膜式狹窄并小腸近段閉鎖。手術(shù)所見(jiàn)：胃及十二指腸一、二段擴(kuò)張，電凝鉤于第三段環(huán)形凹陷處縱劈十二指腸，腸腔內(nèi)可見(jiàn)厚約0.2 cm的質(zhì)硬隔膜樣組織（圖2）。探查遠(yuǎn)端小腸，一處腸管完全閉鎖，五處膜狀閉鎖（圖3），距回盲部約30 cm處一美克爾憩室位于對(duì)系膜緣。病理診斷：（切除小腸）美克爾憩室（圖4）；（切除閉鎖小腸多段）Ⅳ型腸閉鎖。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患兒無(wú)嘔吐癥狀，體質(zhì)量增長(zhǎng)約2 kg。

討論：十二指腸膜式狹窄是新生兒十二指腸梗阻的常見(jiàn)原因之一，病因不明，可能與胚胎期十二指腸發(fā)育障礙和全身發(fā)育缺陷有關(guān)［1］。目前，超聲對(duì)十二指腸膜式狹窄的診斷敏感性較高，但有時(shí)會(huì)因梗阻程度低、隔膜短或薄及操作手法不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊懜裟さ娘@示［2］。本例患兒十二指腸全程擴(kuò)張積液，為十二指腸隔膜的顯示提供了良好條件。因此，在十二指腸梗阻的掃查過(guò)程中，可通過(guò)給患兒適度喂水或胃管注水的方式來(lái)幫助觀察梗阻部位有無(wú)隔膜組織。美克爾憩室是由于胚胎發(fā)育過(guò)程中，卵黃管退化不全，在回腸一端殘留腔隙而形成［3］；患兒常以便血、貧血、腹痛等原因就診。美克爾憩室的超聲特征為憩室一端與小腸相連，另一端為盲端，其形態(tài)具有多變性，可呈淚滴狀、管狀、圓袋狀、乳頭狀、半球狀及不規(guī)則形等。本例患兒憩室腔處于閉塞狀態(tài)，腔內(nèi)無(wú)積液，超聲難以鑒別，故漏診。小腸閉鎖病理分為4型［4］：①膜狀閉鎖（Ⅰ型）；②盲端閉鎖，兩盲端間有索帶相連（Ⅱ型）；③盲端閉鎖腸系膜分離（ⅢA型）和Apple-peel閉鎖（ⅢB型）；④多發(fā)性閉鎖（Ⅳ型），以Ⅰ型和Ⅱ型多見(jiàn)，本例屬于Ⅳ型小腸閉鎖，較少見(jiàn)。腸閉鎖患兒的腸管因腸氣少超聲容易顯示，超聲表現(xiàn)為腹腔內(nèi)清晰顯示較長(zhǎng)一段腸管，腸壁層次清楚，腸腔幾乎無(wú)內(nèi)容物，近似閉合的腸管［4］。本例患兒為多發(fā)閉鎖，且梗阻位置高，遠(yuǎn)端腸管空癟，在其中探查閉合腸管聲像困難，術(shù)中臨床醫(yī)師需仔細(xì)探查遠(yuǎn)端腸管，減少二次手術(shù)的幾率，以提高患兒的生存率及改善預(yù)后。

圖1 超聲顯示十二指腸隔膜及中央小孔

圖2 術(shù)中縱劈十二指腸顯示隔膜樣組織

圖3 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)小腸閉鎖

圖4 病理圖顯示美克爾憩室（HE染色，×200）