張靜漪 羅 燕
作者單位:610041 成都市,四川大學華西醫(yī)院超聲醫(yī)學科
患者男,53歲,體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位1+月入院,既往乙肝病史20+年,右上腹偶有隱痛,無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐等不適。實驗室檢查:甲胎蛋白(AFP)1188.00 ng/ml,異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)36.00 mAU/ml,癌胚抗原(CEA)、CA19-9及CA-125均正常。術(shù)前超聲檢查:肝臟形態(tài)大小未見異常,實質(zhì)回聲粗糙、不均勻,左內(nèi)葉查見大小約3.0 cm×2.3 cm的團狀稍強回聲(圖1),邊界欠清楚,形態(tài)欠規(guī)則,內(nèi)可見小片狀低回聲區(qū)。超聲造影檢查:該團塊動脈相呈高增強(圖2),門脈相呈輕度低增強(圖3),實質(zhì)相呈低增強(圖4),考慮多為肝細胞肝癌。增強CT檢查:團塊密度不均勻,動脈期輕度強化(圖5),門脈期強化降低。患者于腹腔鏡下行肝臟SIVa切術(shù),術(shù)中腔鏡超聲檢查:肝臟呈輕度肝硬化表現(xiàn);左內(nèi)葉包膜下見大小約3.2 cm×2.2 cm的團狀稍強回聲(圖6),邊界清楚,形態(tài)欠規(guī)則,內(nèi)部可見多個小片狀低回聲區(qū)。術(shù)后大體標本示切面灰白,呈魚肉狀,實性、質(zhì)中,腫瘤外圍可見包膜。病理診斷:癌肉瘤,癌成分為混合性肝細胞肝癌及膽管細胞癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化,灶區(qū)鱗狀分化,肉瘤成分以橫紋肌肉瘤成分為主,可見骨及軟骨分化。免疫組化:PCK(+)、ARG(+)、Hepa(+)、AFP(+)、GPC-3(+)、CK7(灶+)、Syn(灶+),橫紋肌肉瘤成分Desmin(+)、myoD1(+)、myogenin(+),骨及軟骨分化區(qū)S-100(+)。
圖1 術(shù)前超聲顯示腫瘤為稍強回聲,邊界欠清楚,形態(tài)欠規(guī)則,可見小片狀低回聲區(qū)(箭頭示)
圖2 超聲造影動脈相腫瘤呈不均勻高增強,可見小片狀無增強區(qū)(箭頭示)
圖3 超聲造影門脈相腫瘤呈輕度低增強(箭頭示)
圖4 超聲造影實質(zhì)相腫瘤呈低增強(箭頭示)
圖5 增強CT顯示動脈期腫瘤輕度強化(箭頭示)
圖6 術(shù)中腔鏡超聲顯示腫瘤為邊界清楚的團狀稍強回聲(箭頭示),周邊見包膜回聲,內(nèi)部見多個小片狀低回聲區(qū)
討論:肝臟原發(fā)性癌肉瘤(primary liver carcinosarcoma,PLCS)是指具有癌又有肉瘤成分的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤,多發(fā)于中老年人,男性多于女性,常發(fā)生于子宮、肺、乳腺、胃等器官[1-2],其發(fā)病機制尚不明確,多繼發(fā)于肝硬化,以發(fā)熱、乏力、腹痛、肝功能異?;蛑饾u增大的肝臟無痛性腫塊為主要臨床特征,惡性程度高,易復發(fā),早期根治性手術(shù)為首選方案。文獻[3]報道約50%的PLCS出現(xiàn)AFP增高,但CEA、CA19-9、CA-125等腫瘤標志物大多正常,本例患者AFP明顯增高,具有肝細胞肝癌的特點,而其他腫瘤腫瘤標志物正常。目前其相關(guān)的影像學報道[4]多為增強CT,表現(xiàn)為腫瘤動脈晚期強化,缺乏肝細胞肝癌“快進快出”的特征,超聲的相關(guān)報道則較少。本例患者術(shù)前腫瘤邊界欠清楚,術(shù)中高頻腔鏡探頭下可見清楚的包膜回聲,與術(shù)后大體標本相符,腫瘤內(nèi)部小片狀低回聲區(qū)術(shù)前與術(shù)中超聲均可見;超聲造影具備肝臟惡性腫瘤的特征,即3個時相均呈低增強,考慮可能為液化區(qū)域,但病理報告并未明確該特點,具體原因尚有待進一步分析。