張靜漪 羅 燕

作者單位：610041 成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

患者男，53歲，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位1+月入院，既往乙肝病史20+年，右上腹偶有隱痛，無(wú)畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐等不適。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白（AFP）1188.00 ng/ml，異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）36.00 mAU/ml，癌胚抗原（CEA）、CA19-9及CA-125均正常。術(shù)前超聲檢查：肝臟形態(tài)大小未見(jiàn)異常，實(shí)質(zhì)回聲粗糙、不均勻，左內(nèi)葉查見(jiàn)大小約3.0 cm×2.3 cm的團(tuán)狀稍強(qiáng)回聲（圖1），邊界欠清楚，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)小片狀低回聲區(qū)。超聲造影檢查：該團(tuán)塊動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)（圖2），門脈相呈輕度低增強(qiáng)（圖3），實(shí)質(zhì)相呈低增強(qiáng)（圖4），考慮多為肝細(xì)胞肝癌。增強(qiáng)CT檢查：團(tuán)塊密度不均勻，動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化（圖5），門脈期強(qiáng)化降低?；颊哂诟骨荤R下行肝臟SIVa切術(shù)，術(shù)中腔鏡超聲檢查：肝臟呈輕度肝硬化表現(xiàn)；左內(nèi)葉包膜下見(jiàn)大小約3.2 cm×2.2 cm的團(tuán)狀稍強(qiáng)回聲（圖6），邊界清楚，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部可見(jiàn)多個(gè)小片狀低回聲區(qū)。術(shù)后大體標(biāo)本示切面灰白，呈魚(yú)肉狀，實(shí)性、質(zhì)中，腫瘤外圍可見(jiàn)包膜。病理診斷：癌肉瘤，癌成分為混合性肝細(xì)胞肝癌及膽管細(xì)胞癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化，灶區(qū)鱗狀分化，肉瘤成分以橫紋肌肉瘤成分為主，可見(jiàn)骨及軟骨分化。免疫組化：PCK（+）、ARG（+）、Hepa（+）、AFP（+）、GPC-3（+）、CK7（灶+）、Syn（灶+），橫紋肌肉瘤成分Desmin（+）、myoD1（+）、myogenin（+），骨及軟骨分化區(qū)S-100（+）。

圖1 術(shù)前超聲顯示腫瘤為稍強(qiáng)回聲，邊界欠清楚，形態(tài)欠規(guī)則，可見(jiàn)小片狀低回聲區(qū)（箭頭示）

圖2 超聲造影動(dòng)脈相腫瘤呈不均勻高增強(qiáng)，可見(jiàn)小片狀無(wú)增強(qiáng)區(qū)（箭頭示）

圖3 超聲造影門脈相腫瘤呈輕度低增強(qiáng)（箭頭示）

圖4 超聲造影實(shí)質(zhì)相腫瘤呈低增強(qiáng)（箭頭示）

圖5 增強(qiáng)CT顯示動(dòng)脈期腫瘤輕度強(qiáng)化（箭頭示）

圖6 術(shù)中腔鏡超聲顯示腫瘤為邊界清楚的團(tuán)狀稍強(qiáng)回聲（箭頭示），周邊見(jiàn)包膜回聲，內(nèi)部見(jiàn)多個(gè)小片狀低回聲區(qū)

討論：肝臟原發(fā)性癌肉瘤（primary liver carcinosarcoma，PLCS）是指具有癌又有肉瘤成分的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，多發(fā)于中老年人，男性多于女性，常發(fā)生于子宮、肺、乳腺、胃等器官［1-2］，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多繼發(fā)于肝硬化，以發(fā)熱、乏力、腹痛、肝功能異?；蛑饾u增大的肝臟無(wú)痛性腫塊為主要臨床特征，惡性程度高，易復(fù)發(fā)，早期根治性手術(shù)為首選方案。文獻(xiàn)［3］報(bào)道約50%的PLCS出現(xiàn)AFP增高，但CEA、CA19-9、CA-125等腫瘤標(biāo)志物大多正常，本例患者AFP明顯增高，具有肝細(xì)胞肝癌的特點(diǎn)，而其他腫瘤腫瘤標(biāo)志物正常。目前其相關(guān)的影像學(xué)報(bào)道［4］多為增強(qiáng)CT，表現(xiàn)為腫瘤動(dòng)脈晚期強(qiáng)化，缺乏肝細(xì)胞肝癌“快進(jìn)快出”的特征，超聲的相關(guān)報(bào)道則較少。本例患者術(shù)前腫瘤邊界欠清楚，術(shù)中高頻腔鏡探頭下可見(jiàn)清楚的包膜回聲，與術(shù)后大體標(biāo)本相符，腫瘤內(nèi)部小片狀低回聲區(qū)術(shù)前與術(shù)中超聲均可見(jiàn)；超聲造影具備肝臟惡性腫瘤的特征，即3個(gè)時(shí)相均呈低增強(qiáng)，考慮可能為液化區(qū)域，但病理報(bào)告并未明確該特點(diǎn)，具體原因尚有待進(jìn)一步分析。