孫如意 楊月明

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古包頭 014010；2.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014010）

卒中后抑郁（PSD）作為腦卒中并發(fā)癥逐漸引起人們的重視的原因，在于它對(duì)患者生理、心理方面都會(huì)引起不可逆的損害[1]?；加蠵SD的患者會(huì)有相關(guān)情緒的改變，表現(xiàn)為情感上較為淡漠，精神萎靡不振，甚至生存意志較為薄弱。而PSD的高發(fā)生率與誤診率給臨床治療造成的困難遲遲難以解決。且PSD的發(fā)生時(shí)間較早，帶來(lái)的危害較重，故早期診斷、早期干預(yù)對(duì)PSD患者極為重要[2]。

1 PSD的發(fā)病率研究

到目前為止，PSD并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一明確的定義，通常人們認(rèn)為PSD為腦卒中后表現(xiàn)出的以情緒障礙為主的抑郁狀態(tài)或抑郁癥狀[3]。由于PSD起病較隱匿，缺乏客觀及直觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上極易誤診、漏診，為PSD的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)造成了一定的困難與誤差，故PSD的流行病統(tǒng)計(jì)分析方面，存在較大誤差。

1.1 國(guó)內(nèi)研究結(jié)果

我國(guó)對(duì)PSD的研究相對(duì)落后于西方國(guó)家。岳慧麗等[4]于患者入院2周后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示PSD發(fā)病率為38.3%。胡英等[5]經(jīng)過(guò)2個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，PSD發(fā)病率達(dá)到64%。鄧嶸[6]于2周后對(duì)醫(yī)治的卒中患者進(jìn)行排查，約有28.1%的人群發(fā)展為PSD。杜淵[7]發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中發(fā)病后的2周，每100例就診于天壇醫(yī)院的患者中，大約有43例會(huì)發(fā)展為PSD。劉汝茜等[8]進(jìn)行的一項(xiàng)研究提示，腦卒中發(fā)病2周后，PSD發(fā)生率為27.47%。田慧軍等[9]進(jìn)行的包括國(guó)內(nèi)56家醫(yī)院參與的研究，納入2 828例卒中患者發(fā)現(xiàn)，1年內(nèi)其發(fā)病率達(dá)41.8%。以上研究主要針對(duì)不同隨訪期內(nèi)的累計(jì)發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及監(jiān)測(cè)，且隨訪期均未超過(guò)1年。而從腦卒中的長(zhǎng)期預(yù)后和二級(jí)預(yù)防的角度來(lái)說(shuō)，PSD的相關(guān)隨訪及研究并不完善。

1.2 國(guó)外研究結(jié)果

國(guó)外學(xué)者最早于1977年報(bào)告了PSD，此后針對(duì)PSD的研究逐漸引起學(xué)者們的關(guān)注。有學(xué)者研究顯示[10]，201 例患者中，30%的患者在住院期間發(fā)現(xiàn)PSD癥狀，46%的患者在隨訪期間發(fā)現(xiàn)PSD癥狀（54%的患者在住院期間無(wú)癥狀）。日本的KAJI YOSHIAKI等[11]學(xué)者選擇測(cè)定在亞急性期的患者，發(fā)現(xiàn)每100人中約有20人患有PSD，而重癥患者則能占比至5%。而有研究提示[12]，卒中人群中56%的患者發(fā)展為PSD。而在泰國(guó)[13]，隨訪1年，PSD的發(fā)生率可達(dá)12%。ASTROM M[14]開(kāi)展了一項(xiàng)為期3年的調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)PSD在卒中急性期發(fā)生率為25%，3個(gè)月時(shí)有所上升，1年時(shí)人群中的發(fā)病率降至16%，而第3年P(guān)SD又上升為29%。WHYTE E M等[15]學(xué)者發(fā)現(xiàn)PSD發(fā)病率最高時(shí)大約在3～6個(gè)月，而1年時(shí)開(kāi)始有所降低，但是在卒中后1～3年時(shí)仍很高。

2 PSD的相關(guān)危險(xiǎn)因素

PSD的危險(xiǎn)因素相對(duì)較多，國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)PSD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和論述。目前，主要的危險(xiǎn)因素較多，如性別、年齡、家族史等不可控因素、基礎(chǔ)疾病、卒中的嚴(yán)重程度、致殘程度及卒中的發(fā)病部位等。黃宏燁等[16]認(rèn)為，年齡及性別與腦卒中后患者的抑郁情緒有關(guān)，且PSD發(fā)病呈現(xiàn)出家族發(fā)病趨勢(shì)。家族史中有PSD的患者，相對(duì)更容易發(fā)病?？讘c磊[17]經(jīng)過(guò)一系列實(shí)驗(yàn)同樣得出結(jié)論，遺傳因素與抑郁情緒的發(fā)生息息相關(guān)。而關(guān)于遺傳學(xué)，國(guó)內(nèi)研究相對(duì)較欠缺。PSD的發(fā)病人群多為女性，且2型糖尿病同性別一樣，作為PSD發(fā)病的危險(xiǎn)因素，獨(dú)立存在。PSD的發(fā)病相關(guān)情況與發(fā)病部位之間并無(wú)一個(gè)明確的聯(lián)系。劉丹等[18]研究結(jié)果提示，左側(cè)半球病變、血同型半胱氨酸水平升高、血尿酸降低均與PSD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)系，PSD不是單因素的結(jié)果，而是多因素的結(jié)果。其報(bào)道中評(píng)估了91例腦卒中康復(fù)患者的抑郁特征、功能狀態(tài)和腦結(jié)構(gòu)，40%的人符合所有嚴(yán)重抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)，而相較于左側(cè)半球病變，反而右半球患者情緒問(wèn)題更加明顯，與功能障礙和病變大小相關(guān)。吳小兵等[19]研究證明了卒中部位與PSD有關(guān)?？偠灾?，不難看出，PSD是單一危險(xiǎn)因素致病的可能性并不大。但相關(guān)研究出入較大，考慮與樣本容量過(guò)小，跟蹤隨訪時(shí)間過(guò)短，PSD評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一致等因素有關(guān)。

3 PSD的藥物治療

治療PSD，臨床上可供選擇的藥物眾多，三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥物應(yīng)用最早，但因不良反應(yīng)較多，如阻滯H1受體等引起的視力模糊、眼壓增高、口干舌燥、降低血壓等，甚至導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，而逐漸被退出臨床應(yīng)用?，F(xiàn)醫(yī)師較多會(huì)選擇新型抗抑郁藥，如選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，選擇性5-HT及去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑等。這類藥物對(duì)受體具有高度選擇性，效果好，更受臨床歡迎，其代表藥有舍曲林、艾斯西酞普蘭等。吳麗雅等[20]認(rèn)為，艾斯西酞普蘭和舍曲林治療PSD療效都比較好，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者個(gè)體差異較小，大多患者都能耐受。但舍曲林在改善神經(jīng)肽（NPY）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平方面表現(xiàn)不佳。選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑代表藥物有文拉法辛等。文拉法辛于1993年于美國(guó)上市，起效較快，但仍存在性功能減退、口干舌燥等一系列問(wèn)題。以上研究?jī)H針對(duì)個(gè)別藥物應(yīng)用，對(duì)相關(guān)數(shù)種抗抑郁藥應(yīng)用于PSD的治療缺乏橫斷面研究。目前關(guān)于PSD的臨床藥物應(yīng)用缺少具體的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用較為主觀，且關(guān)于臨床藥物應(yīng)用后對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的影響沒(méi)有相關(guān)的報(bào)道及研究存在空白。

4 PSD的干預(yù)現(xiàn)狀

截至今日，國(guó)內(nèi)外有許多研究者對(duì)PSD治療進(jìn)行研究。李珊等[21]對(duì)PSD發(fā)病的人群進(jìn)行基礎(chǔ)治療的同時(shí)加用抗抑郁藥物及心理干預(yù)，于第4周及第8周進(jìn)行了抑郁程度及神經(jīng)功能缺失程度檢測(cè)，結(jié)果提示干預(yù)有效，患者心理狀態(tài)較好，且腦卒中恢復(fù)程度較佳。許長(zhǎng)敏等[22]將患者分為帕羅西汀組及帕羅西汀聯(lián)合柴芍六君子湯聯(lián)合金雙歧口服組。通過(guò)量表評(píng)分檢測(cè)兩組患者恢復(fù)的情況。兩組患者均有不同程度的改善，但后者治療4周后取得的成果優(yōu)于前者，得出柴芍六君子湯加減聯(lián)合金雙歧對(duì)PSD患者有效，可改善神經(jīng)功能缺損癥狀及日常生活能力。除此之外，有研究者給患者進(jìn)行音樂(lè)治療、輔助已針灸治療、推拿治療等，均提示有效[23]。但研究均存在短板，未能系統(tǒng)觀察干預(yù)措施對(duì)PSD的遠(yuǎn)期效應(yīng)，沒(méi)有對(duì)早期干預(yù)治療后患者二級(jí)預(yù)防的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5 PSD對(duì)腦卒中預(yù)后的影響

相關(guān)研究表示[24]，PSD患者康復(fù)難度相比較于無(wú)PSD患者較高。急性期腦卒中后功能損害（FI）對(duì)PSD發(fā)生的預(yù)測(cè)無(wú)明顯影響。與急性期沒(méi)有PSD的患者相比，PSD患者在隨訪時(shí)有更高的FI風(fēng)險(xiǎn)。PSD而非FI是腦卒中后身心健康長(zhǎng)期負(fù)性后果的重要危險(xiǎn)因素。腦卒中后的治療可以通過(guò)對(duì)卒中后PSD和FI的常規(guī)評(píng)估并考慮個(gè)性化治療方案的結(jié)果來(lái)優(yōu)化，腦卒中預(yù)后水平與PSD持續(xù)時(shí)間有關(guān)。郝思佳等[25]學(xué)者的研究顯示，PSD明顯增加了急性腦卒中患者住院的時(shí)間，并增加了其門診就診的次數(shù)，極大的增加了醫(yī)療成本。同時(shí)，也有研究證實(shí)PSD患者在發(fā)病1年內(nèi)其復(fù)發(fā)率高于無(wú)PSD的患者。PSD的發(fā)病率與1年后死亡率具有相關(guān)性。以上研究均提示PSD患者預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高，病死率高，因此，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注PSD二級(jí)、三級(jí)預(yù)防。