王國文 黃志剛 靳騰龍 賀艷陽 張敏麗 邵冰水 王亞周 高 坤

高血壓性腦出血是臨床上常見的腦血管疾病之一，呈逐年增加及年輕化趨勢[1，2]。目前認為，早期手術清除血腫有助于減輕繼發(fā)性損害、改善神經功能；并且腦出血治療的理念不斷更新，高血壓性腦出血精準、微創(chuàng)要求越來越高。神經導航下鉆孔引流術具有精準、微創(chuàng)、術后再出血風險低等優(yōu)勢[3]。2015年1月到2018年5月采用神經導航下鉆孔引流術治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血76例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：術前GCS 評分10～15分，無明顯進展；高血壓性腦出血診斷明確；頭顱CT檢查顯示血腫位于基底節(jié)區(qū)，血腫量25～35 ml，可少許破入腦室系統。 排除標準：非首次基底節(jié)區(qū)出血；存在手術禁忌癥。

1.2 研究對象76例中，男43例，女33例；年齡37～78歲，平均57 歲。采用經額部鉆孔引流術40 例（經額引流組），采用經顳部鉆孔引流術36 例（經顳引流組）。兩組病人性別、年齡、血腫大小和形態(tài)無統計學差異（P＞0.05）。

1.3 手術方法 術前完善薄層頭顱CT 掃描，將數據導入導航儀，完成掃描注冊。

經額引流組取同側額部冠狀縫前、矢狀縫旁開作穿刺中心點（根據血腫位置具體定位）設計穿刺路徑及深度，在導航引導下將穿刺針導入血腫中心部位，緩慢間斷抽吸血腫，沿穿刺竇道放置引流管。經顳引流組取同側顳部耳屏上、外耳道前作穿刺中心點（根據血腫位置具體定位）鉆孔引流。術后定期復查頭顱CT,根據殘余血腫量使用尿激酶，直至血腫腔殘余血腫量≤5 ml拔出引流管。

1.4 觀察指標 術后3 d穿刺道出血、術后1周穿刺道周圍水腫、術后尿激酶用量、術后1周神經功能改善情況[以日常生活活動能力量表（activity daily living，ADL）評分評定神經功能，與術前同級為無改善，改善1 級為輕度改善，改善2 級為中度改善，改善3～4級為明顯改善]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件分析；計量資料采用±s 表示，采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗和Fisher精確概率法檢驗；等級資料采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經額引流組術后3 d內穿刺道出血發(fā)生率（0%）明顯低于經顳引流組（11.11%，4/36；P＜0.05）。經額引流組術后1周內穿刺道周圍水腫發(fā)生率（0%）與經顳引流組（5.56%，2/26）無統計學差異（P＞0.05）。

經額引流組使用尿激酶1 次12 例，2 次10 例，3次14 例，4 次3 例，5 次1 例；經顳引流組使用尿激酶1 次3 例，2 次8 例，3 次13 例，4 次8 例，5 次4 例。經額引流組尿激酶使用次數[2次（1～3次）]明顯少于經顳引流組[3次（2～4次）；P＜0.05]。

經額引流組術后1周神經功能無改善1例，輕度改善10 例，中度改善18 例，明顯改善11 例；經顳引流組術后1周神經功能無改善4例，輕度改善16例，中度改善10 例，明顯改善6 例。經額引流組術后1周神經功能改善明顯優(yōu)于經顳引流組（P＜0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血常見出血部位為基底節(jié)區(qū)（豆紋動脈破裂出血），其次為腦葉、小腦和腦干，具有較高的病死率、致殘率。目前，高血壓性腦出血的治療方法主要有開顱手術、鉆孔引流術和保守治療[4，5]。選擇手術治療或保守治療，主要根據病人意識狀態(tài)及腦出血量來評估。神經導航下鉆孔引流術的優(yōu)點在于創(chuàng)傷小、定位精確、安全性高，尤其適用于基底節(jié)區(qū)、丘腦等部位腦出血，也適用于不能耐受開顱手術的伴有重大疾病的危重病人或者年老病人[6]。

1978年，Backlund 和Von[7]首次將立體定向技術應用于自發(fā)性腦內血腫的微創(chuàng)手術治療，為腦內血腫的治療開辟了新的方向。近年來，無框架立體定向神經導航技術進行靶點精確定位，可避開腦功能區(qū)和主要血管，降低術后再出血風險、繼發(fā)腦水腫及梗塞的風險。另外，可以依據血腫形態(tài)，沿血腫空間分布長軸精確置入多側孔引流管，最大程度地增加血腫抽吸及尿激酶作用效率，加快血腫排空，減少給藥次數、縮短腦內置管時間，最終加快神經功能的恢復。

本文結果發(fā)現，與經顳入路相比，經額部鉆孔引流術安全性高、術后穿刺道出血率低、術后尿激酶給藥次數少，并且神經導航避免了經額手術穿刺路徑長不利于定位的缺點，降低了不能準確將引流管置入血腫中心的概率。