王青波，劉振陶，曹盛楠，師彬，孫國棟，4

1 山東第一醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，濟南250014；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科，濟南250031；3 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬頸肩腰腿痛醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，濟南250014；4 天津大學(xué)醫(yī)學(xué)工程與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院，天津300072

頸椎病為老年常見病，當(dāng)頸椎間盤退行性改變刺激或壓迫脊髓、神經(jīng)、血管時，會出現(xiàn)四肢無力、頸肩部疼痛、麻木、頭痛、頭暈、眩暈、失眠、記憶力減退等癥狀。近年來，隨著人口老齡化和工作、生活習(xí)慣的改變，頸椎病發(fā)病率呈上升趨勢，患病人數(shù)不斷增加。頸椎病導(dǎo)致腦部供血不足、腦功能障礙的人數(shù)也在增加。目前，頸椎病對腦部供血及腦功能影響研究不多，本綜述目的是了解頸椎病對腦部供血及腦功能影響，為治療及康復(fù)提供新思路。

1 椎動脈型頸椎病對腦部供血及腦功能的影響

椎動脈型頸椎病發(fā)病機制尚不清楚，目前主要觀點有：機械壓迫學(xué)說、頸椎退行性病變學(xué)說、頸椎節(jié)段不穩(wěn)學(xué)說、血管病變學(xué)說、頸交感神經(jīng)叢受激惹學(xué)說、體液因子學(xué)說［1］。研究表明，頸椎不穩(wěn)影響椎動脈供血，當(dāng)關(guān)節(jié)紊亂使兩側(cè)椎動脈同時受到壓迫或牽張刺激而痙攣時，管腔變窄，血流受阻，會使腦部供血不足［2］；當(dāng)頸椎不穩(wěn)刺激頸部交感神經(jīng)時，交感縮血管神經(jīng)興奮會導(dǎo)致局部椎動脈收縮，引起椎基底動脈供血不足。椎基底動脈供血不足不一定會引起腦組織缺血性損傷，但當(dāng)基底動脈環(huán)的代償功能比正常人差時，會更容易出現(xiàn)腦組織血流量失代償?shù)那闆r［3］。頸部旋轉(zhuǎn)可能導(dǎo)致對側(cè)椎動脈和頸內(nèi)動脈血流量減少。但大腦的血供總體上是保持不變的。在健康人中，一條動脈的血流減少可能會被其他動脈補償，以維持足夠的腦灌注。流量的變化，即使是很大的變化，也不一定會導(dǎo)致癥狀性缺血，而有癥狀的缺血則多表明血管結(jié)構(gòu)異常。椎基底動脈系統(tǒng)供血不足需要篩查測試整個顱頸血管系統(tǒng)的代償能力，而不是單獨測試椎動脈的結(jié)構(gòu)或功能［4］。

椎基底動脈供應(yīng)枕葉、顳葉的基底部、丘腦、腦干和小腦的血液，椎動脈受壓會引起椎基底動脈供血不足，當(dāng)顱頸血管系統(tǒng)代償能力差時，會導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧引起腦功能障礙，出現(xiàn)頭痛、眩暈、視力模糊、記憶力減退等癥狀，腦缺血嚴(yán)重時會引發(fā)腦梗死、血管性癡呆等疾?。?］。

2 交感型頸椎病對腦部供血及腦功能的影響

目前，交感型頸椎病的病因及發(fā)病機制尚不清楚，缺乏客觀的診斷指標(biāo)，命名及診治仍有爭論。當(dāng)前認為，交感型頸椎病主要是頸交感神經(jīng)纖維遭到刺激后，出現(xiàn)頭暈、眩暈、頭痛、耳鳴、惡心嘔吐、血壓升高、心悸、失眠及胃腸道功能失調(diào)等交感神經(jīng)癥狀［6］。頸性眩暈的機制可能是刺激和壓迫等因素引發(fā)交感神經(jīng)異常興奮，引起顯著的椎動脈血流及腦部供血變化，血流的突然增加或減少能誘發(fā)椎動脈系血流動力學(xué)劇烈改變，從而引起眩暈，出現(xiàn)椎基底動脈供血不足的癥狀［7］。

長期腦供血不足是腔隙性腦梗死的一個重要原因。同時，長期腦供血不足也可以引起患者精神緊張或麻木，容易產(chǎn)生抑郁癥、老年癡呆癥、精神分裂癥等與精神情志相關(guān)的疾病［8］。

3 神經(jīng)根型頸椎病對腦部供血及腦功能的影響

頸椎間盤退行性改變或骨質(zhì)增生對脊神經(jīng)根造成刺激與壓迫，出現(xiàn)慢性頸肩及上肢疼痛、麻木等癥狀。持續(xù)性神經(jīng)壓迫或神經(jīng)根水腫會引起持續(xù)性肢體疼痛，但近年研究發(fā)現(xiàn)，一過性神經(jīng)根壓迫也可引起持續(xù)性疼痛。慢性疼痛會引起大腦結(jié)構(gòu)和生化變化，影響脊髓信號傳導(dǎo)。在神經(jīng)根病期間丘腦的加工過程發(fā)生改變，可誘導(dǎo)丘腦腹后外側(cè)核內(nèi)神經(jīng)元纖維的增加和過度興奮，神經(jīng)元纖維的改變與行為敏感性有關(guān)［9］。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根型頸椎病引起的慢性頸肩及上肢疼痛、麻木，可導(dǎo)致大腦左側(cè)島葉、海馬、輔助運動區(qū)、額上回、右側(cè)中央后回、頂上小葉靜息態(tài)功能磁共振成像局部一致性值減低；雙側(cè)額中回靜息態(tài)功能磁共振成像局部一致性值增高［10］。

丘腦、海馬、基底核、顳中回及楔前葉腦默認網(wǎng)絡(luò)功能連接減低，右側(cè)顳上回功能連接增強。這些變化，可能與患者認知、情感、疼痛感知、情緒處理和記憶功能變化相關(guān)［11］。

4 脊髓型頸椎病對腦部供血及腦功能的影響

脊髓型頸椎病與頸髓局部受壓損害有關(guān)，主要表現(xiàn)為頸痛、頸部活動受限、上肢無力、麻木或手靈活性下降、本體感覺減退等癥狀，嚴(yán)重時影響二便控制功能［12］。脊髓壓迫會永久性影響大腦結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致感覺輸入和運動輸出刺激的長期喪失，大腦功能發(fā)生代償性改變。感覺運動皮質(zhì)：初級體感皮層、初級運動皮質(zhì)、體感聯(lián)合皮質(zhì)和輔助運動區(qū)明顯萎縮。丘腦運動、軀體感覺和顳葉回路功能連接性降低，丘腦皮質(zhì)回路退行性變或軸突/突觸受損。丘腦與雙側(cè)初級運動、初級和次級軀體感覺、運動前皮質(zhì)和右側(cè)顳葉皮質(zhì)之間的功能連接增強［13］。與臨床上抑郁、焦慮相關(guān)的腦功能區(qū)中額葉、頂葉、穹窿回、胼胝體、扣帶回靜息態(tài)功能磁共振成像低頻振幅顯著增高［14］。丘腦灰質(zhì)顯著萎縮，左側(cè)初級感覺區(qū)、右側(cè)輔助運動區(qū)和左側(cè)小腦為針對運動感覺腦區(qū)萎縮，靜息態(tài)功能磁共振成像低頻振幅值代償性增高。右側(cè)輔助運動區(qū)與左側(cè)丘腦和左側(cè)小腦功能連接顯著增高［15］。靜息態(tài)下，脊髓型頸椎病患者存在島葉、殼核等多個腦區(qū)與海馬功能連接強度的減低，額上回、楔前葉、扣帶回等多個腦區(qū)與海馬功能連接強度增高。脊髓型頸椎病患者認知功能變化的基礎(chǔ)可能是與海馬連接強度的改變［16］。錐體束、脊髓丘腦束以及脊髓后索受損，可造成膀胱功能障礙。脊髓型頸椎病患者可通過手術(shù)減壓，重建頸椎穩(wěn)定性，減輕對脊髓的損害，使功能恢復(fù)。術(shù)后以感覺功能恢復(fù)為主，運動功能恢復(fù)較慢。因為造成感覺障礙主要與脊髓丘腦束的損害相關(guān)，但造成運動障礙的機制復(fù)雜，感覺障礙會對運動產(chǎn)生影響，中間運動神經(jīng)元破壞也會導(dǎo)致運動障礙，因此運動功能恢復(fù)較慢［17］。

目前，磁共振成像為脊髓型頸椎病首選檢查方法，但有其局限性，需要結(jié)合臨床及X 線、CT、彌散張量成像等影像學(xué)檢查。脊髓造影、動態(tài)磁共振成像、電生理檢測方法（體感誘發(fā)電位、經(jīng)顱皮層運動誘發(fā)電位和肌電圖）也可提供部分參考［12］。

5 總結(jié)與展望

頸椎病可引起腦部供血不足、腦組織損傷。導(dǎo)致感覺運動皮層白質(zhì)損傷、灰質(zhì)體積丟失，引起腦萎縮和功能適應(yīng)性改變［18］，導(dǎo)致與疼痛的神經(jīng)生物學(xué)有關(guān)的皮質(zhì)下白質(zhì)束和大腦皮層的微觀和宏觀結(jié)構(gòu)損傷［19］。慢性頸椎病頸痛患者存在右顳頂葉交界處和感覺運動區(qū)功能障礙［20］。晚期頸椎病可引起脊髓結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致長期的神經(jīng)損傷，包括頸部疼痛和上下肢運動無力。在感覺、運動和疼痛處理相關(guān)的特定腦區(qū)出現(xiàn)皮質(zhì)變薄和萎縮，神經(jīng)和疼痛癥狀加重［21］。

總之，頸椎病可引起腦部供血不足，腦組織缺血性損害，導(dǎo)致腦功能障礙，出現(xiàn)感覺功能障礙、運動功能障礙、視覺功能障礙、記憶功能障礙、認知功能障礙、平衡功能障礙等癥狀，腦缺血嚴(yán)重時會引發(fā)腦梗死、血管性癡呆和抑郁癥、老年癡呆癥、精神分裂癥等與精神情志相關(guān)的疾病。中藥內(nèi)治、手法治療、針灸、穴位注射、小針刀、牽引、封閉、理療、手術(shù)治療、高壓氧治療及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等是治療頸椎病常用的方法，適當(dāng)鍛煉能促進疾病的康復(fù)。既要注意骨性結(jié)構(gòu)的變化，也要糾正肌源性導(dǎo)致的力學(xué)失衡［22］。梯次療法是一種先進的治療理念，由保守治療、微創(chuàng)治療到手術(shù)治療不斷遞進的治療層次，值得推廣［23］。當(dāng)前，尋求簡便易行、安全有效的頸椎病治療方案從而減輕對腦部的影響是亟待解決的問題。

目前，頸椎病對腦部供血及腦功能影響研究較少，頸椎病診斷需要結(jié)合臨床及磁共振成像、彌散張量成像、X 線、CT 等影像學(xué)檢查。必要時脊髓造影、動態(tài)磁共振成像、電生理檢測方法（體感誘發(fā)電位、經(jīng)顱皮層運動誘發(fā)電位和肌電圖）也可提供部分參考。未來需要尋找更合適的方法去探究頸椎病對腦部供血及腦功能影響。這對及時診斷、預(yù)防不良事件的發(fā)生，制定合適的治療方案有很大的意義。