羅經(jīng)宏

惠州市中心人民醫(yī)院老年病區(qū)，廣東惠州516001

患者男性，86歲，因頭暈、乏力、納差于3個月內(nèi)反復(fù)4 次入我院住院治療，首次住院時查血常規(guī)示Hb 54 g/L，經(jīng)輸血治療后好轉(zhuǎn)出院。其后在3 個月內(nèi)3次因頭暈、乏力癥狀加重多次住院治療，復(fù)查血常規(guī)示明顯貧血，但直到第4 次住院時才明確診斷出貧血的病因。

患者既往有高血壓、冠心病病史。27 年前有結(jié)腸癌根治術(shù)病史，10 年前有胃癌根治術(shù)病史，自訴無明顯腫瘤復(fù)發(fā)。3 年前發(fā)現(xiàn)有貧血，Hb 波動于80～93 g/L，曾診斷為G-6-PD缺乏，未輸血治療。

入院查體：生命體征平穩(wěn)，貧血貌，心肺腹查體無特殊，四肢肌力正常。實驗室檢查：尿常規(guī)、超敏CRP、降鈣素原、心肌酶5 項、乙肝五項、丙肝抗體、梅毒血清學(xué)試驗、HIV-AB、甲狀腺功能5 項、糖化Hb、Hb 電泳、抗核抗體1（ANA1）譜、免疫固定電泳、直接抗人球蛋白試驗、酸化血清溶血試驗無異常；網(wǎng)織紅細胞百分比0.051；凝血5 項示D-二聚體710 ng/mL；腫瘤4 項示鐵蛋白8.96 μg/L，癌胚抗原13.8 μg/L；綜合生化示Na+131.8 mmol/L，Cl–95.3 mmol/L；免疫8 項示CRP 11.98 mg/L；貧血6 項示血清鐵3.5 μmol/L，總鐵結(jié)合力102.2 μmol/L，鐵蛋白14.8 μg/L。頭胸腹CT 示“多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦缺血，腦萎縮，肺氣腫，雙側(cè)少量胸腔積液，雙腎多發(fā)囊腫，前列腺增生，胃腔飽滿，胃竇部稍縮窄”；骨髓涂片分析示增生性貧血骨髓象；骨髓細胞內(nèi)鐵染色陰性；流式細胞結(jié)果、自身免疫性血細胞減少相關(guān)抗原檢測、骨髓細胞染色體核型分析無異常；4次住院共查4次大便常規(guī)，其中有2次隱血試驗陽性；血常規(guī)示反復(fù)的明顯貧血，伴Hb 在短時間內(nèi)明顯下降，最低達45 g/L。因患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，患者家屬不同意行電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡檢查，故在前3次住院時均未能對貧血原因明確診斷。

第3 次出院后，規(guī)律給予護胃、補鐵、補充促紅細胞生成素等藥物治療，效果欠佳，患者一般狀況逐漸變差。在第4 次住院期間，患者反復(fù)出現(xiàn)進食后嘔吐，多為酸臭宿食，多次行嘔吐物胃液隱血試驗陽性；復(fù)查全腹CT示胃術(shù)后改變，胃腔飽滿，考慮幽門梗阻可能，胃底小彎側(cè)、胃角處胃壁增厚（大小約3 cm×3 cm），考慮腫瘤性病變可能。請胃腸外科會診，考慮胃癌復(fù)發(fā)并幽門梗阻，建議手術(shù)治療。但患者家屬不同意手術(shù)。請介入科會診建議留置空腸管治療，患者家屬也拒絕，要求進行內(nèi)科保守治療。故給予禁食、胃腸減壓、護胃、加強靜脈營養(yǎng)支持等治療，無明顯好轉(zhuǎn)，期間多次復(fù)查血常規(guī)Hb 最高達93 g/L，未再發(fā)生之前的貧血短期內(nèi)明顯加重的情況，但患者逐漸衰竭，并于此次住院期間死亡。最終診斷考慮為胃癌并消化道出血。

2 討論

本病例為老年人常見的貧血，在診治過程中具有以下特點：①因貧血而在近3 個月時間內(nèi)反復(fù)住院4 次；②雖完善了較多的檢查，但在前3 次住院期間均未能明確診斷；③經(jīng)輸血治療后貧血改善，Hb反復(fù)多次在短期內(nèi)急劇下降，但無明顯溶血及失血的表現(xiàn)；④家屬的意愿在診治過程中發(fā)揮了重要的作用，但治療決策是否正確仍需商榷；⑤胃部病變在1個月余時間內(nèi)進展迅速。

貧血是老年人極為常見的疾病表現(xiàn)，多與造血系統(tǒng)的造血機能老化有關(guān)［1］。另外，隨著年齡的增長、牙齒脫落、味蕾萎縮，胃腸功能也減退，勢必影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，導(dǎo)致造血原料的缺乏；老年人常伴隨的慢性疾病，如感染性疾病、慢性萎縮性胃炎、慢性腎功能不全、慢性失血、糖尿病、腫瘤等，均可引起或加重貧血的發(fā)生［2，3］。貧血原因多為缺鐵性貧血、慢性病性貧血、腫瘤性貧血、腎性貧血、骨髓增生異常綜合征、消化道出血等，但很多患者往往存在綜合的因素［4～7］。老年性貧血多表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、心悸氣短、頭暈?zāi)垦５?，往往發(fā)病緩慢，早期癥狀輕微，極易與老年人心臟病、腫瘤及腦動脈硬化等疾病癥狀相混淆，容易錯過最佳治療時機［8，9］。但老年人即使輕度貧血也會廣泛影響患者的機體功能和生活質(zhì)量［10］，需要引起更多的關(guān)注。

本病例在診治過程中，多次因貧血加重入院，按照貧血的原因完善相關(guān)的檢查，前3 次均未能明確診斷，到最后明確診斷歷時約2 個月，考慮原因如下：①第1次住院時患者一般狀況可，經(jīng)輸血治療后癥狀明顯改善，既往有貧血病史，曾診斷為G-6-PD缺乏，未進一步完善骨髓等相關(guān)檢查；②患者癥狀的不典型，在發(fā)病的近3個月時間里，曾多次出現(xiàn)短期內(nèi)Hb明顯下降的情況，按照貧血發(fā)生的病理生理機制（失血性貧血、紅細胞破壞過多及紅細胞生成減少）分析，可能性較大的原因為失血性貧血和紅細胞破壞過多，但無明顯溶血性貧血的檢查依據(jù)；雖然曾查4次大便常規(guī)有2次隱血試驗陽性，但自始至終患者無嘔血、排黑便等消化道出血的情況，而且大便性質(zhì)均為黃色，給診斷帶來很大的困惑；③患者家屬的診治意愿不積極，患者既往有結(jié)腸癌根治術(shù)后、胃癌根治術(shù)后病史，雖自訴定期復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā)，但有2 次大便常規(guī)隱血試驗陽性，查癌胚抗原升高（13.8 μg/L），不排除消化道腫瘤及消化道出血，但患者家屬不同意行電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡檢查，只同意完善胸腹部CT（未見明顯消化道腫瘤征象）；④患者多次住院貧血未能明確診斷，一般狀況逐漸變差，未能排除消化道腫瘤的情況下，未及時復(fù)查相關(guān)影像學(xué)檢查，直到患者出現(xiàn)幽門梗阻時復(fù)查全腹CT提示胃底小彎側(cè)、胃角處胃壁增厚，考慮腫瘤性病變可能，結(jié)合病史、癥狀及體征，最終診斷為胃癌并消化道出血。

該病例給我們以下啟示：①在診斷不明確的情況下，應(yīng)始終不放棄對病因的尋找，根據(jù)病因及發(fā)病機制的角度，考慮最可能的診斷，并完善針對性的檢查；②患者第1次住院為心血管內(nèi)科，診治思路受到一定的?？凭窒扌裕谀壳皩？圃椒衷郊毜那闆r下，?？仆唤鉀Q專科相關(guān)的問題，對其他系統(tǒng)的問題缺乏重視與關(guān)注，往往囑患者到相關(guān)?？七M一步就診；而隨著我國老齡化社會的來臨，將會有越來越多的老年患者合并多種疾病，需要綜合的評估及診治；③老年患者臨床癥狀不典型，這就更需要我們臨床醫(yī)師有扎實的基本功，從復(fù)雜的臨床資料中去粗取精、去偽存真，最終明確診斷；④在當(dāng)前的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式及醫(yī)療環(huán)境下，家屬的意愿在治療決策中發(fā)揮越來越大的作用，但往往受知識和認識水平的局限性，患者家屬的決策從醫(yī)學(xué)的角度上不一定是最佳決策。如患者在一般狀況尚好時不同意行電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡檢查，存在幽門梗阻時不同意手術(shù)及留置空腸管對癥治療，這也需要我們加強溝通藝術(shù)的培養(yǎng)，在最佳醫(yī)療決策及患者家屬意愿之間取得較好的平衡。