邵建華，王建春

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，濟南250021

合理用藥是指醫(yī)生給患者用藥時，須兼顧到藥物的有效性、安全性、適當(dāng)性和經(jīng)濟性。其中，適當(dāng)性指所選的藥物、劑量、給藥時間、給藥途徑和療程均須適當(dāng)。在臨床工作中，由于病情需要，往往要同時給患者使用數(shù)種藥物。多藥合用時，可通過藥效學(xué)和（或）藥代動力學(xué)而產(chǎn)生相互作用。其中有些相互作用是有益的，既可增強療效又可抵消彼此的不良反應(yīng)；但不適當(dāng)?shù)暮嫌脛t可能帶來不良甚至是嚴重后果。對老年人，由于種種原因，多藥合用時更容易發(fā)生不良反應(yīng)，其發(fā)生率比年輕人要高出2～3倍［1］。因此，為發(fā)揮藥物的最大療效，并避免或減少其不良反應(yīng)，對老年患者的合理用藥應(yīng)引起老年病科醫(yī)生的關(guān)注。

目前，我國60歲及以上人口約2.54億。由于老年人的組織器官老化、免疫功能降低、接觸有害物質(zhì)的時間較長等原因，易罹患一些慢性疾病，且常為多病共存。北京市三個社區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示，老年人慢病患病率達91.7%，共病率達76.5%，患有三種以上慢病占54.9%［2］。且患病種類隨增齡而增加。

多病共存必然會多藥合用，從而增加藥物相互作用的機會和發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險。合用的藥物越多，這種風(fēng)險越大。據(jù)報道，合用5 種藥物時，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率為4%，合用6～10 種時為10%，11～15 種時為25%，16～20 種時為54%［2］。這些不良反應(yīng)，根據(jù)合用的藥物不同，在嚴重時可發(fā)生消化道或顱內(nèi)出血、低血糖昏迷、高血壓危象、嚴重低血壓、心律失常、呼吸肌麻痹、骨骼肌溶解、嚴重肝腎損害等危及生命的險況。

除多藥合用外，老年人的一些生理病理改變，例如生理功能減退、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能降低、體內(nèi)水分和肌肉成分減少及脂肪成分增加、血漿蛋白降低或肝腎功能減退等，均可促進藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。同時老年人的用藥依從性差，以及常自行濫用一些藥物、偏方或保健藥，也可增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的機會。

要做到合理用藥，其前提是對疾病的確診。老年患者的多病共存、病情復(fù)雜且臨床表現(xiàn)常不典型，容易引起誤診、誤治。因此，作為老年病科醫(yī)生，要熟練大內(nèi)科疾病的基本知識，了解各種疾病的不典型表現(xiàn)，才能做到及時確診和正確選藥。在多病共存的情況下，要分清主次，減少不必要的多藥合用。同時，要學(xué)好臨床藥理學(xué)，熟悉老年病常用藥的藥效學(xué)及藥代動力學(xué)特點，以及多藥合用時如何正確搭配。我國于2018 年2 月發(fā)布了《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準》，提出對我國老年人可造成不良反應(yīng)的一些高風(fēng)險藥物，以及在疾病狀態(tài)下，潛在不適當(dāng)用藥可能出現(xiàn)的風(fēng)險和臨床用藥建議。該標(biāo)準對老年人合理用藥有很好的參考價值和指導(dǎo)意義。

對老年人用藥還要把握以下幾點：

1 要根據(jù)患者的具體病情，評估用藥的目的、療效以及是否持續(xù)使用 在某些情況下，用藥既不需要也難以解決所有問題。因此，要嚴格掌握用藥指征，可用可不用的藥物盡量不用。由于老年人個體之間對藥物的效應(yīng)有較大的差異，故初始用藥要遵循小劑量的原則，一般掌握在成年人用量的1/3～1/2或2/3～3/4，其后酌情再逐漸增至合適劑量。

2 要分清疾病的主次和輕重緩急，針對主要病情，做到少而精的用藥 需多藥合用時，盡量不超過5 種，并優(yōu)先選用療效確切且不良相互作用少的藥物，做到合理搭配。即使病情危急而需合用許多藥物，也宜在病情穩(wěn)定后逐漸減下來。

3 要提高患者對服藥的依從性 老年人因記憶力減退、認知障礙或用藥方案復(fù)雜等原因，易導(dǎo)致藥物的漏服、多服或誤服。為此，應(yīng)簡化用藥方案。除減少不必要用藥外，盡量采用緩釋片或長效藥物，將每日服藥次數(shù)減至最少。并幫助患者建立用藥卡片，標(biāo)明藥物的服用時間和用量。此外，應(yīng)勸導(dǎo)患者勿隨意自行加服一些藥物、偏方或保健藥。家屬也要協(xié)助患者提高用藥的依從性。

4 用藥過程中要嚴密觀察藥物不良反應(yīng) 一旦出現(xiàn)某些新癥狀或新表現(xiàn)，除要考慮病情的發(fā)展，也要警惕是否為藥物不良反應(yīng)。對二者須進行鑒別，以便及時停用相關(guān)藥物而非錯誤地再增加用藥。

5 要發(fā)揮臨床藥師的作用 有條件時，可請臨床藥師參加查房、會診，參與制定制度或?qū)徍怂幬锏闹委煼桨?，以便使用藥更加合理?/p>