常佩佩，苗延巍，蔣玉涵，車藝瑋

作者單位：

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，大連 116011

在我國(guó)，缺血性腦血管病的發(fā)生率在逐年上升，超過(guò)一半的缺血性中風(fēng)患者有輕度神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征[1]，及時(shí)識(shí)別腦梗死，獲取有關(guān)預(yù)后的信息，對(duì)患者的個(gè)體化治療至關(guān)重要。隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)的發(fā)展，顱腦MRI越來(lái)越多地應(yīng)用于急性腦梗死的診斷。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)自用于臨床開始，由于其對(duì)腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔的結(jié)構(gòu)顯示及疾病診斷具有較高的敏感性和特異性，目前已經(jīng)作為常規(guī)序列在急性腦梗死診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著較大作用。近年來(lái)有學(xué)者在部分缺血性腦卒中患者FLAIR序列，可以見(jiàn)到相對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔的條狀高信號(hào)，即液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)血管高信號(hào)征(FLAIR vascular hyperintensity，F(xiàn)VH)。FVH形成機(jī)制較為復(fù)雜，對(duì)急性缺血性腦卒中患者治療決策及預(yù)后有重要意義，筆者就當(dāng)前FVH的定義及發(fā)生機(jī)制、臨床應(yīng)用、展望做一綜述。

1 FVH征的定義及識(shí)別

FVH征具體定義為MRI FLAIR序列上大腦半球上沿腦溝或腦表面分布的點(diǎn)狀、線狀或管狀的高信號(hào)影。識(shí)別FVH的關(guān)鍵是要知道它的出現(xiàn)原因和出現(xiàn)頻率較高位置。FVH征主要出現(xiàn)在動(dòng)脈粥樣硬化所致的大血管狹窄閉塞性疾病患者中，尤其在發(fā)病24 h內(nèi)的檢出率超過(guò)一半，此后隨時(shí)間的推移而下降。因此老年人出現(xiàn)FVH征的幾率更大，但是青年性腦梗死患者發(fā)病率在逐年上升且常伴腦小血管疾病[2]，因此對(duì)于青年性患者，我們更要警惕FVH的出現(xiàn)及其血管改變。然而沒(méi)有腦動(dòng)脈狹窄閉塞性疾病患者的大腦半球中也會(huì)出現(xiàn)FVH征，有研究者[3]比較了一組已知?jiǎng)用}狹窄的患者和一組證實(shí)無(wú)狹窄的患者，發(fā)現(xiàn)在狹窄組，68%患者的MR成像顯示FVH征，在沒(méi)有狹窄的患者中有5%顯示FVH征，這說(shuō)明沒(méi)有腦動(dòng)脈狹窄的患者也會(huì)出現(xiàn)FVH征。除了腦梗死，在一些其他血管病變(如煙霧病)[4]中也發(fā)現(xiàn)有FVH征，甚至在一些感染性病變中，也可以出現(xiàn)FVH征。有報(bào)道[5]發(fā)現(xiàn)一名患有隱球菌性腦膜炎年輕男性，他的MR成像顯示大腦半球出現(xiàn)FVH征，而且隨后的治療過(guò)程中病情惡化，出現(xiàn)了缺血性卒中，提示在有中風(fēng)高風(fēng)險(xiǎn)的情況下，如腦膜炎，F(xiàn)VH征的存在應(yīng)提醒臨床醫(yī)生有可能即將發(fā)生腦梗死。所以FVH征不僅僅出現(xiàn)在腦梗死患者中，它的出現(xiàn)有多種原因，對(duì)于其他引發(fā)FVH征出現(xiàn)的原因，需要引起臨床重視，而且發(fā)現(xiàn)FVH征的時(shí)候，需要結(jié)合患者的臨床資料，綜合分析。

雖然FVH征最頻繁的位置是在大腦外側(cè)裂[6]，但是在大腦前、中、后動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支，以及顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery，ICA)和近端大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)也可以出現(xiàn)FVH征[7]。后循環(huán)腦梗死FVH征的發(fā)生率較小，關(guān)于它的研究也較少，有研究[8]認(rèn)為FVH征可以作為后循環(huán)腦梗死病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，F(xiàn)VH征的發(fā)生與后循環(huán)血管嚴(yán)重狹窄或閉塞有關(guān)。有學(xué)者[9]研究椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張癥(vertebrobasilar dolichectasia，VBD) FVH征的發(fā)生頻率時(shí)，作者發(fā)現(xiàn)63.6% VBD患者中，可以檢測(cè)到FVH征，他認(rèn)為FVH征可能有助于顯示VBD中血流速度的降低。

2 FVH征的形成機(jī)制

FVH征的形成機(jī)制有不同假說(shuō)，文獻(xiàn)報(bào)道FVH征幾乎均發(fā)生于顱內(nèi)腦血管急性閉塞或高度狹窄的患者，故多數(shù)學(xué)者推測(cè)其可能的機(jī)制為血流速度減緩或血管內(nèi)血栓形成所致。有一項(xiàng)研究[10]評(píng)估了靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者早期MR血管成像的一些征象，作者發(fā)現(xiàn)盡管早期FVH征象有助于血管疾病的診斷，但FVH征反映的血栓成分不能預(yù)測(cè)靜脈溶栓治療的療效，所以可以推測(cè)，在他們看來(lái)，F(xiàn)VH征的形成原因是腦血栓形成。

劉振生等[11]在研究急性腦梗死患者FVH的形成機(jī)制中，對(duì)入組的9例急性MCA閉塞患者進(jìn)行了微導(dǎo)管血管造影，發(fā)現(xiàn)MCA M1段以遠(yuǎn)血流緩慢，但無(wú)充盈缺損表現(xiàn)，這說(shuō)明FVH區(qū)血管內(nèi)并無(wú)急性血栓形成，而且他認(rèn)為急性血栓栓子形成后，紅細(xì)胞內(nèi)氧合血紅蛋白含量增多，F(xiàn)LAIR序列及T2WI均應(yīng)出現(xiàn)低信號(hào)，在低信號(hào)腦脊液的背景下，應(yīng)該不顯影，而不是FLAIR序列上相對(duì)于腦脊液的高信號(hào)，此外，他發(fā)現(xiàn)靜脈竇邊緣血流緩慢的地方常呈高信號(hào)改變，這也為FVH征是因血流緩慢而形成這一機(jī)制從側(cè)面提供了佐證，所以他認(rèn)為FVH征是緩慢的血流，而不是血栓。Sanossian等[12]的一項(xiàng)前瞻性研究中，所有患者在血管造影前3 h左右進(jìn)行了FLAIR序列檢查，在隨后的血管造影中，72%的急性腦卒中患者存在FVH征，而且動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端的FVH征與高級(jí)別的軟腦膜側(cè)支血流相關(guān)，所以指出FVH征形成的原因是軟腦膜側(cè)支血流。所以現(xiàn)在越來(lái)越多人傾向于認(rèn)為于FVH征的形成是因?yàn)槿毖獏^(qū)域血管內(nèi)血流緩慢淤滯，血液沒(méi)有流空而顯示出來(lái)，表現(xiàn)為高信號(hào)。

3 FVH征的臨床應(yīng)用

3.1 評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈狹窄/閉塞和腦梗死

FVH常見(jiàn)于大血管閉塞的AIS患者[13]，并在腦血管重建術(shù)后的隨訪圖像中減少或消失[12]，煙霧病患者FVH征的發(fā)生率也很高，所以FVH征的出現(xiàn)與血管病變密切相關(guān)。有研究證明[14]FVH征與大血管閉塞或嚴(yán)重狹窄(＞90%)、血流緩慢、顱內(nèi)多普勒血流速度低、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注不足相關(guān)，所以他們提出FVH征是大血管閉塞或狹窄、側(cè)支循環(huán)不足導(dǎo)致血流緩慢和早期缺血的指標(biāo)。甚至一項(xiàng)研究[15]發(fā)現(xiàn)85%的FVH征陽(yáng)性患者在后續(xù)影像學(xué)檢查中出現(xiàn)相應(yīng)腦區(qū)梗死，F(xiàn)VH征的出現(xiàn)不僅與低灌注區(qū)相當(dāng)一致，而且其敏感性和特異性與時(shí)間飛躍磁共振血管成像(time of flight magnetic resonance angiography，TOF-MRA)對(duì)大血管閉塞的診斷相似，這項(xiàng)研究的作者得出結(jié)論，F(xiàn)VH征的陰性患者可以用來(lái)排除耗時(shí)的MRA檢查。

FVH征也可以用來(lái)評(píng)價(jià)腦梗死，在一項(xiàng)聯(lián)合FVH征和4D MR血管造影評(píng)估大腦前動(dòng)脈缺血側(cè)支循環(huán)血流量的研究[16]中，發(fā)現(xiàn)FVH征是灌注不足和組織處于危險(xiǎn)梗死狀態(tài)的標(biāo)志。對(duì)于AIS患者，F(xiàn)VH征與較大的皮質(zhì)腦梗塞體積、顱內(nèi)大動(dòng)脈疾病和入院時(shí)更嚴(yán)重的中風(fēng)有關(guān)[17]。丁蓓等[18]研究短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)患者出現(xiàn)FVH征的血流動(dòng)力學(xué)因素中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VH征的出現(xiàn)及分布范圍與CT灌注成像所顯示的低灌注區(qū)域及其相應(yīng)的平均通過(guò)時(shí)間、腦血流量密切相關(guān)，由此推測(cè)FVH可作為反映TIA患者腦組織灌注不足的一種重要且便捷的影像學(xué)表現(xiàn)。有學(xué)者[19]研究了102例癥狀性ICA或MCA閉塞患者，采用Olindo法確定FVH征的位置和評(píng)分，根據(jù)FVH征的位置將患者分為遠(yuǎn)端或近端FVH征，分析不同梗死形態(tài)的差異，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端FVH征患者有顯著穿支動(dòng)脈和邊緣區(qū)梗死，而近端FVH征患者有顯著大面積梗死，認(rèn)為FVH征評(píng)分和部位可作為預(yù)測(cè)癥狀性ICA或MCA閉塞患者梗死形態(tài)的影像學(xué)標(biāo)志物。所以結(jié)合FVH征的出現(xiàn)可以提示患者腦梗死，結(jié)合FVH征的范圍以及位置，可以對(duì)腦梗死有更精確的評(píng)價(jià)。

3.2 評(píng)估側(cè)支循環(huán)及缺血半暗帶

血管閉塞后患者的預(yù)后主要受側(cè)支血管狀態(tài)的影響，側(cè)支循環(huán)可分為初級(jí)側(cè)支循環(huán)，由Willis環(huán)組成；次級(jí)(或遠(yuǎn)端)側(cè)支循環(huán)，由軟腦膜吻合血管組成；三級(jí)側(cè)支循環(huán)即新生的血管，主要是指動(dòng)脈生成的新生血管供血。大腦動(dòng)脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端區(qū)域建立的軟腦膜血管是預(yù)后良好的標(biāo)志，它們可以在再灌注失敗的情況下挽救缺血半暗帶，也可以將溶栓劑輸送到血栓兩側(cè)。在側(cè)支循環(huán)建立的患者中大多可以觀察到FVH征，在一項(xiàng)研究[20]中，作者選取了近端動(dòng)脈閉塞的AIS患者，對(duì)FVH征進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)依據(jù)入院時(shí)CTA對(duì)軟腦膜側(cè)支血流分級(jí)進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)FVH評(píng)分與CTA側(cè)支循環(huán)分級(jí)顯著相關(guān)，認(rèn)為MRI上FVH評(píng)分可作為AIS側(cè)支血流分級(jí)的替代指標(biāo)。因此，當(dāng)灌注不可用時(shí)，F(xiàn)VH征可能有助于判斷腦梗死患者的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，F(xiàn)VH征結(jié)合磁共振彌散加權(quán)成像(diffuse weighing imaging，DWI)可用于患者缺血半暗帶的評(píng)估。既往研究表明[21]，DWI梗死灶之外的FVH (即“FVH-DWI不匹配”)可以判斷患者是否存在缺血半暗帶及良好預(yù)后。羅弦等[22]認(rèn)為FVH-DWI匹配和FVH-DWI不匹配兩組患者在90d mRs評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者認(rèn)為這與入組患者進(jìn)行影像檢查晚及未治療有關(guān)，說(shuō)明病灶外的FVH征對(duì)腦組織缺血起到一定的代償與緩解作用，但是有也一定限度。

3.3 FVH評(píng)估血管再通

腦梗死早期，改善缺血半暗帶血供，減少缺血范圍，縮小梗死核心已被廣泛證實(shí)與患者良好預(yù)后息息相關(guān)，而其中關(guān)鍵為血管再通，為腦組織提供有效再灌注。有學(xué)者[23]提出血栓切除治療前FVH-DWI不匹配的評(píng)估可能有助于預(yù)測(cè)大血管閉塞卒中患者的血管重建和功能預(yù)后，并且發(fā)現(xiàn)，近端MCA閉塞者行血栓切除術(shù)，無(wú)論初始DWI病變體積和臨床卒中嚴(yán)重程度如何，F(xiàn)VH-DWI不匹配組的血管重建率(74%)高于無(wú)FVH-DWI不匹配[24]，說(shuō)明FVH-DWI不匹配最有可能受益于血運(yùn)重建。對(duì)于再通后的患者，韓娜等[25]動(dòng)態(tài)觀察了FVH的改變，發(fā)現(xiàn)血管再通后大部分患者FVH消失，說(shuō)明原來(lái)緩慢逆向的血流在血管再通后恢復(fù)了正常的血流狀態(tài)，F(xiàn)VH的消失可以間接判斷閉塞血管再通。目前對(duì)于FVH的研究很多，相反，缺少FVH征的作用仍不清楚。有研究者[26]對(duì)大動(dòng)脈閉塞后發(fā)病24 h內(nèi)腦卒中患者進(jìn)行MRA及數(shù)字剪影血管造影檢查，以評(píng)估是否有再通的存在，發(fā)現(xiàn)住院期間FVH征陰性組10%再通，F(xiàn)VH征陽(yáng)性組住院期間79%再通，所以得出急性卒中患者FVH征陰性與住院期間缺乏再通有關(guān)，反之也提示FVH陽(yáng)性與再通相關(guān)。所以在急性腦梗死患者治療前后，結(jié)合MRI的FVH征，可以為患者術(shù)后再通提供更多信息。

3.4 FVH征評(píng)估預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

目前，人們普遍認(rèn)為FVH征的形成原因是血流緩慢，F(xiàn)VH征是軟腦膜側(cè)支血流的放射學(xué)標(biāo)記物[12]，但是FVH征的出現(xiàn)是否代表良好側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，或者代表血流動(dòng)力學(xué)損傷，以及其在預(yù)測(cè)患者預(yù)后方面仍有爭(zhēng)議[27]。

在一項(xiàng)[28]探討單側(cè)ICA閉塞患者FVH征聯(lián)合其他指標(biāo)是否能改善急性腦梗死預(yù)后的研究中，作者發(fā)現(xiàn)單側(cè)ICA閉塞的急性腦梗死患者FVH-DWI明顯不匹配與預(yù)后良好相關(guān)。有研究者[29]進(jìn)行了腦梗死患者DWI體積與FVH-DWI不匹配之間的研究，發(fā)現(xiàn)FVH-DWI不匹配組入院時(shí)DWI體積較小，隨訪時(shí)DWI體積較小，DWI體積增長(zhǎng)較低，3個(gè)月預(yù)后優(yōu)于無(wú)FVH-DWI不匹配。這些研究認(rèn)為，在急性中風(fēng)的情況下，F(xiàn)VH作為軟腦膜側(cè)支血流，它可以維持缺血區(qū)域的血供，F(xiàn)VH-DWI不匹配的患者臨床預(yù)后更好。但是對(duì)于FVH征的有些研究，人們得出了相反的結(jié)果。有學(xué)者[30]比較了MCA閉塞的AIS患者明顯和不明顯FVH征兩組的臨床數(shù)據(jù)與預(yù)后，發(fā)現(xiàn)NIHSS評(píng)分高、MCA近端閉塞、FVH征明顯與預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)，作者認(rèn)為對(duì)于沒(méi)有接受再灌注治療的MCA閉塞的AIS患者，明顯的FVH征和近端的MCA閉塞是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。同樣，也有研究[31]報(bào)道，在未接受再灌注治療的大血管狹窄/閉塞的AIS患者中，出現(xiàn)FVH征的患者更有可能出現(xiàn)死亡和不良結(jié)局。Flacke等[32]注意到，如果FVH征出現(xiàn)在初始成像后2 h以上，則臨床結(jié)果更差，顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究者[33]對(duì)MCA M1段閉塞所致急性缺血性卒中患者進(jìn)行磁共振成像，對(duì)FVH征進(jìn)行了評(píng)分，發(fā)現(xiàn)FVH評(píng)分與90 d功能性臨床結(jié)果無(wú)相關(guān)性，不足以作為短期臨床結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

除了可以評(píng)價(jià)腦梗死患者臨床預(yù)后，F(xiàn)VH征與腦梗死復(fù)發(fā)及出血轉(zhuǎn)化也有密切關(guān)系。由于FVH征也可以被解釋為大血管閉塞的標(biāo)志物，所以TIA患者中，F(xiàn)VH征的存在顯得至關(guān)重要。在對(duì)TIA患者的30 d隨訪中，研究者[34]發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)FVH征陽(yáng)性與AIS獨(dú)立相關(guān)，認(rèn)為FVH征可能有助于預(yù)測(cè)30 d內(nèi)TIA發(fā)展為AIS。Nam等[35]探討了TIA患者FVH征與早期缺血性病變復(fù)發(fā)的關(guān)系，在研究的過(guò)程中，他們發(fā)現(xiàn)TIA患者FVH征與隨訪過(guò)程中DWI陽(yáng)性相關(guān)，提出FVH可預(yù)測(cè)TIA早期缺血復(fù)發(fā)。Liu等[36]結(jié)合Alberta腦卒中計(jì)劃早期CT評(píng)分(ASPECTS)對(duì)FVH征進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)DWI病灶外FVHASPECTS評(píng)分的升高與血管內(nèi)治療患者的良好臨床結(jié)局相關(guān)，DWI病灶內(nèi)FVH-ASPECTS評(píng)分的升高預(yù)示著出血性轉(zhuǎn)化。在一項(xiàng)研究癥狀性ICA或MCA閉塞患者的FVH征與梗死及臨床卒中嚴(yán)重程度關(guān)系的研究中，發(fā)現(xiàn)FVH征越明顯的患者出血轉(zhuǎn)化更頻繁[37]。

因此，F(xiàn)VH征的對(duì)患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的評(píng)估，與患者的臨床狀態(tài)，梗死時(shí)間，梗死位置以及FVH征位置、范圍等多種因素密切相關(guān)，需要結(jié)合多種因素，進(jìn)行個(gè)性化分析。

4 展望

FVH征作為緩慢的側(cè)支血流，在FLAIR序列上表現(xiàn)為高信號(hào)影。主要出現(xiàn)在腦梗死患者中，前循環(huán)梗死的患者發(fā)生率更高。越來(lái)越多的研究證明它的出現(xiàn)可能提示腦動(dòng)脈閉塞，腦組織缺血，F(xiàn)VH征也能反映腦梗死患者的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)及缺血半暗帶。在腦梗死預(yù)后方面，F(xiàn)VH征也有很重要的提示作用。目前，人們對(duì)FVH征的形成機(jī)制和流行病學(xué)特征研究已經(jīng)很清楚了，但是在臨床應(yīng)用方面，人們的研究結(jié)果意見(jiàn)不一，主要是因?yàn)樵u(píng)價(jià)FVH征，不僅僅要綜合考慮結(jié)合FVH征的發(fā)生部位、持續(xù)時(shí)間、信號(hào)強(qiáng)度等影像學(xué)資料，更要結(jié)合患者的臨床資料，這些對(duì)腦梗死患者的預(yù)后有很大影響。其次，目前FVH評(píng)估并無(wú)統(tǒng)一的方法，郭京華等[38]對(duì)近年國(guó)內(nèi)外報(bào)道的三種不同的FVH評(píng)分法：Lee評(píng)分法、Olindo評(píng)分法以及ASPECT改良評(píng)分法一致性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)Lee評(píng)分法的評(píng)分者間的一致性最高，Olindo和ASPECT改良評(píng)分法評(píng)分者間的一致性相對(duì)較差，因此未來(lái)需要一個(gè)系統(tǒng)全面的評(píng)價(jià)方法。再者，F(xiàn)VH征的顯示與核磁設(shè)備場(chǎng)強(qiáng)[39]，圖像的分辨率有關(guān)。最后，雖然FLAIR序列較3D-ASL、PWI等功能序列臨床運(yùn)用普遍，圖像分辨率高，不需要對(duì)比劑，但是腦血管病病理機(jī)制復(fù)雜，僅僅依靠FLAIR序列不能夠全面反映其改變。所以在以后的研究中，需要結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查以及其他影像學(xué)檢查更加系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)FVH征，研究它在病情評(píng)估、選擇治療方案以及預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期預(yù)后等方面的作用。

利益沖突：無(wú)。