熊星，王佳，張妤，2，胡春洪，2*

作者單位：

1. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，蘇州 215006

2. 蘇州大學(xué)影像醫(yī)學(xué)研究所，蘇州 215006

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種漿細(xì)胞來(lái)源惡性腫瘤[1]，好發(fā)于中老年人。近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)，MM已成為第二大血液系統(tǒng)惡性腫瘤，約占10%[2]。患者主要表現(xiàn)為高鈣血癥、貧血、骨病變、 腎功能不全等，目前MM尚無(wú)根治方法，高劑量化學(xué)療法+自體造血干細(xì)胞移植(autologous stem cell transplantation，ASCT)對(duì)于骨髓瘤患者依然是一線療法[3]。轉(zhuǎn)移瘤是累及骨髓最常見(jiàn)的惡性疾病[4]，轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)灶主要是肺癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌等，血行轉(zhuǎn)移是主要的轉(zhuǎn)移途徑，患者臨床表現(xiàn)多為骨痛、骨折等[5]。轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)原發(fā)灶的不同以及轉(zhuǎn)移范圍的大小決定治療方法(手術(shù)切除，放化療或者靶向治療)。

骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤均為脊柱常見(jiàn)的惡性病變，當(dāng)患者僅以腰痛就診，無(wú)既往腫瘤病史時(shí)，臨床癥狀和影像表現(xiàn)相似，但二者的治療及預(yù)后顯著不同，因此鑒別診斷很重要。以往二者的影像學(xué)鑒別診斷大多采用常規(guī)的影像學(xué)方法，如全身X線片、常規(guī)CT、MRI掃描等，這些技術(shù)都是基于形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，目前諸如全身低劑量CT (whole-body low dose computerized tomography，WBLDCT)、能譜CT、18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG) PET/CT、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振(dynamic contrast enhancement MRI，DCE-MRI)、全身擴(kuò)散加權(quán)成像(wholebody diffusion weighted imaging，WBDWI)等新技術(shù)在腫瘤性質(zhì)診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著不可或缺的作用。紋理分析是醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域新興發(fā)展的研究方向[6]，其利用其自身優(yōu)勢(shì)為疾病診斷以及定量分析提供更多有價(jià)值的信息，近年來(lái)備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注，在骨原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤中的診斷、鑒別診斷、療效評(píng)估上有了一定的研究成果。筆者將從CT新技術(shù)、PETCT和MRI在多發(fā)性骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤鑒別中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 CT新技術(shù)在多發(fā)性骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤鑒別中的應(yīng)用

多探測(cè)器計(jì)算機(jī)斷層掃描(Multi-detector computed tomography，MDCT)目前是一種廣泛使用的成像工具，該工具已證明在檢測(cè)溶骨性破壞和骨髓腔受累方面具有優(yōu)于常規(guī)X線片的診斷能力，其總診斷準(zhǔn)確性分別為89.7%、69.2%[7-8]，MDCT還可以更好地評(píng)估髓外病變[9]。全身MDCT掃描時(shí)間短(約1 min)，能檢測(cè)出直徑＜5 mm的溶骨性病變(特別是在脊柱中)(準(zhǔn)確性約73%)[10-11]，然而其放射劑量遠(yuǎn)高于X線片(約35 mSv)[7]。因此，Horger等[12]在臨床實(shí)踐中引入了低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描(low dose computed tomography，LDCT)。一項(xiàng)前瞻性研究比較常規(guī)X線攝影和WBLDCT的診斷性能，在同等放射劑量下，WBLDCT能檢測(cè)出更多的骨質(zhì)破壞，骨折，椎體受壓和骨外病變[13]。因此，即使是小劑量(1.9 mSv)掃描也能用于溶骨性病變的診斷[7]，有效減少了病人接受的劑量輻射。

骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤的生長(zhǎng)方式在CT征象上存在較多差異，馬青等[14]研究認(rèn)為從受累部位來(lái)說(shuō)MM多侵及椎體前部或前后部同時(shí)受累，而轉(zhuǎn)移瘤多侵犯椎體后部；從病灶形態(tài)來(lái)說(shuō)MM與脊椎轉(zhuǎn)移瘤相比較多出現(xiàn)多發(fā)小圓型、嵴狀突起型骨質(zhì)破壞，較少出現(xiàn)碎片型骨質(zhì)破壞。宋鑫等[15]在馬青等研究的基礎(chǔ)上又做了補(bǔ)充，他們認(rèn)為在骨髓處生長(zhǎng)的骨髓瘤往往導(dǎo)致椎弓根同時(shí)受累，但轉(zhuǎn)移瘤由于局限性生長(zhǎng)，往往只會(huì)引發(fā)單側(cè)椎體破壞[16]。

能譜CT成像是一種基于高、低管電壓快速切換的成像方式，可生成40～140 keV能級(jí)范圍內(nèi)的物質(zhì)分離圖像和單能量圖像[17]。骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤由于瘤細(xì)胞成分的不同，在能譜CT定量參數(shù)上存在較多差異。一項(xiàng)回顧性研究[18]探討了GE能譜CT定量參數(shù)在鑒別脊柱肺癌骨轉(zhuǎn)移瘤和多發(fā)性骨髓瘤溶骨性病灶的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示兩種病灶的單能特征曲線在低能量區(qū)段(40～90 Kev)表現(xiàn)出顯著的差異性，平掃后肺癌骨轉(zhuǎn)移病灶在低能量區(qū)段對(duì)應(yīng)的CT值的中位數(shù)及曲線的斜率均高于骨髓瘤病灶。Kosmala等[19]對(duì)MM患者依次行中軸骨雙源CT和MRI檢查，利用雙源CT虛擬去鈣(virtual noncalcium，VNCa)技術(shù)，以MRI作為參考標(biāo)準(zhǔn)，肉眼評(píng)估常規(guī)CT和彩色編碼VNCa影像上骨髓受累情況，結(jié)果表明雙源CT VNCa的肉眼觀察和基于ROI的定量分析評(píng)估對(duì)MM患者骨髓浸潤(rùn)具有良好的診斷效能。

但是，CT新技術(shù)也存在一定的局限性，包括對(duì)彌漫性骨髓浸潤(rùn)的敏感度較低，此外，該技術(shù)不能有效區(qū)分活動(dòng)性疾病和治療后反應(yīng)。

2 PET-CT在多發(fā)性骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤鑒別中的應(yīng)用

國(guó)際骨髓瘤工作組已達(dá)成共識(shí)[20]，推薦18F-FDG PET/CT為檢查多發(fā)性骨髓瘤和其他漿細(xì)胞疾病(包括冒煙型多發(fā)性骨髓瘤和孤立性漿細(xì)胞瘤)的最佳影像學(xué)方式之一。18F-FDG PET/CT被認(rèn)為是對(duì)新診斷和復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行檢查的有價(jià)值的工具，因?yàn)樗芤韵鄬?duì)較高的敏感性和特異性評(píng)估骨損傷，并檢測(cè)髓外漿細(xì)胞瘤，同時(shí)能提供重要的預(yù)后信息[21]。

林琳等[22]將骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤病人與健康體檢者的骨骼18F-FDG代謝情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MM常累及顱骨，而骨轉(zhuǎn)移瘤較少累及，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。MM、骨轉(zhuǎn)移瘤對(duì)18F-FDG的攝取能力均高于健康體檢者，其中MM對(duì)18F-FDG多表現(xiàn)為彌漫性輕微攝取，骨轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為不均勻明顯高攝取。多數(shù)MM患者可有明確的骨質(zhì)疏松，而骨轉(zhuǎn)移瘤患者伴隨骨質(zhì)疏松及膨脹性改變的情況少見(jiàn)。作者還認(rèn)為MM病灶極少出現(xiàn)成骨性改變，而轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的概率大，可能與MM病灶內(nèi)骨髓瘤細(xì)胞主要刺激破骨細(xì)胞增殖，抑制成骨細(xì)胞活性，而骨內(nèi)轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞同時(shí)刺激破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞活性這一病理機(jī)制有關(guān)[23-24]。

楊天霞等[25]分析了18F-FDG PET/CT在前列腺癌骨轉(zhuǎn)移與多發(fā)性骨髓瘤中的應(yīng)用，認(rèn)為絕大部分前列腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在骨盆，其次為脊柱，而全部MM患者病灶均累及肋骨，其次為脊柱、顱骨等，這可能是由于這些部位靠近前列腺、血供較豐富、表面積較大、腰骶叢靜脈豐富且彼此吻合[14]。

但是，18F-FDG PET/CT在治療前診斷MM的敏感性低于WB-MRI (75%/94%)[26]，且輻射劑量大，費(fèi)用高。

3 MRI在多發(fā)性骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤鑒別中的應(yīng)用

MRI新技術(shù)越來(lái)越多地用于骨腫瘤患者的診斷及鑒別診斷中，其最大優(yōu)勢(shì)在于可在骨質(zhì)破壞之前評(píng)估彌漫性骨髓浸潤(rùn)的改變[27]。

DWI是一種功能性成像技術(shù)，可評(píng)估組織內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)，無(wú)需使用對(duì)比劑即可提供有關(guān)微結(jié)構(gòu)和腫瘤細(xì)胞的信息，已成為檢測(cè)骨髓病變的重要方法[28]。WBDWI獲得類似于PET的全身成像，因此又稱為“類PET”。在Park等[4]研究中，在標(biāo)準(zhǔn)MR成像外添加了DWI進(jìn)行鑒別診斷，并在ADC圖像上進(jìn)行了直方圖分析。結(jié)果顯示與常規(guī)MRI相比，DWI聯(lián)合常規(guī)MR成像準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度均有所提高。多發(fā)性骨髓瘤的ADC均值及方差明顯低于轉(zhuǎn)移灶，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是和多發(fā)性骨髓瘤的組織病理學(xué)特征有關(guān)。骨髓瘤被分類為小圓形細(xì)胞腫瘤，這種類型的腫瘤，通常表示為均勻的、圓形或橢圓形的細(xì)胞、高度密集的細(xì)胞和高核質(zhì)比[29-30]。骨髓瘤細(xì)胞的這種緊密排列限制了細(xì)胞內(nèi)外空間的自由水運(yùn)動(dòng)，因此多發(fā)性骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤相比，ADC值更低，直方圖分布更窄。

MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)是注入對(duì)比劑后獲取多個(gè)時(shí)相的圖像，這些圖像可以揭示病變?cè)诓煌瑫r(shí)間的對(duì)比特征的變化[31]，間接提供關(guān)于腫瘤血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的信息。在脊柱中，DCE-MRI已經(jīng)被應(yīng)用于鑒別正常骨髓和不同的起源或階段的血液惡性腫瘤[32]。通常將時(shí)間—信號(hào)強(qiáng)度曲線分為三型：Ⅰ型(速升-速降型)、Ⅱ型(速升-平坦型)、Ⅲ型(緩升型)[33]。Lang等[34]對(duì)DCE-MRI在脊柱骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷中的價(jià)值進(jìn)行了探討，結(jié)果表明所有骨髓瘤患者全部表現(xiàn)為Ⅰ型曲線。在轉(zhuǎn)移性腫瘤中，由于原發(fā)腫瘤的來(lái)源不同，曲線分型表現(xiàn)多樣。54%表現(xiàn)為Ⅰ型曲線，32%表現(xiàn)為Ⅱ型曲線，14%表現(xiàn)為Ⅲ型。兩組之間Ⅰ型信號(hào)強(qiáng)度一時(shí)間曲線差異顯著，可為兩者鑒別提供理論依據(jù)。

MRI多參數(shù)成像對(duì)骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤有一定的鑒別價(jià)值。Larbi等[35]比較了全身T1WI，短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)，高b值擴(kuò)散加權(quán)成像及其序列的組合鑒別前列腺癌和多發(fā)性骨髓瘤的骨骼受累，結(jié)果表明在前列腺癌中，T1，STIR和DWI的任意組合都具有很高的診斷價(jià)值。在骨髓瘤中，T1-STIR-DWI組合的診斷價(jià)值最高。

但是，MRI成像也存在一些局限性。DWI解剖分辨率差，且不能分辨溶骨性病變，無(wú)法評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。增強(qiáng)掃描對(duì)一些對(duì)比劑過(guò)敏的患者不適用。此外還存在多參數(shù)成像檢查時(shí)間久，病情嚴(yán)重病人無(wú)法忍受等局限。

4 紋理分析的應(yīng)用前景

現(xiàn)今，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的提出與完善，紋理分析方法越來(lái)越得到人們的關(guān)注。紋理分析是一項(xiàng)新的圖像后處理技術(shù)，通過(guò)使用算法來(lái)評(píng)估組織異質(zhì)性，方法是通過(guò)評(píng)估從圖像上病變目標(biāo)體積內(nèi)像素強(qiáng)度分布的均勻性[6]。與傳統(tǒng)的病理活檢和基因組學(xué)手段相比，紋理分析能實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)地評(píng)估腫瘤及其微環(huán)境，并且可以量化腫瘤的空間異質(zhì)性。據(jù)我們所知，目前尚無(wú)使用紋理分析來(lái)區(qū)分骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤的研究。但是，有文獻(xiàn)用紋理分析對(duì)骨原發(fā)腫瘤進(jìn)行鑒別，對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的療效進(jìn)行評(píng)估。Lisson等[36]探索基于MRI的3D紋理分析，區(qū)分內(nèi)生軟骨瘤和低級(jí)別的軟骨肉瘤的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示增強(qiáng)T1WI序列上的峰度具有最高的鑒別能力。Reischauer等[37]評(píng)估了ADC圖的全體素紋理分析在前列腺癌骨轉(zhuǎn)移中的治療反應(yīng)，觀察到ADC圖的紋理特征隨著去雄激素療法的時(shí)間而發(fā)生顯著變化，紋理特征和血清PSA水平之間存在不同程度的相關(guān)性。這一研究結(jié)果表明紋理分析可以為平均ADC值提供補(bǔ)充信息，以進(jìn)行治療監(jiān)測(cè)。

5 小結(jié)和展望

綜上所述，LDCT、PET-CT及MRI在鑒別骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤時(shí)各有優(yōu)勢(shì)和不足，互為補(bǔ)充。紋理分析作為一種新的影像研究手段，在骨原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤的診斷和預(yù)后中有了一定的研究，值得進(jìn)一步探究在骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷中的價(jià)值。

利益沖突：無(wú)。