李艷嬌 張曉彤 唐杰露 孫正瑩 何仁杰 趙毅玲

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一類以滑膜炎為主的系統(tǒng)性自身免疫病，以關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增厚、炎癥細胞浸潤、滑膜內(nèi)血管增生和擴張為基礎(chǔ)，致滑膜炎癥發(fā)生、發(fā)展，以滑膜血管翳形成為早期特征，破壞正常關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)造成關(guān)節(jié)畸形。及時有效地監(jiān)測滑膜炎癥是疾病治療和預(yù)后評估的中心環(huán)節(jié)［1］。目前，RA疾病活動度評估方法有臨床血液學(xué)指標，包括C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），以及歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（European League against Rheumatism，EULAR）推薦的28個關(guān)節(jié)疾病活動度（disease activity score 28，DAS28）評分。孟飛龍等［2］研究顯示DAS28評分并不能客觀反映RA患者是否處于真正的緩解。研究［3］表明可以通過檢測滑膜內(nèi)的血流異常灌注來定量評價RA的炎性程度。孫宏和郭瑞君［4］認為超聲在反映滑膜增厚程度及血流分布范圍上具有優(yōu)勢，能為臨床早期診斷、監(jiān)測疾病活動度及評估療效提供幫助。目前，超聲顯示滑膜內(nèi)增生血管的主要方式有彩色多普勒超聲、能量多普勒、三維能量多普勒（three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDU）、超微血管成像（super microvascular imaging，SMI）及超聲造影，本文就各超聲技術(shù)在RA疾病活動度方面的應(yīng)用進展進行綜述。

一、彩色多普勒超聲

當RA處于活動期時，二維超聲圖像表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)滑膜增厚，回聲減低，部分關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見積液。呂競［5］對62例RA患者行彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、髕上囊液體深度及髕下囊液體深度均與DAS28評分呈正相關(guān)（r=0.722、0.221、0.229，均P＜0.05），表明彩色多普勒超聲在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎檢查中具有較高價值。李斌和嚴春陽［6］對30例RA患者行CDFI和SMI檢查，CDFI探測血流信號顯示率為16%，SMI探測血流信號顯示率為89%，表明CDFI在評估RA增生滑膜內(nèi)的血流分布時受到限制，原因可能是CDFI受限于聲速與血流速度夾角，不能很好地顯示細微新生血管內(nèi)的低速血流。

二、能量多普勒

能量多普勒是目前常用的觀察微細血流的顯像技術(shù)，避免了超聲波聲束角度的干擾，能顯示流速較低的血流［7］，通過觀察滑膜內(nèi)增殖血管翳數(shù)量和血流變化來估測RA滑膜炎癥程度。當關(guān)節(jié)滑膜處于炎癥狀態(tài)時，能量多普勒可在相應(yīng)部位檢出血流信號；對于經(jīng)臨床評估為緩解期的RA患者，若滑膜內(nèi)檢出血流信號，其疾病復(fù)發(fā)和關(guān)節(jié)損害的幾率大大增加。研究［8-9］發(fā)現(xiàn)能量多普勒是評估RA患者滑膜炎癥敏感且可靠的方法，可以預(yù)測病情進展。張琰等［10］應(yīng)用能量多普勒對74例RA患者進行檢查，結(jié)果顯示除1例患者未探及血流信號外，余患者均可在增生的滑膜內(nèi)探及不同程度的血流信號，RA患者DAS28-CRP評分與能量多普勒檢測結(jié)果比較一致性較好（Kappa=0.777，P＜0.05），說明能量多普勒在評價RA病情活動度方面具有一定價值。

三、3D-PDU

3D-PDU是在能量多普勒的基礎(chǔ)上對被檢組織進行三維重建，定量評估器官及組織內(nèi)的血流灌注情況，以更加直觀、立體的視角觀察被檢組織，尤其是血管組織，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于淺表器官及婦產(chǎn)方面的疾病診斷。在RA診斷方面，3D-PDU能在較短時間內(nèi)對滑膜內(nèi)的血管形成和血管翳形態(tài)做出準確評估；同時，三維模式下能夠清晰觀察整個血管樹、細小血管的血供情況，以及關(guān)節(jié)滑膜的受損情況，在診斷RA的疾病活動度及定量分析診斷方面具有較好的參考價值［11］。李拾林等［12］應(yīng)用3D-PDU對44例RA患者進行腕關(guān)節(jié)檢查，認為3D-PDU在RA疾病活動度的判定方面具有一定優(yōu)勢，滑膜內(nèi)血管指數(shù)是一項可以判斷疾病活動度的有效指標。

四、SMI

SMI技術(shù)是以CDFI為基礎(chǔ)，由實時應(yīng)用平臺和高密度的波束成形器構(gòu)成，可將管徑＞0.1 mm的微小血管及低速血流信號從噪聲中區(qū)別并保留下來，在無需造影的情況下即可對病變的微血管成像。SMI分為彩色微血管成像（cSMI）和剪影微血管成像（mSMI）［13］，其中cSMI具有強大的微血管顯示能力，可以早期發(fā)現(xiàn)RA患者細小、隱匿的異常血流信號，在評估活動期RA患者關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)新生血管血流分級方面有重要作用，動態(tài)觀察RA患者關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血管增殖程度對評估病情、制定治療方案及評價預(yù)后均有良好的應(yīng)用前景［14］。孫宏等［15］應(yīng)用cSMI檢查48例RA患者的腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)增厚滑膜內(nèi)出現(xiàn)的異常血流信號分級與DAS28評分呈正相關(guān)（r=0.82，P＜0.05），認為cSMI能為臨床評估RA患者關(guān)節(jié)炎活動度及嚴重程度提供一定參考。彭錦錦等［16］應(yīng)用SMI和能量多普勒對RA患者進行檢查，結(jié)果顯示SMI對RA患者滑膜血流的顯示率高于能量多普勒（12.72%vs.8.64%，P＜0.05）；Lee等［17］對56例RA患者的檢測結(jié)果也表明SMI較能量多普勒更易檢測到低速微血流。

五、超聲造影

施楊等［18］對127例RA患者行彩色多普勒超聲和超聲造影檢查，結(jié)果顯示彩色多普勒超聲和超聲造影均與DAS28評分分級結(jié)果相關(guān)，超聲造影的Kappa值大于彩色多普勒超聲（0.533 vs.0.247），說明兩種檢查方法均可用于評估滑膜炎的關(guān)節(jié)活動度，但超聲造影較彩色多普勒超聲更準確。邵克忠等［19］對35個腕關(guān)節(jié)行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)超聲造影可以區(qū)分增厚的滑膜與周圍組織，并可以客觀反映其增厚程度。朱梅等［20］對22例處于活動期的RA患者手腕部滑膜行超聲造影檢查，結(jié)果顯示超聲造影可以客觀反映滑膜的形態(tài)學(xué)變化，定性分析RA滑膜內(nèi)新生血管的血流灌注，與疾病活動度具有相關(guān)性（r=0.618，P＜0.01）。

六、總結(jié)與展望

超聲憑借無創(chuàng)、實時、可重復(fù)性佳、經(jīng)濟等優(yōu)勢在RA疾病活動度診斷中占據(jù)越來越重要的位置，各超聲技術(shù)在輔助評估RA病情進展、估測預(yù)后等方面均有重要作用。由于傳統(tǒng)的CDFI受限于聲束與血流角度，不能敏感顯示低速血流，故能量多普勒和SMI應(yīng)運而生，提高了對低速血流的檢出能力。目前，能量多普勒和SMI在肌骨超聲檢查領(lǐng)域已廣泛應(yīng)用，3DPDU的應(yīng)用相對較少；超聲造影是顯示微循環(huán)的最佳方法，但由于其有創(chuàng)性及存在對造影劑過敏的風(fēng)險，臨床應(yīng)用受限。此外，肌骨超聲檢查時超聲儀器參數(shù)調(diào)節(jié)、檢查規(guī)范，以及各個關(guān)節(jié)的滑膜炎癥分級方法目前尚無統(tǒng)一標準，還需今后進一步研究。